賈向紅，劉亞博，周志敏

(許昌市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 許昌 461000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是院內(nèi)獲得性感染最常見的一種，是指機(jī)械通氣治療48 h后至撤除呼吸機(jī)拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥[1]。近年來，雖然機(jī)械通氣技術(shù)不斷改進(jìn)，且臨床積極采取預(yù)防措施，但是VAP發(fā)病率及患者病死率仍然較高[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者易發(fā)生多耐藥感染，使得VAP治療難度加大，不僅住院時(shí)間延長，而且還會(huì)降低患者的生存質(zhì)量[4]。因此，VAP的預(yù)防、早期診斷與及時(shí)治療對(duì)改善重癥患者預(yù)后具有重要意義。目前，病原學(xué)診斷是感染性疾病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但病原微生物培養(yǎng)、鑒定所需時(shí)間較長，難以有效跟進(jìn)患者的病情發(fā)展[5]，故需尋求可用于VAP快速診斷及病情監(jiān)測的血清學(xué)指標(biāo)尤為重要。降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷及病情評(píng)估[6]。本研究旨在分析VAP患者病原菌分布情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血清PCT、IL-6水平變化，探究其在VAP病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年3月許昌市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的VAP患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病原學(xué)檢查證實(shí)為非細(xì)菌感染；(2)行機(jī)械通氣前已出現(xiàn)肺部或其他部位感染；(3)進(jìn)入ICU接受治療時(shí)已出現(xiàn)不可逆病情；(4)存在免疫系統(tǒng)疾??；(5)合并惡性腫瘤；(6)妊娠女性；(7)療效評(píng)價(jià)不確定者。本研究共納入VAP患者107例，根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[8]并結(jié)合抗感染治療10 d預(yù)后情況將患者分為惡化組(治療后患者體征、肺炎癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，且持續(xù)存在或進(jìn)一步發(fā)展，胸部X線片顯示肺部病情惡化，并累及其他臟器或并發(fā)感染性休克等)和好轉(zhuǎn)組(治療后患者體征及肺炎癥狀明顯改善或消失，胸部X線片顯示病情未進(jìn)一步發(fā)展或有所改善)。惡化組42例，男27例，女15例；年齡 36～79(60.46±15.37)歲，體溫36.5～38.7(37.73±0.81) ℃；原發(fā)疾病：重癥肌無力1例，糖尿病腎病5例，急性腎損傷10例，膿毒血癥2例。好轉(zhuǎn)組65例，男48例，女17例；年齡35～76(55.87±14.85)歲，體溫36.7～38.8(37.80±0.77) ℃；原發(fā)疾?。褐匕Y肌無力3例，糖尿病腎病4例，急性腎損傷14例，膿毒血癥3例。2組患者的性別、年齡、體溫、原發(fā)疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 菌株分離與鑒定在機(jī)械通氣2 d后，采用一次性無菌痰吸管經(jīng)氣管插管吸取呼吸道深部分泌物，涂片鏡檢，鏡檢合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]，應(yīng)用全血瓊脂板培養(yǎng)基進(jìn)行菌落培養(yǎng)，采用快速革蘭染色劑染色，以確定病原菌類型，連續(xù)培養(yǎng)2次后同一優(yōu)勢菌株可確定為病原菌。

1.3 血清PCT、IL-6水平檢測分別于VAP確診第1、3、6、9天采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心15 min，取上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清PCT、IL-6水平(PCT檢測試劑盒購自法國梅里埃公司，IL-6檢測試劑盒購自瑞士羅氏公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作)，并計(jì)算PCT清除率(PCT clearance rate,PCT-c)，PCT-c=(確診第1天PCT水平-當(dāng)日PCT水平)/確診第1天PCT水平×100%。

2 結(jié)果

2.1 107例VAP患者病原菌分布情況結(jié)果見表1。107例VAP患者共檢測出病原菌131株，包括革蘭陰性菌78株(59.54%)，革蘭陽性菌45株(34.35%)，真菌8株(6.11%)。革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，真菌主要為白色念珠菌、白假絲酵母菌。

表1 107例VAP患者病原菌分布

2.2 2組患者血清PCT、IL-6水平及PCT-c比較結(jié)果見表2。好轉(zhuǎn)組患者確診第1、3、6、9天血清IL-6水平顯著低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者確診第1天血清PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；確診第3、6、9天，好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平顯著低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。確診第3、6、9天，好轉(zhuǎn)組患者血清PCT-c顯著高于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清PCT、IL-6水平及PCT-c比較

2.3 確診VAP第3天血清PCT、IL-6水平及PCT-c對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果見圖1和表3。確診VAP第3天，血清PCT、PCT-c、IL-6及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.646、0.792、0.715、0.836；3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的AUC顯著高于血清PCT和IL-6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測與單獨(dú)血清PCT-c預(yù)測VAP患者預(yù)后的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清PCT-c、PCT、IL-6預(yù)測VAP患者預(yù)后的AUC兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以PCT 5.400 μg·L-1、IL-6 27.740 μg·L-1、PCT-c 22.060%為最佳截?cái)嘀?，血清PCT、PCT-c、IL-6及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的敏感度分別為42.9%、85.7%、47.6%、95.2%，特異度分別為100.0%、73.8%、93.8%、61.5%；血清PCT-c、3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的敏感度顯著高于血清PCT和IL-6(P<0.05)；單獨(dú)血清PCT-c與3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的敏感度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清PCT與IL-6預(yù)測VAP患者預(yù)后的敏感度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血清PCT、IL-6預(yù)測VAP患者預(yù)后的特異度顯著高于PCT-c及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清PCT與IL-6預(yù)測VAP患者預(yù)后的特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清PCT-c與3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 確診VAP第3天血清PCT、IL-6、PCT-c及3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的ROC曲線

表3 血清PCT、IL-6、PCT-c對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

VAP易發(fā)生于ICU患者，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[10]。研究顯示，ICU患者VAP發(fā)生率為10%～20%，病死率高達(dá)24%～50%[11]。病原微生物檢測在感染性疾病診斷中具有重要意義，盡早明確致病菌并施以針對(duì)性的抗感染方案，對(duì)改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，VAP患者的病原菌有革蘭陰性菌(59.54%)、革蘭陽性菌(34.35%)和真菌(6.11%)，革蘭陰性菌為VAP的主要病原菌，這與鄭潔等[12]研究報(bào)道相一致。近些年，廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，致使外科患者術(shù)后二次感染發(fā)生率升高[13]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為VAP主要的病原菌，且患者平均年齡大于55歲，因此，對(duì)于體質(zhì)偏差、免疫力低下的老年患者，應(yīng)給予足夠重視，必要時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

VAP發(fā)生后若不及時(shí)應(yīng)用抗生素治療，即使治療后期積極調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，也很難改善患者的預(yù)后[14]。因此，早期診斷、及時(shí)治療是改善VAP患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床多根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)及痰液細(xì)菌學(xué)檢查來診斷和判斷患者預(yù)后。臨床癥狀及影像學(xué)檢查用于診斷VAP具有較高的敏感性，但特異性較低；痰液細(xì)菌學(xué)檢查具有較高的特異性，但細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間較長，可能會(huì)延誤病情，甚至錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。因此，臨床亟須尋找快速、準(zhǔn)確、有效的檢查方法來用于VAP的早期診斷及預(yù)后評(píng)估。

正常生理狀態(tài)下，健康人血清中PCT水平極低；然而，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，血清PCT水平會(huì)快速升高，且與感染程度呈正相關(guān)[15]。從機(jī)體全身炎癥反應(yīng)角度分析，血清PCT水平不受自身免疫系統(tǒng)功能、過敏反應(yīng)及病毒感染等因素影響，因此血清PCT常作為檢測機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，但在患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方面尚無明顯作用[16]。PCT水平可受術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用、感染時(shí)相、創(chuàng)傷及手術(shù)等因素影響，而PCT-c反映的是一段時(shí)間內(nèi)PCT的變化，能夠減少上述因素所帶來的影響，更好地反映機(jī)體感染程度，因此，PCT-c作為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)具有顯著優(yōu)勢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT和PCT-c能夠更加有效地反映患者病情發(fā)展趨勢及臨床治療效果。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，可參與炎癥調(diào)節(jié)與免疫應(yīng)答反應(yīng)，既可作為炎癥的生物學(xué)標(biāo)志物，也可以激活T淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白，該因子對(duì)于炎癥反應(yīng)有較高特異性，常用于感染性疾病的早期診斷及預(yù)后判斷。同時(shí)，IL-6與其他生物學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用能夠提高VAP診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[17]。本研究結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)組患者確診第1、3、6、9天血清IL-6水平顯著低于惡化組；2組患者確診第1天血清PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；確診第3、6、9天，好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平顯著低于惡化組，血清PCT-c顯著高于惡化組；且隨著治療時(shí)間延長，好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平逐漸降低，PCT-c逐漸升高，惡化組患者血清PCT水平未呈現(xiàn)降低趨勢；該結(jié)果提示，血清PCT、IL-6水平及PCT-c對(duì)VAP患者的病情及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。監(jiān)測血清PCT、IL-6水平及PCT-c有助于臨床醫(yī)生及時(shí)了解患者的病情變化，并在疾病風(fēng)險(xiǎn)分層及病情評(píng)估方面作出較明確的預(yù)判。

本研究基于VAP患者確診第3天的血清PCT、IL-6水平及PCT-c建立ROC曲線分析其預(yù)測VAP患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的AUC顯著高于血清PCT和IL-6，血清PCT-c預(yù)測VAP患者預(yù)后的AUC顯著高于PCT；血清PCT-c、3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測VAP患者預(yù)后的敏感度顯著高于血清PCT和IL-6，血清PCT、IL-6預(yù)測VAP患者預(yù)后的特異度顯著高于PCT-c及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測；提示PCT-c及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測VAP患者預(yù)后具有較高的敏感度，因此，建議采用PCT-c評(píng)估VAP患者的預(yù)后，必要時(shí)可聯(lián)合檢測血清PCT、IL-6水平及PCT-c，進(jìn)而靈活調(diào)整臨床用藥方案，以改善VAP患者的預(yù)后。

綜上所述，多種病原菌感染可導(dǎo)致VAP，但以革蘭陰性菌為主；血清PCT、PCT-c及IL-6對(duì)VAP患者的病情及預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值。本研究的不足在于樣本量較小，且未對(duì)VAP患者病原菌進(jìn)行耐藥性分析，還有待大樣本及病原菌耐藥性分析研究。