穆衛(wèi)廬，常軍英，賈東昭，付 強，馮建書，侯衛(wèi)星，王彥志，李 炎，邢兆國，李琦軍

(石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 石家莊 050011)

腕舟骨骨折是腕骨骨折中最為常見的類型，其發(fā)生率占腕部骨折的80%，多由交通事故和運動造成[1]。因腕舟骨骨折的血液供應(yīng)特殊，若未及時治療或治療不當會導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。研究表明，Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者采用非手術(shù)療法容易發(fā)生骨不連等不良事件，因此，多采用手術(shù)治療，以幫助患者盡快恢復(fù)[2]。Herbert螺釘微創(chuàng)治療是目前國內(nèi)臨床上較為常見的腕舟骨骨折治療方法，包括掌側(cè)入路和背側(cè)入路2種手術(shù)入路方式[3]。本研究旨在比較Herbert螺釘微創(chuàng)掌側(cè)入路和背側(cè)入路治療Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者的臨床療效及預(yù)后，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2016年3月石家莊市第三醫(yī)院收治的Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者為研究對象。納入標準：(1)符合Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折診斷標準[4]；(2)均為腕舟骨單側(cè)骨折患者；(3)均需行經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)術(shù)。排除標準：(1)合并舟月關(guān)節(jié)脫位者；(2)合并橈骨遠端骨折或其他骨折者；(3)未能定期隨訪患者。本研究共納入37例Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為掌側(cè)組(n=19)和背側(cè)組(n=18)。掌側(cè)組：男12例，女7例；年齡19～35(26.62±6.92)歲；受傷至手術(shù)時間0.25～9.45(6.25±2.07)d；患側(cè)：左側(cè)11例，右側(cè)8例；受傷原因：摔傷3例，車禍10例，高處墜落6例。背側(cè)組：男10例,女8例；年齡20～37(27.71±6.85)歲；受傷至手術(shù)時間0.17～11.50(6.37±2.03)d；患側(cè)：左側(cè)9例，右側(cè)9例；受傷原因：摔傷4例，車禍10例，高處墜落4例。2組患者的性別、年齡、患側(cè)分布、受傷原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法對所有患者實施臂叢麻醉或者全身麻醉，鋪消毒巾，于上臂近端綁止血帶；然后使用C型臂X線機牽引患肢，使關(guān)節(jié)掌屈尺偏至2個皮質(zhì)環(huán)形影圓心重疊，如果復(fù)位失敗則在手掌偏橈側(cè)的腕骨背側(cè)墊一塊紗布，使腕背伸約20°，尺偏約35°。掌側(cè)組患者采用掌側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療，于舟狀骨結(jié)節(jié)位置做5～8 mm的切口，依次切開皮膚、皮下組織至骨折處，清理出血凝塊后使用小巾鉗夾對骨折實施復(fù)位，并沿著舟狀骨縱軸由近向遠打入導(dǎo)針；應(yīng)用C型臂X線機確認復(fù)位情況和導(dǎo)針位置均良好后，再沿導(dǎo)針置入鉆頭，選擇合適長度的Herbert螺釘(廈門大博公司)擰入至舟狀骨中央位置，螺釘兩端均埋在舟狀骨的骨皮質(zhì)下。術(shù)后抬高患者患肢，使用石膏托固定4～6周。術(shù)后3 d開始接受手指功能恢復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，去石膏后開始腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。背側(cè)組患者采用背側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療，選擇患者腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)處偏橈側(cè)做1 cm左右切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離部分軟組織，然后沿舟狀骨縱向鉆入導(dǎo)針，確認導(dǎo)針位置良好后擰入合適長度的螺釘，螺釘全部位于骨內(nèi)，再拔出導(dǎo)針，復(fù)位固定后檢查腕關(guān)節(jié)無阻擋、異響、摩擦等情況，最后進行縫合包扎；背側(cè)組患者術(shù)前麻醉方法、患肢牽引方法及術(shù)后處理方法同掌側(cè)組。

1.3 觀察指標(1)臨床療效：術(shù)后3 a評估2組患者的臨床療效。臨床療效共分為4個等級[5]，優(yōu)：骨折愈合、癥狀消失、患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)運動幅度基本相同；良：骨折愈合、癥狀基本消失、患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)運動幅度差異小于5°；可：骨折愈合、癥狀明顯緩解、患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)運動幅度差異小于10°；差：骨折未完全愈合、癥狀基本緩解、患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)運動幅度差異大于10°。臨床療效優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)腕關(guān)節(jié)功能：采用改良Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分法[6]評估2組患者手術(shù)前及手術(shù)后3 a的腕關(guān)節(jié)功能，包括疼痛程度、功能狀態(tài)、活動范圍、握力4項，每項25分，總分100分，分值越高表明患者腕關(guān)節(jié)功能越好。(3)腕關(guān)節(jié)活動情況：采用角度計測量2組患者手術(shù)前及手術(shù)后3 a的腕關(guān)節(jié)活動情況，包括腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動角度。(4)腕骨骨折愈合時間、手術(shù)結(jié)束到重返工作崗位時間：記錄2組患者腕骨骨折愈合時間、手術(shù)結(jié)束到重返工作崗位時間。(5)并發(fā)癥：手術(shù)后隨訪3 a，觀察并記錄隨訪期間2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較結(jié)果見表1。手術(shù)后3 a，背側(cè)組患者的臨床療效優(yōu)良率為88.89%，掌側(cè)組患者的臨床療效優(yōu)良率為94.74%，2組患者的臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.424，P>0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者腕關(guān)節(jié)功能比較結(jié)果見表2。2組患者手術(shù)后3 a的疼痛程度、功能狀態(tài)、活動范圍、握力及總評分均顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。手術(shù)前、手術(shù)后3 a，掌側(cè)組患者疼痛程度、功能狀態(tài)、活動范圍、握力及總評分與背側(cè)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者腕關(guān)節(jié)功能比較

2.3 2組患者腕關(guān)節(jié)活動情況比較結(jié)果見表3。2組患者手術(shù)后3 a的腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動范圍均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。手術(shù)前、手術(shù)后3 a，掌側(cè)組患者腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動范圍與背側(cè)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者腕關(guān)節(jié)活動情況比較

2.4 2組患者骨折愈合時間、重返工作崗位時間比較結(jié)果見表4。掌側(cè)組患者骨折愈合時間和重返工作崗位時間均顯著短于背側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者骨折愈合時間、重返工作崗位時間比較

2.5 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較隨訪期間，2組患者均未發(fā)生感染、骨不連、舟骨壞死、神經(jīng)損傷、螺釘松動等并發(fā)癥，僅背側(cè)組中有1例患者出現(xiàn)輕度疼痛癥狀，活動受限，但握力良好，經(jīng)輔助治療腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

腕舟骨是腕骨十分重要的組成部分，對穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)具有重要作用。目前，腕舟骨骨折治療包括非手術(shù)治療(石膏外固定、中藥內(nèi)服、中醫(yī)正骨術(shù)等)和手術(shù)治療(Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)、骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等)[7-8]。腕舟骨骨折的治療方案選擇主要取決于骨折的移位情況及骨折的穩(wěn)定性。根據(jù)Herbert分型，腕舟骨骨折被分為急性穩(wěn)定型(Ⅰ型)、急性不穩(wěn)定型(Ⅱ型)、經(jīng)石膏固定術(shù)后愈合延遲超過6周型(Ⅲ型)以及確定的骨不連骨折型(Ⅳ型)，其中Ⅰ型又分為結(jié)節(jié)部骨折(Ⅰa型)和腰部骨折(Ⅰb型)[9]。對于Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折，目前多采用Herbert螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，其具有石膏外固定時間短、可盡快恢復(fù)鍛煉、獲得最大腕關(guān)節(jié)功能活動度的優(yōu)點[10-11]。Herbert螺釘為可吸收螺釘，無需取出，可防止二次損傷，減少骨不連、缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。隨著社會的發(fā)展，生活、工作節(jié)奏日益加快，人們也更傾向于接受創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療。

經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療可選擇掌側(cè)入路和背側(cè)入路。有研究報道，采用掌側(cè)入路經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療可保護舟狀骨掌側(cè)的殘存血管，減少軟組織損傷，防止舟狀骨出現(xiàn)缺血性壞死[13-15]。但目前，國內(nèi)外對于行經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療時選擇掌側(cè)入路還是背側(cè)入路尚存一定爭議[16-18]。經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)是通過經(jīng)皮置入導(dǎo)針定位后鉆入可吸收的Herbert螺釘，無論是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路，其操作均較為簡便。經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)具有創(chuàng)傷小、骨折愈合較快的優(yōu)勢。與背側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)相比，掌側(cè)入路的優(yōu)勢在于實施遠端進針對橈動脈及肌腱的損傷小，更利于骨折愈合，原因在于掌側(cè)肌肉較為豐厚，且橈動脈分支少。腕舟骨表面大部分被軟骨覆蓋，其主要血供來源于橈動脈分支，其中80%由背側(cè)橈動脈分支供應(yīng)，20%由掌側(cè)橈動脈分支供應(yīng)[19-20]。有研究顯示，腕舟骨骨折手術(shù)后患者發(fā)生骨不連或缺血性壞死的主要原因在于機體稀薄的血供[21]。若采用背側(cè)入路雖可有效固定骨折，但因背側(cè)橈動脈分支血管較掌側(cè)更多，在進針、復(fù)位、固定等操作中易造成損傷，進一步影響血供，不利于骨折愈合。因此，骨折線位于遠端的舟狀骨骨折采用掌側(cè)入路操作更容易，相對的骨折線位于近端的舟狀骨骨折采用背側(cè)入路則更易操作。但也有研究認為，舟狀骨結(jié)節(jié)遠側(cè)毗鄰大多角骨，選擇遠端進針操作更加困難，易出現(xiàn)螺釘遠端偏向舟狀骨近端背側(cè)，從則影響固定效果[22-24]。

為了進一步明確Herbert螺釘微創(chuàng)掌側(cè)入路和背側(cè)入路對腕舟骨骨折的遠期臨床療效及預(yù)后，本研究經(jīng)過對采用掌側(cè)和背側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療的Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 a，背側(cè)組患者臨床療效優(yōu)良率為 88.89%，掌側(cè)組患者臨床療效優(yōu)良率為94.74%，2組患者臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后3 a的腕關(guān)節(jié)功能評分與腕關(guān)節(jié)活動范圍均顯著高于術(shù)前；術(shù)前、術(shù)后3 a，掌側(cè)組患者的腕關(guān)節(jié)功能評分與腕關(guān)節(jié)活動范圍與背側(cè)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示掌側(cè)和背側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折均可獲得良好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，掌側(cè)組患者骨折愈合時間和重返工作崗位時間均顯著低于背側(cè)組，表明經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療可縮減骨折愈合時間，利于患者盡快返回工作崗位，與既往研究結(jié)果一致[25]，這與掌側(cè)入路通過遠端進針，可有效避免橈動脈分支損傷、維持骨折處血供有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，2組患者均未發(fā)生感染、骨不連、舟骨壞死、神經(jīng)損傷、螺釘松動等并發(fā)癥，原因可能為骨折愈合后，患者均可接受腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，隨著時間推移，均可獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能，因此遠期療效相當。

綜上所述，掌側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)與背側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折遠期臨床療效相當，但掌側(cè)經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折可加快骨折愈合時間，利于患者早日返回工作崗位。