陶培洪，孟 濤， 楊 柳， 田 麗

(1.武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400061；2.重慶市急救醫(yī)療中心/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400014)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床常見的腦血管疾病，近年來其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康[1]。在中國，每年有近200萬腦卒中患者，其中AIS占60.0%以上[2]。急性腦梗死發(fā)生時(shí)AIS患者腦部出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。近年來，在AIS病情評(píng)估中廣泛應(yīng)用分子生物學(xué)指標(biāo)。神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)屬于神經(jīng)系統(tǒng)特異性標(biāo)志物，在細(xì)胞損傷、修復(fù)中具有重要作用[3]；泛素羧基末端水解酶-1(ubiquitin C-terminal hydrolase L1,UCH-L1)是在神經(jīng)元胞體中廣泛存在的蛋白，屬于特異性神經(jīng)元蛋白產(chǎn)物；Sestrin2為應(yīng)急誘導(dǎo)蛋白成員之一，在細(xì)胞代謝中具有重要作用，與血腦屏障保護(hù)、炎癥抑制密切相關(guān)[4]。目前，臨床對(duì)Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平在 AIS中的相關(guān)分析報(bào)道較少，而且臨床也缺乏對(duì)AIS患者病情評(píng)估和預(yù)后評(píng)估的良好指標(biāo)[5]。本研究旨在探討血清Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平對(duì)AIS患者的影響及AIS預(yù)后的影響因素，以期為AIS的基礎(chǔ)及臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年3月武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的136例AIS患者為AIS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南》中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡19～79歲；(3)起病后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、顱腦外傷、精神疾病、阿爾茨海默病、免疫系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病者；(2)有其他系統(tǒng)的重大疾病者。AIS組患者中，男70例，女66例；年齡56～79(66.1±5.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21.9～25.4(23.8±1.2)kg·m-2。另選擇同期健康體檢者70例作為對(duì)照組，其中男 39例，女31例；年齡 50～79(64.8±7.0)歲；BMI 21.5～25.6(23.7±1.5)kg·m-2。AIS組與對(duì)照組患者的性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of health stroke scale，NIHSS)[3]將AIS患者分為輕度組(≤3分)、中度組(4～15分)、重度組(≥16分)。輕度組30例，其中男15例，女15例；年齡56～74(66.2±5.1)歲；BMI 21.9～25.1(24.2±1.1)kg·m-2。中度組69例，其中男36例，女33例；年齡57～78(66.4±5.7)歲；BMI 22.2～25.0(23.6±1.1)kg·m-2。重度組37例，其中男19例，女18例；年齡56～79(66.2±5.5)歲；BMI 22.4～25.4(23.6±1.1)kg·m-2。輕度組、中度組和重度組患者的性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score，GOS)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]將AIS患者分為預(yù)后良好組(GOS 評(píng)分為4、5分者)和預(yù)后不良組(GOS評(píng)分為1、2、3分者)。預(yù)后良好組92例，其中男51例，女41例；年齡56～77(65.9±5.3)歲；BMI 21.9～25.2(23.6±1.0)kg·m-2。預(yù)后不良組44例，其中男19例，女25例；年齡56～79(66.7±5.0)歲；BMI 22.3～25.4(24.1±1.1)kg·m-2。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)(1)一般資料采集：回顧性分析AIS患者的病歷資料，包括年齡、性別、BMI、入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、出院后3個(gè)月的GOS評(píng)分、梗死部位、合并疾病。(2)血清學(xué)指標(biāo)：抽取AIS組和對(duì)照組受試者入院后24 h空腹靜脈血5 mL，2 000 r·min-1離心30 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中UCH-L1、GFAP、Sestrin2水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與AIS組受試者血清Sestrin2、GFAP及UCH-L1水平比較結(jié)果見表1。AIS組患者的血清Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 對(duì)照組與AIS組受試者血清Sestrin2、GFAP及UCH-L1水平比較

2.2 輕度組、中度組、重度組患者的血清Sestrin2、GFAP及UCH-L1水平比較結(jié)果見表2。輕度組、中度組、重度組患者的血清Sestrin2、GFAP及UCH-L1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組患者的血清Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于輕度組、中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度組患者的血清Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 輕度組、中度組、重度組患者的血清Sestrin2、GFAP及UCH-L1水平比較

2.3 AIS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的的單因素分析結(jié)果見表3。AIS患者預(yù)后與NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分、血清Sestrin2水平、血清GFAP水平、血清UCH-L1水平、梗死病灶大小、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)、心房顫動(dòng)有關(guān)(P<0.05)；與年齡、起病至入院時(shí)間、性別、腦梗死部位、高血壓、糖尿病及血脂異常無關(guān)(P>0.05)。

表3 AIS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 AIS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素logistic分析結(jié)果見表4。 NIHSS和GOS評(píng)分、梗死病灶大小、心房顫動(dòng)及血清GFAP、UCH-L1水平是影響AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表4 AIS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素logistic分析

3 討論

AIS病情復(fù)雜、治療棘手，患者以腦組織循環(huán)障礙為主,是神經(jīng)內(nèi)科最為常見的缺血性疾病。動(dòng)脈粥樣硬化在AIS的發(fā)病過程中占據(jù)了重要地位，一般供應(yīng)人體腦部血液的是頸動(dòng)脈，其血流通暢情況決定了腦部血液供應(yīng)是否充足，但隨著動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)展，頸動(dòng)脈會(huì)形成斑塊，將動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致AIS發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在AIS患者中炎癥反應(yīng)也是重要的病理過程，炎癥介質(zhì)分泌增多主要與大腦局部的缺氧、缺血等形成的繼發(fā)性腦損傷有關(guān)，多種細(xì)胞因子釋放增多，形成級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)導(dǎo)致腦損傷加重[6]。目前，對(duì)于AIS的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善患者神經(jīng)功能缺損，常規(guī)的診斷方法包括CT、超聲等，但是AIS患者病情具有變化快的特點(diǎn)，因此無法對(duì)患者早期疾病狀況進(jìn)行評(píng)估和判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者內(nèi)皮功能受損，體內(nèi)存在明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[7-8]。因此，通過對(duì)AIS患者體內(nèi)細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)可有效評(píng)估疾病的發(fā)展及預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，AIS組患者的血清Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于對(duì)照組，提示Sestrin2、GFAP、UCH-L1在AIS患者體內(nèi)顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，重度組患者血清中Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于輕度組和中度組，中度組患者血清中Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平均顯著高于輕度組，提示AIS患者疾病程度越重，體內(nèi)Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平越高。GFAP是人體星形膠質(zhì)細(xì)胞的骨骼中間絲蛋白，反映了星形膠質(zhì)細(xì)胞生理與病理狀況，一旦發(fā)生缺氧、缺血等腦組織損傷后會(huì)穿透血腦屏障進(jìn)入到血液循環(huán)中[9]。研究證實(shí)，人體的星形膠質(zhì)細(xì)胞主要為神經(jīng)元，附著在鄰近或連接大腦和脊髓的毛細(xì)血管壁，缺氧、缺血發(fā)生后星形膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量明顯減少，細(xì)胞體積更小，細(xì)胞損傷與細(xì)胞死亡明顯增加，而且其對(duì)預(yù)測(cè)基底神經(jīng)節(jié)和腦白質(zhì)損傷具有重要價(jià)值[10-11]。UCH-L1在人神經(jīng)元中呈高度表達(dá)，屬于小分子蛋白，其降解產(chǎn)物主要由損傷神經(jīng)元釋放，易通過損傷的血腦屏障，可在腦脊液及血液中保持穩(wěn)定。劉萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，UCH-L1在主動(dòng)脈瘤手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血損傷的患者中呈現(xiàn)顯著升高，提示UCH-L1在AIS患者中可能也會(huì)出現(xiàn)明顯變化。Sestrin2為應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白成員之一。靳文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Sestrin2參與了小鼠慢性腎功能不全合并動(dòng)脈粥樣硬化性血栓的形成,其機(jī)制可能與血小板活化有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，AIS與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，患者腦組織損傷嚴(yán)重會(huì)促進(jìn)Sestrin2分泌，從而調(diào)控保護(hù)腦組織，減輕梗死對(duì)患者造成的損傷[14]。王鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn),在AIS患者體內(nèi)Sestrin2水平越高氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者預(yù)后與NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分、血清Sestrin2水平、血清GFAP水平、血清UCH-L1水平、梗死病灶大小、CAHD、心房顫動(dòng)有關(guān)；進(jìn)一步多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分、梗死病灶大小、心房顫動(dòng)、血清GFAP及UCH-L1水平是影響AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；說明血清GFAP、UCH-L1水平能反映AIS患者的預(yù)后情況，可作為評(píng)估患者預(yù)后和了解患者疾病程度的潛在標(biāo)志物。

綜上所述，AIS患者血清中Sestrin2、GFAP、UCH-L1水平較高，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)， NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分、梗死病灶大小、心房顫動(dòng)、血清GFAP及UCH-L1水平是影響AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是本研究中樣本量較小，也未能將所有類型AIS患者全部納入，存在一定局限性，結(jié)果可能存在偏差，因此還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入分析實(shí)驗(yàn)室生物化學(xué)指標(biāo)與各類型AIS之間的關(guān)系。