王 倩 黃 晨 柯 洋 陳梅芬 陳漢威

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東廣州 511400

在我國醫(yī)療資源供給體系中，三級公立醫(yī)院占據(jù)重要位置。對三級公立醫(yī)院進行績效考核既是政府提高治理效率的有力抓手，又能將績效指標下沉，引導各醫(yī)院沿著考核方向持續(xù)改進。2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，全面啟動對國家三級公立醫(yī)院績效考核的工作[1]。政策出臺后，各醫(yī)院十分重視，各自開展工作應對國家考核。本文以廣州市某區(qū)屬三級公立醫(yī)院為例，梳理新版國家三級公立醫(yī)院績效考核方案出臺后醫(yī)院管理理念、管理制度及方法的調(diào)整和改進，并從國考績效指標出發(fā)，結(jié)合該院做法，總結(jié)出可借鑒的醫(yī)院探索經(jīng)驗。

1 調(diào)查分析與研究方法

1.1 新版績效考核指標解析

本次績效考核工作密切結(jié)合醫(yī)改政策，指標設(shè)計著眼于分級診療、醫(yī)療質(zhì)量、服務流程、滿意度、費用控制等公立醫(yī)院綜合改革政策[2]。指標體系共分為三個層級，一級指標考核醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展以及滿意度評價四個維度；每個一級指標下設(shè)2～4個二級指標，二級指標一共有14個方面；三級指標一共有55項，其中：定量指標50項，定性指標5項；國家監(jiān)控指標26項，地方衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)測指標29項。從指標數(shù)量來看，醫(yī)療質(zhì)量共24個指標，占比44%，運營效率共19個指標，占比35%，持續(xù)發(fā)展共9個指標，占比16%，滿意度共3個指標，占比5%。醫(yī)療質(zhì)量仍是國家對醫(yī)療機構(gòu)考核的核心，各醫(yī)療主體應始終將醫(yī)療質(zhì)量安全放在首位；在我國經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，各醫(yī)療主體也應重視運營效率的提升，不斷完善流程，持續(xù)改進，提高運營管理效率[3]。

1.2 基于新版國考指標我院運營管理的方法

國家績效考核方案出臺后，我院領(lǐng)導層十分重視，全院自上而下圍繞國考指標梳理工作。在應對國家三級公立醫(yī)院績效考核工作中，我院的管理探索主要如下：

1.2.1 專職人員根據(jù)指標導向開展工作

我院專設(shè)信息統(tǒng)計部門，專項統(tǒng)籌“國考”項目，對指標研讀、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、溝通聯(lián)絡、持續(xù)改進等環(huán)節(jié)進行全面部署。此外，強調(diào)多部門協(xié)同工作機制，主管副院長多次組織各職能部門開會，以國考指標導向為管理目標，將每一項可量化指標分解落實到各職能部門，職能部門再落實到專職人員身上。壓實科室和個人責任，層層推進，確保醫(yī)院按照國家的績效考核導向開展工作。

以二級指標功能定位為例，功能定位下設(shè)：①門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比；②下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)；③日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例；④出院患者手術(shù)占比；⑤出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比；⑥出院患者四級手術(shù)比率；⑦特需醫(yī)療服務占比等7個具體指標，院方指定醫(yī)務科對指標①～⑥負主要責任，醫(yī)務科又將與手術(shù)占比相關(guān)指標③～⑥指定醫(yī)療組專職人員跟進。

從指標導向看，國家要求三級公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比逐步提高，引導三級公立醫(yī)院向“高精尖”發(fā)展，主要承擔難度較大、較復雜的疾病治療工作，將簡單的、常見的病種下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)。朝著這個方向，院方指導醫(yī)務科對比國家手術(shù)目錄清單，盤點現(xiàn)臨床科室手術(shù)開展情況，與臨床科室溝通增加術(shù)式類別。凡涉及增加術(shù)式需新購設(shè)備，配備相關(guān)醫(yī)學人才的，均可納入年末預算，由院方統(tǒng)籌推進。

1.2.2 將可量化指標應用到員工績效考核中

我院目前實行主診醫(yī)師負責制，績效薪酬具體分配到各個主診組。新國考績效考核方案出臺后，院方將國家指標納入院內(nèi)醫(yī)生績效考核體系中，選取了13個可量化指標，如住院次均藥品費用增幅、住院抗菌藥物使用強度等，將指標具體核算到每個主診組。我院現(xiàn)行的主診醫(yī)師績效考核方案，國考指標和患者滿意度占比達40%。將國考績效指標與醫(yī)務人員績效分配掛鉤，在獎金分配中體現(xiàn)國家指標導向功能。同時，為了讓醫(yī)務人員更加重視國家績效考核指標，醫(yī)務科派專職人員到臨床科室，為醫(yī)生解讀納入考核的指標定義及核算方法。建立這種績效考核方式，有效地將國家對三級公立醫(yī)院的定位、發(fā)展、考核的理念傳達到每位醫(yī)務人員，讓每位醫(yī)務人員了解醫(yī)院的發(fā)展目標及努力方向，從而實現(xiàn)共同進步。

自從我院實施國考指標與主診醫(yī)師績效方案結(jié)合以來，我院醫(yī)師更加重視病案首頁的規(guī)范化填寫，因為考核指標的統(tǒng)計來源是病案首頁。在對患者進行診療過程中，績效方案指標有效發(fā)揮指揮棒作用，醫(yī)師在診治患者過程中會考慮合理用藥、控制醫(yī)療費用、提高患者滿意度等。未來院方將繼續(xù)升級院內(nèi)績效考核方案，考慮將職能科室人員的績效也與相應的國考指標掛鉤，使國考績效指標更加發(fā)揮導向性功能。

1.2.3 梳理院內(nèi)管理流程，落實精細化管理

2019年國家績效考核方案對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度等方面進行了全方位考核，倒逼三級公立醫(yī)院對自身內(nèi)部管理進行自查自糾。部分指標需提供佐證材料和自評報告，各職能科室在梳理材料的同時，檢查自身管理工作，明確改進方向，提出改進措施，促進落實醫(yī)院精細化管理。

2018年國考成績出臺后，我院對于短板指標十分重視，認真分析原因，尋求改進空間。首先，加快醫(yī)院信息化建設(shè)助力精細化管理。信息化建設(shè)是醫(yī)院的基礎(chǔ)化建設(shè)，國考指標大部分需通過后臺信息系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的準確性與醫(yī)院的信息化程度息息相關(guān)。自國家對三級公立醫(yī)院實施績效考核后，我院更加重視信息化建設(shè)，注重通過信息化手段提高臨床管理質(zhì)量。我院建立了各專項管理系統(tǒng)，如單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等，這些專項系統(tǒng)對應績效考核的單病種、抗菌藥物使用率、手術(shù)感染率等指標，能通過系統(tǒng)實時監(jiān)控，調(diào)整診療行為，實行精細化管理。

其次，注重 “降能”工作，落實精細化管理。近幾年我院萬元收入能耗支出呈逐年上升趨勢，為應對國家考核，后勤保障科進行了有效整改，針對重點用能單元，從技術(shù)上進行節(jié)能降耗，對于照明、電機、中央熱水系統(tǒng)、空調(diào)等，選取能效指標高的產(chǎn)品進行更新?lián)Q代。同時針對用電現(xiàn)狀和計量器具配備情況，推進能耗在線監(jiān)測管理系統(tǒng)建設(shè)。

再次，規(guī)范病案首頁填寫。病案首頁如同醫(yī)院的“底牌”，其中蘊含著的大量數(shù)據(jù)能直觀反映醫(yī)院的管理水平。國家績效考核大部分醫(yī)療指標統(tǒng)計來源于病案首頁，加強病案首頁的規(guī)范化填寫不僅能提高數(shù)據(jù)準確性，反映醫(yī)院的真實水平，而且也有效促進了醫(yī)院的管理工作。我院在國考績效考核方案出臺后成立了病案管理科，并進一步招錄具備資質(zhì)的病案編碼員，專項監(jiān)控病案數(shù)據(jù)。同時對臨床醫(yī)生加強病案首頁規(guī)范填寫的培訓工作，強化臨床科室的病案首頁質(zhì)量監(jiān)控責任，明確上級醫(yī)生審核把關(guān)的職責。將首頁填寫質(zhì)量的評價結(jié)果，納入醫(yī)療組和個人績效考核評價，并建立相應的獎懲制度。

2 結(jié)果

我院以國考指標導向展開工作，經(jīng)過以上各項改革措施，我院國考成績總排名2019年比2018年提升了35名，其中持續(xù)發(fā)展維度得分有明顯提升。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量

我院2019年有三個醫(yī)療質(zhì)量指標獲得滿分，分別是1類切口手術(shù)部位感染率、低風險組病例死亡率、抗菌藥物使用強度(DDDs)。這與院內(nèi)落實感染管理科專職人員跟進指標，運用信息系統(tǒng)協(xié)助專項監(jiān)測，將醫(yī)療質(zhì)量指標與醫(yī)師績效掛鉤等有效措施密切相關(guān)。

2.2 運營效率

我院醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入比例由30.19%上升至31.7%，優(yōu)于全國中位數(shù)27.37%，人員支出占業(yè)務支出比重達41.42%，高于滿分值34.94%，且優(yōu)于全國中位數(shù)36.21%，收支結(jié)余、資產(chǎn)負債率等指標均優(yōu)于全國中位數(shù)。國家績效考核關(guān)于運營效率的指標導向體現(xiàn)了國家提升醫(yī)務人員勞動價值的意志，我院近年來以此為導向調(diào)結(jié)構(gòu)，醫(yī)務人員收入、醫(yī)療服務占比等相關(guān)指標有了明顯提升。

2.3 持續(xù)發(fā)展

我院2018年持續(xù)發(fā)展得分率僅為37.9%，院領(lǐng)導決策調(diào)整醫(yī)院重點發(fā)展方向，從醫(yī)教研方面全力彌補持續(xù)發(fā)展的短板。通過加強中心實驗室的轉(zhuǎn)化能力，增加科研經(jīng)費。2019年科研經(jīng)費排名由2018年235名躍升至2019年129名，持續(xù)發(fā)展得分提高了41.8分。

2.4 滿意度評價

2019年住院患者滿意度評價由2018年91.19分上升至91.91分，高于國家標準90分。我院2019年以來開展了臨床科室患者滿意度評價工作，并將其納入醫(yī)護人員績效考核方案，有力提升醫(yī)護人員服務意識，提高患者滿意度。

3 討論

長期以來，我國醫(yī)院績效考核制度不健全[4],醫(yī)院績效考核管理中存在較為濃烈的主觀色彩，績效考核缺乏科學、特定的管理制度[5],信息化建設(shè)水平落后，使收集數(shù)據(jù)信息方面存在困難，導致績效考核工作不能得到有效及時的落實[6]。

自從國家衛(wèi)生健康委啟動國家三級公立醫(yī)院績效考核工作以來，國考成為了對三級公立醫(yī)院考核的最新風向標，各大醫(yī)院十分重視，因為排名昭示著醫(yī)院的“江湖地位”。自2019年以來，許多醫(yī)院紛紛針對國考績效方案部署院內(nèi)管理工作，促進公立醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展[7]。各醫(yī)院應借著績效考核指標風向，加強基礎(chǔ)管理工作，實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化整合，推動醫(yī)院的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。同時要在醫(yī)院內(nèi)部加大對三級公立醫(yī)院績效考核方案的宣傳，讓醫(yī)務人員明確醫(yī)院的努力方向，其自身也更具有目標感，將有利于其更好地配合醫(yī)院內(nèi)部各項管理工作的落地實施，使醫(yī)院管理工作有序推進，管理水平及質(zhì)量得到提升，為醫(yī)院的長期發(fā)展打好基礎(chǔ)。通過不斷實踐和改進，我院以下應對國家績效考核的做法值得借鑒。

3.1 自上而下，加強頂層設(shè)計

公立醫(yī)院績效考核已成為公立醫(yī)院管理的指揮棒，醫(yī)院領(lǐng)導層必須高度重視這項工作，把核心理念融入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，建立績效管理工作體系。我院專設(shè)信息統(tǒng)計部門定期監(jiān)管各項數(shù)據(jù)，專人專項統(tǒng)籌“國考”項目，確立多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作機制，如醫(yī)療管理、人力資源、科研教育、設(shè)備管理等多個方面共同推進醫(yī)院績效管理工作[8]。建立臨床科室考核制度，實現(xiàn)醫(yī)院績效考核和國家績效考核的有效對接。將考核數(shù)據(jù)做到醫(yī)院-科室-醫(yī)師3個層級，將績效指標落實到各科室及醫(yī)師個人[9]。

3.2 加強醫(yī)療精細化管理，規(guī)范病案首頁填寫

我院推行醫(yī)療質(zhì)量精細化管理，落實對病歷質(zhì)量、藥物占比、醫(yī)用耗材占比、二次非計劃手術(shù)率、院內(nèi)感染率等醫(yī)療細節(jié)進行嚴格監(jiān)督，定期舉辦學術(shù)會議以解決日常醫(yī)療問題。采用信息化的多模塊監(jiān)測體系監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的每個環(huán)節(jié)，其中，病案首頁是重點監(jiān)控模塊。國家績效考核政策出臺后，我院專設(shè)病案管理科，統(tǒng)籌全院病案質(zhì)量監(jiān)控工作。通過加強病案首頁填寫規(guī)范的培訓工作、強化臨床科室病案首頁書寫質(zhì)控、建立相應的獎懲制度、加強病案室病案信息管理職能建設(shè)、提高病案編碼員編碼的能力等措施，著力提高病案管理工作人員工作質(zhì)量與效率[10]，對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行嚴格把關(guān)。

3.3 依托信息系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院的運行效率與醫(yī)院的信息化建設(shè)密切相關(guān)。目前各醫(yī)院基本都使用醫(yī)生工作站、檢驗系統(tǒng)、輸血系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等各套業(yè)務系統(tǒng)，如果能將各個系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時傳輸，將極大促進醫(yī)生的診療工作，而且醫(yī)院也能更好地對醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控。近年來，我院投入建立BI系統(tǒng)，對部分指標如抗菌藥物使用率等可進行實時監(jiān)控，根據(jù)每月的指標趨勢，及時發(fā)現(xiàn)各項指標異常值，反饋至臨床科室，查找原因，持續(xù)改進。下一步將繼續(xù)增加信息化經(jīng)費投入，實現(xiàn)各系統(tǒng)的整合聯(lián)通，加強對醫(yī)療指標的監(jiān)測，實現(xiàn)醫(yī)療閉環(huán)管理。

3.4 重視患者就醫(yī)體驗

我院將患者滿意度、醫(yī)療糾紛、院內(nèi)感染率、二次非計劃手術(shù)率等指標納入臨床科室的績效管理體系，致力于提升醫(yī)療服務質(zhì)量，改善服務流程，并通過信息化手段優(yōu)化就醫(yī)流程，提高患者滿意度。同時我院重視醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，嚴禁拿藥品耗材回扣等損害醫(yī)患信任的行為。落實分級診療及醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診政策，將常見、慢性患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，既方便患者就醫(yī)，也提高三甲醫(yī)院床位利用率[11]。

3.5 建設(shè)研究型醫(yī)院

為實現(xiàn)“醫(yī)教研”一體化發(fā)展，我院加大學科建設(shè)的績效激勵，推動為臨床科研轉(zhuǎn)化能力，提高醫(yī)院科研經(jīng)費占比，激勵新科技新項目的開展，鼓勵員工申報國家自然科學基金項目、廣東省自然基金項目等國家及省市級課題，鼓勵申報國家發(fā)明專利及實用新型專利；同時通過研究糖尿病足、高血壓、冠心病等慢性病的治療機制，轉(zhuǎn)化為臨床治療能力，提高醫(yī)療服務能力。

綜上所述，對公立醫(yī)院進行績效考核是一項長期、動態(tài)的管理工作，各三級公立醫(yī)院應將國家績效考核工作內(nèi)化為醫(yī)院管理指向標，在院內(nèi)不斷提升管理效率和服務能力，不斷完善績效考核體系，促進醫(yī)院管理精細化[12-14]。這需要結(jié)合醫(yī)院實際情況，開展多維度調(diào)研，自上而下貫徹落實目標，逐步優(yōu)化指標體系，同時完善人才考核機制，將國家績效考核目標與醫(yī)院考核工作相結(jié)合[15-17]。醫(yī)院的發(fā)展離不開信息化的推動，各醫(yī)院需進一步加強信息化建設(shè)水平，融合精細化、高效化、規(guī)范化、服務化的管理理念,加強 PDCA 循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的應用，將精細化管理落到實處，建立科學管理體系，軟硬兼施提升醫(yī)院綜合實力，實施高效戰(zhàn)略管理模式[18-20],實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化整合、整體轉(zhuǎn)型，推動醫(yī)院的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。