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      平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥藥物內(nèi)外治法及案例淺析*

      2021-12-05 03:27:10李雯霞李潔王秀真趙紅霞
      天津中醫(yī)藥 2021年8期
      關(guān)鍵詞:正骨骨質(zhì)疏松癥活血

      李雯霞,李潔,王秀真,趙紅霞

      [河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)藥學(xué)部,洛陽(yáng) 471000]

      平樂(lè)正骨起源于清代嘉慶年間,歷經(jīng)200 余年發(fā)展,具有完善的理論體系和豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵,是中國(guó)具有重要影響力的骨傷科流派之一。在骨傷科疾病的治療中,已形成“整體與局部并重,內(nèi)治與外治并舉,治本與治標(biāo)兼顧”的三原則,和“手法治療、器具固定、藥物療法、功能療法”的4 個(gè)特色方法,其中藥物療法是平樂(lè)正骨系統(tǒng)理論的主要治療方法之一[1]。骨質(zhì)疏松癥屬于平樂(lè)正骨骨傷科雜病中的一種,發(fā)病原因主要是由于骨代謝過(guò)程中骨轉(zhuǎn)換失衡,骨形成降低,骨吸收增加,致使骨密度逐漸下降,繼而出現(xiàn)骨髓多孔、骨小梁變細(xì)、骨密度降低、髓腔擴(kuò)大、皮質(zhì)變薄等骨結(jié)構(gòu)變化,以及其所伴隨的功能變化[2]。如不及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折,給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。平樂(lè)正骨在骨質(zhì)疏松癥的治療中使用內(nèi)治法與外治法結(jié)合的原則,以達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨與祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛的功效。在此對(duì)平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)治法和外治法進(jìn)行整理、闡述。

      1 平樂(lè)正骨骨質(zhì)疏松癥藥物治療總則

      平樂(lè)正骨骨傷科雜病將骨質(zhì)疏松癥分為腎虛型和廢用型兩種,腎虛型骨質(zhì)疏松癥是由先天遺傳、飲食勞倦、年老體衰、六淫、情志等原因所致的腎虛,屬本虛標(biāo)實(shí),病位在腎,與肝、脾相關(guān)[3]。本虛以腎(氣、陰、陽(yáng))為主,還會(huì)涉及肝陰、脾氣和氣血不足等,標(biāo)實(shí)多為瘀血。治則重在補(bǔ)腎,用藥多遵循“內(nèi)治與外治并舉”的措施,以達(dá)到內(nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨,外用祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛的功效。廢用型骨質(zhì)疏松癥因肢體長(zhǎng)期廢用所致,可發(fā)生于任何年齡,亦屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,治則遵循廢肢(側(cè))功能重建、藥物治療與功能鍛煉并重的原則。

      2 腎虛型骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)外治法與方藥

      骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)當(dāng)屬“骨痿”范疇,病位在脾、腎[4]。腎主骨生髓,骨的生長(zhǎng)發(fā)育和生理功能依賴于骨髓充盈及其所提供的營(yíng)養(yǎng)。年老、久病或脾胃虛弱均可導(dǎo)致腎精不足,髓不能生,骨失充養(yǎng)而繼發(fā)為病,為腎虛所致。腎虛型又可分為腎陽(yáng)虛血瘀證、腎陰虛血瘀證和脾腎虧虛血瘀證[5]。治療時(shí)內(nèi)服以補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰為主,外用以祛風(fēng)通絡(luò)、健骨止痛為主。內(nèi)外兼用,疼痛消,筋骨壯。

      2.1 藥物內(nèi)治法與方藥

      2.1.1 補(bǔ)腎健脾法 脾腎虧虛血瘀證以腰脊疼痛,肌肉瘦削,神疲倦怠為主,以肢體軟弱乏力,食少便溏或久瀉不止,面色白,虛浮無(wú)華,心悸失眠,畏寒肢冷,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱無(wú)力為輔[5]。治宜健脾胃、補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血,方用骨松益骨丸(骨松益骨方的醫(yī)院制劑)或十全大補(bǔ)湯或補(bǔ)中益氣湯。

      骨松益骨丸由黃芪、黨參、當(dāng)歸、杜仲、淫羊藿、延胡索、制沒(méi)藥、雞血藤等組成,方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫?。?dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、滋陰養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋脈,杜仲補(bǔ)肝腎、健腰膝,淫羊藿補(bǔ)腎活血、強(qiáng)壯筋骨為臣藥。延胡索行血中氣滯、氣中血滯,制沒(méi)藥活血化瘀止痛、去瘀生新共為佐藥。雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾、益氣活血、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛之功。

      十全大補(bǔ)湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)[2]組成:黃芪10 g,黨參10 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃12 g,白芍12 g,川芎6 g,炙甘草5 g,肉桂0.6 g。水煎服或制蜜丸,每次10 g,每日2~3 次。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫?。茯苓、白術(shù)利水滲濕,當(dāng)歸活血,熟地黃白芍滋陰補(bǔ)腎,共為臣藥。川芎行氣,肉桂溫陽(yáng),甘草調(diào)和諸藥,合為佐藥。全方氣血雙補(bǔ),主治氣血兩虛證。

      補(bǔ)中益氣湯(《李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)》)[2]組成:黃芪15 g,黨參15 g,白術(shù)12 g,陳皮3 g,炙甘草5 g,當(dāng)歸10 g,升麻5 g,柴胡5 g。水煎服或制蜜丸,每次10 g,每日2~3 次,開(kāi)水沖服。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣、大補(bǔ)元?dú)鉃榫帯0仔g(shù)利水滲濕,當(dāng)歸活血化瘀,共為臣藥。柴胡、升麻疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣,陳皮理氣健脾,甘草補(bǔ)脾益氣,共為佐藥,調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益中氣、疏肝健脾理氣之功。方中也可加續(xù)斷、骨碎補(bǔ),以增加補(bǔ)肝腎壯筋骨之功。

      2.1.2 補(bǔ)腎溫陽(yáng)法 腎陽(yáng)虛血瘀證以腰膝疼痛酸困,畏寒肢冷為主,以經(jīng)脈拘攣,下肢無(wú)力,不能持重,氣短,不耐勞累,或伴腿腳抽筋,甚則腰膝關(guān)節(jié)變形,夜尿頻多,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉遲為輔[5]。治宜滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、健骨止痛,方用骨松強(qiáng)骨丸(骨松強(qiáng)骨方的醫(yī)院制劑),由黃芪、鎖陽(yáng)、鹿角霜、制何首烏、淫羊藿、燙骨碎補(bǔ)、三七、葛根組成。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),益元?dú)?,補(bǔ)諸虛不足;鎖陽(yáng)溫腎助陽(yáng),補(bǔ)益一身之陽(yáng)氣;鹿角霜補(bǔ)肝腎、益精血,為血肉有情之品,3 味藥共為君藥,益氣補(bǔ)腎,溫腎助陽(yáng)。淫羊藿溫腎壯陽(yáng),骨碎補(bǔ)強(qiáng)壯筋骨;制何首烏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血益肝、固精益腎、強(qiáng)筋骨,同以上諸藥合用,有陰中求陽(yáng)、陽(yáng)得陰助、生化無(wú)窮之寓意,同為臣藥。佐以三七化瘀血而不傷新血,活血定痛為佐藥。葛根輕揚(yáng)升散,升發(fā)清陽(yáng),溫陽(yáng)通脈為使藥。諸藥合用主次分明,相輔相成,標(biāo)本兼顧,共奏益氣補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨、溫陽(yáng)通脈、理氣止痛之功。

      2.1.3 滋補(bǔ)腎陰法 腎陰虛血瘀證以腰背疼痛,腰膝酸軟無(wú)力,五心煩熱為主,以眩暈耳鳴,或耳聾,口燥咽干,潮熱盜汗,形體消瘦,失眠健忘,齒松發(fā)脫,手足麻木,胸脅刺痛、痛有定處、拒按,舌質(zhì)暗紅少津,少苔或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀為輔[5]。治宜滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、健骨止痛,方用骨松健骨丸(骨松健骨方的醫(yī)院制劑),由熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、白術(shù)、地龍組成。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓;山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎并能澀精,同為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、滋陰養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋脈;淫羊藿益腎活血、強(qiáng)壯筋骨,兩藥配伍用于方中,取陽(yáng)中求陰之意,兩者共為臣藥。菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固護(hù)腎精;枸杞子有養(yǎng)陰補(bǔ)血、滋補(bǔ)肝腎功效,兩者共為佐藥。白術(shù)補(bǔ)氣健脾、固護(hù)胃氣,又可減緩多味補(bǔ)陰藥物膩胃之弊端;地龍性喜走竄,走而不守,為入絡(luò)之佳品,暢通骨絡(luò),兩者動(dòng)靜互補(bǔ),相得益彰,同為使藥。綜合全方,具有滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓、化瘀通絡(luò)、壯骨止痛之功效。

      2.2 藥物外治法與方藥 外用藥物一般以洗劑或膏藥局部作用于患處,以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的效果,方用活血接骨止痛膏烊化后貼于局部,或用骨松外洗藥局部中藥熏洗舒筋活絡(luò)、益腎壯骨、活血止痛?;钛庸侵雇锤酁槠綐?lè)正骨經(jīng)典名方,止痛效果顯著,研究頗多,在此不再過(guò)多闡述。

      骨松外洗藥組成:透骨草、伸筋草、制川烏、制草烏、雞血藤、牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、麻黃、桂枝、制乳香、制沒(méi)藥、花椒、延胡索。方中透骨草、伸筋草祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò);重用制川烏、制草烏,祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)止痛,對(duì)于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛尤為有效,4 味藥共用為君藥。雞血藤活血調(diào)經(jīng)止痛,續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,溫補(bǔ)腎陽(yáng),白術(shù)、當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血,共為臣藥。麻黃、桂枝、花椒發(fā)散升陽(yáng)理氣,佐助君臣發(fā)揮藥效;制乳香、制沒(méi)藥、延胡索活血定痛,消腫生肌,共為使藥,強(qiáng)化止痛之效。全方共奏祛風(fēng)除濕、舒筋止痛、強(qiáng)筋健骨之功效,每日熏洗痛處,效果良好。

      3 廢用型骨質(zhì)疏松癥的藥物內(nèi)外治法與方藥

      長(zhǎng)期臥床或其他原因?qū)е碌闹w長(zhǎng)期失用或固定,致局部氣血流通緩慢,循行不暢,甚至瘀滯不通,造成筋骨失養(yǎng),筋弛骨軟,則為氣機(jī)不暢所致,即為廢用型骨質(zhì)疏松癥,可發(fā)生于任何年齡,癥狀表現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥的程度成正比。發(fā)生在上肢者,活動(dòng)后癥狀減輕;發(fā)生在下肢者,活動(dòng)后往往出現(xiàn)暫時(shí)性癥狀加重、腫脹、指壓性水腫等[2]。此類(lèi)骨質(zhì)疏松癥實(shí)屬繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,治則遵循“治本與治標(biāo)”兼顧“整體與局部并重”的原則,要對(duì)廢用肢體的癥狀(如骨折)進(jìn)行有效處置,比如骨水泥強(qiáng)化、椎體形成術(shù)等重建肢體運(yùn)動(dòng)能力,同時(shí)合并骨質(zhì)疏松類(lèi)藥物強(qiáng)化骨質(zhì),標(biāo)本兼治,治宜益氣健脾、活血養(yǎng)血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。平樂(lè)正骨主張?jiān)趶U用型骨質(zhì)疏松癥治療中藥物與鍛煉并重,肢體的鍛煉亦非常重要,在此僅對(duì)藥物療法簡(jiǎn)要說(shuō)明。

      3.1 藥物內(nèi)治法與方藥 治宜益氣健脾,活血養(yǎng)血。用加味益氣丸(醫(yī)院制劑)合養(yǎng)血止痛丸(醫(yī)院制劑)口服;局部發(fā)亮發(fā)熱者可用補(bǔ)中益氣湯(詳見(jiàn)“2.1.1”)加地骨皮、牡丹皮、桑寄生;上肢癥狀加桑枝、絲瓜絡(luò);下肢癥狀加防己、木瓜、牛膝、茯苓,水煎服。

      3.2 藥物外治法與方藥 方用蘇木煎合海桐皮湯水煎外洗[2]。蘇木煎組成:蘇木、大力草、艾葉、伸筋草、雞血藤各30 g,卷柏、羌活、川牛膝各10 g。水煎溫洗或熱敷患處。功善溫經(jīng)活血、舒筋利節(jié),用于治療筋內(nèi)僵凝、關(guān)節(jié)伸屈不利。

      4 典型病案

      4.1 病案1 患者女性,71 歲,2019 年6 月28 日就診,主訴:近2 年反復(fù)出現(xiàn)腰背部間斷性疼痛。9 年前(2010 年1 月)曾確診絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,既往合并膽囊結(jié)石、肝囊腫。門(mén)診胸腰段側(cè)位X 線檢查示腰(L)1、L4 椎體變扁,胸腰段椎體退行性改變,胸腰段椎體骨質(zhì)疏松。查骨吸收標(biāo)志物Ⅰ型膠原C-末端肽(CTX)為0.003 μg/mL(正常值0.128~1.292 μg/mL);骨源性堿性磷酸酶(BAP)為9.5 μg/L(正常值3.8~22.6 μg/L)。診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(中醫(yī)辨為腎陽(yáng)虛血瘀證)。門(mén)診開(kāi)具骨松強(qiáng)骨丸6 g,碳酸鈣D3片0.5 g,口服,每日兩次。

      2 診:2019 年7 月26 日隨訪表示疼痛減輕,繼續(xù)開(kāi)具骨松強(qiáng)骨丸(1 個(gè)月量)、碳酸鈣D3片。3 診:2019 年12 月30 日復(fù)查胸腰段側(cè)位X 線示L1、L4椎體陳舊骨折可能,腰骶部移行椎,胸腰椎退行性病變。查CTX 為0.152 μg/mL,BAP 為10 μg/L,CTX恢復(fù)正常。4 診:2020 年7 月9 日因腰背部疼痛再次就診,胸椎側(cè)位X 線示胸(T)12 椎體骨折,胸椎退行性病變。腰椎側(cè)位X 線示L3 椎體骨折,L4/5、L5/骶(S)1 椎間盤(pán)病變,腰椎退行性病變。骨密度檢查示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

      按語(yǔ):此例患者屬于腎陽(yáng)虛型骨質(zhì)疏松癥,服用骨松強(qiáng)骨丸合碳酸鈣D3片,有效地緩解了患者疼痛乏力等癥狀,但是從X 線來(lái)看并未改善太多,且不能降低患者發(fā)生骨折的幾率。

      現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的治療并不以中藥為重,而以影響骨吸收與骨代謝的雙磷酸鹽類(lèi)等西藥為臨床一線用藥,在臨床單用中藥治療已十分罕見(jiàn),以下再舉1 例中藥合并雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療骨質(zhì)疏松癥的案例,這種療法現(xiàn)今較為常見(jiàn)。

      4.2 病案2 患者女性,77 歲,2018 年2 月27 日就診,主訴:近5 年反復(fù)出現(xiàn)腰背部間斷性疼痛,雙下肢抽筋,1 周前無(wú)明顯原因出現(xiàn)腰背部疼痛。患者乏力汗多,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈弦細(xì)。查X 線骨密度提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。診斷:骨質(zhì)疏松癥伴病理性骨折,左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,左大轉(zhuǎn)子骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后,高血壓病1 級(jí),2 型糖尿病,慢性缺血性心臟病[中醫(yī)診斷為瘺病(脾腎氣虛證),膝痹,眩暈,消渴,癭病,胸痹心痛]。用藥:骨松益骨方(同“2.1.1”中骨松益骨丸方藥)每日兩次水煎服,骨松外洗藥每日1 次熏洗,同時(shí)全程給予骨化三醇軟膠囊(每次0.25 μg)、碳酸鈣D3片(0.5 g)、鹽酸氨基葡萄糖片(每次0.75 g)、芪仲腰舒丸(每次6 g,每日兩次)口服進(jìn)行治療;另需服用卡托普利片、二甲雙胍片、格列本脲片治療既往合并癥。5 d 后患者腰背疼痛、活動(dòng)受限改善,病情緩解,在骨松益骨方原方基礎(chǔ)上加五味子、芡實(shí)、金櫻子澀腸止瀉。第6 天予唑來(lái)膦酸5 mg 靜脈滴注抑制骨吸收,提高骨密度。12 d 后患者腰背、雙膝部疼痛不明顯,活動(dòng)受限改善,全身乏力明顯減輕,可自行起床、站立、行走,行走距離較前增加,病情好轉(zhuǎn)后出院。

      按語(yǔ):根據(jù)平樂(lè)正骨中醫(yī)辨證依據(jù),患者年老體衰,腎精虧虛,脾氣不足,腎主骨,腰為腎之府,腎氣不足則腰失溫養(yǎng)、骨失所榮,故腰部疼痛。脾主四肢,脾氣虧虛則氣血失榮、四肢失養(yǎng),故肢體酸軟、全身乏力。久病入絡(luò),寒凝血瘀,筋脈失養(yǎng),關(guān)節(jié)不利,故功能活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈弦細(xì)均為脾腎氣虛、氣血瘀滯、骨失榮養(yǎng)之征。四診合參,中醫(yī)辨病為骨痿,證屬脾腎氣虛,骨斷筋傷,氣血不暢,絡(luò)脈瘀滯。予骨松益骨方補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛,合并骨松外洗藥腰背部熏洗舒筋活絡(luò)、益腎壯骨、活血止痛,有效緩解患者疼痛。此病例為中西藥結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病例,膦酸鹽類(lèi)(如唑來(lái)膦酸)是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物,可有效降低骨轉(zhuǎn)換率,增加骨密度,但過(guò)度應(yīng)用也會(huì)引起骨骼韌性降低,從而導(dǎo)致骨質(zhì)量下降[3]。孔西建等[5]研究指出骨松益骨方可有效促進(jìn)骨形成,在一定程度上抑制骨吸收,防止骨密度下降,緩解骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼疼痛,降低脆性骨折發(fā)生率,但起效緩慢,抑制骨吸收作用不明顯;阿侖膦酸鈉起效較快,可以有效抑制骨吸收,但促進(jìn)骨形成不顯著,兩者聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn),為中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松癥提供了思路。

      5 總結(jié)

      骨質(zhì)疏松癥因其發(fā)病機(jī)制與人體生長(zhǎng)規(guī)律有關(guān),雖然目前有大量的抗骨質(zhì)疏松癥藥物,但尚無(wú)一種特效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥藥物主要有雌激素類(lèi)、降鈣素類(lèi)、雙磷酸鹽類(lèi)、鍶鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素D 及鈣劑等,因機(jī)制明確,療效確切,已是臨床一線用藥,還有RANKL 抑制劑類(lèi)生物制劑等新藥,不良反應(yīng)有待驗(yàn)證,如治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的雌激素,長(zhǎng)期使用會(huì)增加罹患腫瘤風(fēng)險(xiǎn),限制了臨床的推廣應(yīng)用,故探索中醫(yī)藥防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥成為新的熱點(diǎn)[6]。目前的研究只能根據(jù)不同類(lèi)型骨質(zhì)疏松癥患者,選擇合適的藥物進(jìn)行治療,而如何更多地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)也是未來(lái)工作的重中之重。

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