劉婉玉,付于
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科,天津 300381)
外傷性嗅覺障礙(PTOD)是指頭部受到外傷后發(fā)生的嗅覺障礙,12.8%~30%的頭部外傷患者會發(fā)生PTOD,而且嗅覺障礙主要表現(xiàn)為嗅覺喪失[1]。顱腦外傷時,經(jīng)篩板的嗅神經(jīng)嗅絲可被撕裂,或嗅球被撕碎(挫傷)。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科付于主任醫(yī)師,師承全國名中醫(yī)韓景獻(xiàn)教授、中國工程院院士王永炎教授,從事中醫(yī)臨床工作二十余載,經(jīng)驗豐富,其使用皮部淺刺法治療外傷性嗅覺障礙取得了良好的療效,發(fā)揮了中醫(yī)的獨特優(yōu)勢。
針刺取鼻周皮部,即督脈皮部、足太陽膀胱經(jīng)皮部和足陽明胃經(jīng)皮部。具體取鼻翼外側(cè)循鼻外緣至眉頭,再于兩側(cè)攢竹穴連線至巔頂百會間皮部。操作方法:針刺時選取1.5 寸(同身寸)毫針,用右手拇、食兩指夾持針柄,針尖抵于皮膚時,運用指力稍加捻轉(zhuǎn)將針快速刺入皮膚真皮層,針與針間隔10~15 mm。針刺后施以小幅度(<90°)高頻率(120~160 次/min)捻轉(zhuǎn)手法,施術(shù)10~20 s,留針30 min。
2.1 病案1 患者男性,37 歲,2018 年5 月20 日以“嗅覺喪失2 個月余”為主訴就診。患者自訴2 個多月前因車禍外傷致頭痛伴嘔吐就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行顱腦計算機斷層掃描(CT)示:1)左側(cè)枕部少量硬膜下出血,左側(cè)顳葉腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血。2)右側(cè)枕骨骨折。入院予止血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥處理。出院后一般情況不穩(wěn)定,遺有嗅覺喪失,查嗅覺通路磁共振示:雙側(cè)嗅球萎縮;嗅覺誘發(fā)電位示:嗅覺功能減退,服用中藥湯劑治療(具體不詳)效果不佳。為求進一步診治,遂來就診。刻診癥見:嗅覺喪失,時有頭暈、耳鳴,自覺記憶力減退,納可,寐欠安,二便調(diào),舌淡暗苔白有瘀點,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷:腦外傷恢復(fù)期,外傷性嗅覺障礙。中醫(yī)診斷:鼻聾。辨證:氣虛血瘀證。治則:益氣活血,疏通腦絡(luò),通竅聰鼻。付于主任予皮部淺刺治療,每周4~5 次,治療1 周后可聞及特殊氣味;治療2 周后可聞及酒精、香水等刺激性氣味;連續(xù)治療4 周后嗅覺漸漸恢復(fù),可輕微聞及日常飯菜味道等。
按語:本案患者嗅覺障礙因腦部外傷所致,中醫(yī)病機考慮為外傷損及腦絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,而致氣血不通,鼻竅氣機失暢,病程遷延,鼻竅脈絡(luò)失營,氣虛血瘀發(fā)為本病,故治療上應(yīng)以益氣活血、疏通腦絡(luò)、通竅聰鼻為主?!端貑枴け哉摗分^:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸膛。”衛(wèi)氣行于皮部,針刺皮部可激發(fā)衛(wèi)氣,護衛(wèi)肌表。又《素問·皮部論》謂:“皮者,脈之部也,邪客于皮,則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?!币虼舜碳ゎ^面皮部絡(luò)脈,可行氣活血,疏通腦絡(luò)瘀滯。
2.2 病案2 患者女性,28 歲,2019 年4 月14 日以“嗅覺喪失1 個月余”為主訴就診?;颊咦栽V1 個多月前因意外摔傷頭部致頭痛、頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行顱腦CT 示:1)蛛網(wǎng)膜下腔出血。2)額骨骨折。3)額部軟組織腫脹。4)考慮鼻竇炎。入院予改善腦代謝、抑酸、脫水及對癥支持治療。出院后2 周出現(xiàn)嗅覺減退,為求進一步診治,遂來就診??淘\癥見:嗅覺喪失,頭痛時作,納可,寐安,二便調(diào),舌淡苔白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:腦外傷恢復(fù)期,外傷性嗅覺障礙。中醫(yī)診斷:鼻聾。辨證:血虛鼻竅失養(yǎng)證。治則:補氣養(yǎng)血,健脾榮腦,通竅聰鼻。付于主任予皮部淺刺治療,每周3~4 次,治療2 周后可聞及酒精等刺激氣味;治療4 周后嗅覺基本恢復(fù),可輕微聞及日常飯菜味道等;治療8 周后嗅覺基本恢復(fù)正常。
按語:本案患者病程較短,中醫(yī)病機考慮為外傷損及腦絡(luò),血虛腦失充養(yǎng),鼻竅失司,故治療上應(yīng)以補氣養(yǎng)血、健脾榮腦、通竅聰鼻為主。鼻居面部中央,肺開竅于鼻,鼻屬肺系,鼻與肺的關(guān)系最為緊密,又通過經(jīng)脈絡(luò)屬與心、肝、脾、腎功能密切相關(guān),五臟病變均可直接或間接引起肺不和而導(dǎo)致嗅覺障礙?!秹凼辣Tぞ砹酚涊d:“鼻者肺之候,時常和則吸飲香臭矣。若七情內(nèi)郁,六淫外傷,飲食勞役之過,則鼻氣不能宣調(diào),清道壅塞,即為病也?!彼^“邪之所湊,其氣必虛”,因此治療上除辨證治療外,也應(yīng)重視五臟的調(diào)和[2]。
嗅覺障礙,屬于中醫(yī)“鼻聾”“鼻不聞香臭”“鼻齆”“鼻中風(fēng)”等范疇?!端貑枴てげ空摗费裕骸捌ふ?,脈之部也。邪氣客于皮,則腠理開,開則邪氣客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于府藏?!币虼舜碳てげ靠赏ㄟ^“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血,以恢復(fù)機體的陰陽平衡。其選穴以督脈、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為主。除了局部近治作用外,督主奇陽,為陽脈之海,總督一身之陽,刺之可振奮陽氣,溫煦鼻部,助通達(dá)鼻竅,且督脈上行屬腦,與足厥陰肝經(jīng)會于巔頂,與肝腎關(guān)系密切,刺之可滋補肝腎,充養(yǎng)腦髓,助通鼻竅。陽明經(jīng)多氣多血,為五臟六腑之海,刺之可行氣活血化瘀,且《東垣試效方》中言“若因饑飽勞逸損傷,脾胃生發(fā)之氣即弱,其營運之氣不能上升,邪害空竅,顧不利而不聞香嗅也,宜養(yǎng)胃氣,使?fàn)I運陽氣,宗氣上升,鼻則通矣”,補益胃氣,氣血精微充養(yǎng)腦髓,上榮鼻竅,則鼻竅得通。太陽經(jīng)是三陽之“關(guān)”,為一身之藩籬,統(tǒng)營衛(wèi)而應(yīng)皮毛,刺之可固護體表,扶正祛邪[3]。選取督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)皮部同刺,共奏益氣活血、驅(qū)邪扶正、榮腦通鼻之效。此外,皮部淺刺安全性高,能減少針刺不良事件的發(fā)生,臨床上值得推廣。