袁琛，朱振剛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300381）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種以間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管纖維增生為表現(xiàn)的慢性間質(zhì)性肺疾病，造成肺組織換氣和（或）通氣功能障礙，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不完全明確，是呼吸系統(tǒng)常見的難治性疾病[1]。其病變呈進(jìn)行性惡化，部分患者病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差，5 年生存率為20%～25%。因此，IPF 被稱為不是腫瘤的腫瘤[2]。中醫(yī)藥治療在緩解IPF 患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中國認(rèn)為其多歸屬于“肺痿”“肺痹”范疇，病程日久，遷延反復(fù)，屬“沉頑痼疾”，治療頗為棘手。既往醫(yī)家對(duì)IPF 的治療多有論述，本文著重從三焦角度系統(tǒng)闡釋IPF 的治療，以期為臨床治療提供更多思路。

1 對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)

1.1 三焦之形質(zhì) 三焦乃六腑之一，其名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！额惤?jīng)·臟象類》曰：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！薄峨y經(jīng)疏證》曰：“凡骨肉臟腑空隙之會(huì)，總謂之焦。”因此三焦又稱“外腑”“孤腑”。對(duì)于三焦的形質(zhì)，歷代醫(yī)家眾說紛紜，分為有形與無形之爭(zhēng)，《難經(jīng)·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形?！闭J(rèn)為三焦常無形，沒有實(shí)質(zhì)性的器官及組織結(jié)構(gòu)。宋代陳無擇首先認(rèn)為三焦有形，“三焦者，有脂膜如掌大，正與膀胱相對(duì)”。西醫(yī)認(rèn)為三焦應(yīng)為脂膜、油膜、胰腺、淋巴管、循環(huán)系統(tǒng)等，是人體體液流通、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的場(chǎng)所[3]。

1.2 三焦之功能

1.2.1 主司氣化，統(tǒng)領(lǐng)諸氣 三焦主司氣化，推動(dòng)人體正常生理活動(dòng)，是全身氣機(jī)升降、調(diào)節(jié)的通路?！吨胁亟?jīng)》曰：“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”三焦氣化還能化生人身諸氣，《醫(yī)學(xué)入門·三焦腑賦》曰：“焦者，元也，一元之氣觀矣?！蹦I藏精化生元?dú)猓韵露线\(yùn)行至胸中，布散全身；胸中之宗氣，自上而下到達(dá)臍下，以資先天之氣，合為一身之氣?？梢娙箽饣谕苿?dòng)臟腑活動(dòng)及氣血津液運(yùn)行代謝中的重要性。

1.2.2 布散津液，通利水道 人體之三焦能通調(diào)水道，調(diào)控全身的水液代謝，將臟腑代謝產(chǎn)物排出體外，整個(gè)過程通過肺、脾、腎共同完成。《素問·靈蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睂?duì)于其較為形象的描述可見于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”

1.2.3 內(nèi)寄相火，稟命守位 相火一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，與君火相對(duì)?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“君火以明，相火以位。”君火居于上焦，主宰全身，相火居于下焦，溫養(yǎng)臟腑，腐熟水谷。相火以三焦為通道，周流于五臟六腑而不息，發(fā)揮溫煦推動(dòng)臟腑活動(dòng)的作用，故曰“天主生物，故恒于動(dòng)，人有此生，亦恒于動(dòng)，其所以恒于動(dòng)，都源于相火之動(dòng)”。“天非此火不能生物，人非此火不能有生?！毕嗷鹨詽摬厥胤鼮橐?，稟命行事，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力。

2 三焦失司是IPF 的根本病機(jī)

IPF 是現(xiàn)代病理學(xué)概念，起病隱匿，呈漸進(jìn)性加重，逐漸出現(xiàn)咳嗽氣急、胸悶氣短、喘促等癥，高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）可見胸膜下和肺基底部異常的網(wǎng)格影，呈蜂窩樣改變。中醫(yī)將其歸為“肺痹”“肺痿”等范疇，病機(jī)復(fù)雜，總因正氣虧虛，邪戀蘊(yùn)肺而致，表現(xiàn)為由實(shí)而虛、由氣及血、由表及里、由聚至積的動(dòng)態(tài)過程[4-5]。三焦統(tǒng)領(lǐng)氣道、水道、火道，影響IPF 發(fā)生發(fā)展的全過程。疾病早期以三焦氣機(jī)逆亂為始，進(jìn)而出現(xiàn)水液失布，瘀血內(nèi)停，肺絡(luò)痹阻，病變過程中氣滯、痰凝、血瘀等既是臟腑虛損的病理產(chǎn)物，亦是病變持續(xù)惡化的動(dòng)因，與IPF 臨床發(fā)展過程及影響表現(xiàn)認(rèn)識(shí)高度一致。后期氣滯、血瘀、痰凝蘊(yùn)結(jié)于肺絡(luò)，加重氣機(jī)不暢，肺絡(luò)失養(yǎng)，則正氣更虛，臟腑虛損日甚，虛實(shí)夾雜，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情持續(xù)加重。

2.1 氣化失司，升降乖戾 三焦主司氣化，推動(dòng)人體臟腑及氣血代謝等正常生理活動(dòng)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有?！比箽忭?，則脈絡(luò)通而水道利；三焦氣化失司，氣機(jī)乖戾，則肺脈失和，津液失布。IPF 首先以三焦氣機(jī)逆亂為始，水液代謝失常，津聚為痰，血滯為瘀，進(jìn)一步加重胸中氣機(jī)不暢。三焦氣化障礙，水谷運(yùn)化失常，則生化氣、血、精、津、液不足，導(dǎo)致胸中大氣虛陷，氣血虧虛，臟器衰微。臨證中可見胸悶氣急、刺激性干咳，肺功能表現(xiàn)為輕度限制性通氣障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃樣改變及部分網(wǎng)格、索條影為主，此期相當(dāng)于西醫(yī)中肺泡滲出，多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺中毛細(xì)血管增生，肺泡壁逐漸增厚，肺泡腔變形[6]。

2.2 津液失布，痰瘀內(nèi)生 隨著IPF 病程日久，氣機(jī)逆亂進(jìn)一步加劇，壅塞于三焦，使三焦通調(diào)水道功能失調(diào)，津液輸布不利，水濕內(nèi)生，聚而成痰?！夺t(yī)宗必讀》云：“水精四布，五經(jīng)并行，何痰有之？”肺、脾、腎水液代謝障礙，病變持續(xù)惡化，癥狀變化多端?！额惤?jīng)·藏象類》云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！睗駷殛幮?，易傷陽氣，阻滯肺中氣血運(yùn)行，“初為氣，久則血”，血滯為瘀，與痰濁膠結(jié)為患。因此，IPF 后期痰瘀互結(jié)正是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，痰瘀交阻于肺絡(luò)，脈道不利，痹阻不通，進(jìn)一步影響肺臟助心行血之力，使心脈痹阻，心陽不振，出現(xiàn)有心功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓等合并癥，臨床中可見胸悶憋氣，時(shí)有胸痛，咳嗽，痰質(zhì)黏稠，難以咯出，唇甲紫紺，杵狀指，舌紫黯，有瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，苔厚膩，脈澀等表現(xiàn)，肺功能表現(xiàn)為肺部彌散功能下降，通氣血流比例失調(diào)，此期相當(dāng)于西醫(yī)中肺泡壁成纖維細(xì)胞活化與增殖異常，炎癥因子加速激活，細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，膠原蛋白不斷沉積，肺泡壁出現(xiàn)不可逆的囊性改變[7]。

2.3 相火妄動(dòng)，耗氣損陰 三焦為火道，通行相火，相火守衛(wèi)稟命，在君火之下發(fā)揮溫煦推動(dòng)作用，使清者得升，濁者得降，氣血津液流轉(zhuǎn)，臟腑功能正常，故曰“君火精明，相火守位，病安從來”。IPF 晚期因三焦樞機(jī)不利，相火離位妄動(dòng)，失其溫煦推動(dòng)之功，進(jìn)而耗傷正氣，水谷不用，生化無源。妄動(dòng)之火亦致火道壅滯，煎熬肺中津液，耗傷營(yíng)血，導(dǎo)致津虧血少，肺絡(luò)空虛，肺脈失養(yǎng)，陰損及陽，陽不暖肺，終至肺臟痿廢不用?！毒霸廊珪ぬ摀p》曰：“故凡病于上者，必其竭甚于下者也，余故曰虛邪之至，害必歸陰，五藏之傷，窮必及腎?！本貌〖澳I，腎不納氣，氣不歸根，腎虛于下，痰氣搏結(jié)于上，上盛下虛，肺氣不降則水道不通、關(guān)門不利，腎主水、納氣之用失司，出現(xiàn)腎功能受損、衰竭等癥，遷延不愈，變證叢生，危候至矣。臨證中可見呼吸淺促，呼多吸少，淺短難續(xù)，動(dòng)則喘甚，短氣不足以息，甚則倚息不能平臥、憋悶難耐、肢體水腫，神識(shí)昏蒙等，脈象表現(xiàn)為虛脈、細(xì)脈、代脈等氣血虛損之征，肺臟功能整體減退，肺泡反復(fù)修復(fù)損傷，肺泡-毛細(xì)血管基底膜的完整性遭到破壞，肺部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆性改變。

3 基于三焦理論對(duì)IPF 的治療

3.1 疏利三焦，蕩滌濁邪 六腑生理特點(diǎn)是“實(shí)而不滿”“瀉而不藏”，三焦乃六腑之一，“六腑以通為用”，三焦在生理狀態(tài)下是正氣流行的通道，病理狀態(tài)下亦為邪氣傳變通道。三焦郁滯成為氣逆、痰飲、瘀血之源，三焦郁滯是IPF 的主要病機(jī)。疏利三焦，使氣血水火得以布達(dá)，正氣得復(fù)。因此，《儒門事親》提出：“先論攻其邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)也?！币虼?，蕩滌三焦之濁邪是治療IPF 的必要手段。

肺為嬌臟，為人身之藩籬，外邪侵襲，留著于體內(nèi)，首先使肺中氣機(jī)升降乖戾，氣機(jī)逆亂，故宣暢三焦之氣機(jī)是截?cái)嗪罄m(xù)病變進(jìn)展的關(guān)鍵?！兜は姆ā吩唬骸皻忭槃t一身之津液亦隨氣而順矣?！辈∽兒笃谝驓鈾C(jī)逆亂，升降失常進(jìn)一步使津液布散不利，津聚化濕為痰，血滯為瘀，痰瘀異形而同源，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之勢(shì)，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，治療上應(yīng)祛痰與活血并重?！爸翁当鼗钛?，血活則痰化；治血必治痰，痰化血易行?！迸R證中根據(jù)寒熱可選二陳湯、溫膽湯、三子養(yǎng)親湯等加減，方中瓜蔞、桔梗、葶藶子等藥豁痰利氣，除濕而不燥；入病入里，病變深伏于肺絡(luò)，如朱丹溪所云：“久得澀脈，痰飲膠固，脈道阻滯也，卒難得開，必費(fèi)調(diào)理?！笨蛇x用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減，酌情使用蟲類藥物逐瘀通絡(luò)，如僵蠶、地龍、蟬蛻等。葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲奴疏逐?！毖芯勘砻?，IPF 患者血管生長(zhǎng)因子和血管生長(zhǎng)抑制因子調(diào)控失衡，肺微血管密度增加，肺小動(dòng)脈管壁增厚，促進(jìn)IPF 形成[8]。川芎、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀類藥物具有抑制肺泡細(xì)胞、血管上皮細(xì)胞的進(jìn)一步損傷和延緩肺纖維組織增生的作用，不同程度抑制IPF 進(jìn)展，減輕血液循環(huán)障礙并抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，降低肺動(dòng)脈高壓[7]。

3.2 扶正培元，分而治之“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也?！比构δ苁д{(diào)使水谷代謝失常，生化乏源，元?dú)馓澨摗Ｉ罘诜谓j(luò)之邪難以祛除，日久進(jìn)一步耗傷正氣，陰精虧耗，加重三焦郁滯。培補(bǔ)元?dú)?，辨別臟腑虛損，分而治之是截?cái)嗖∏閻夯母就緩?。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》言：“必究上中下三焦所損何處。補(bǔ)上焦以清華靈空；補(bǔ)中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要；補(bǔ)下焦之陰，以收藏納縮為要。”

心肺共居上焦，肺為華蓋，與天氣相通，為一身之藩籬，故曰“人受天地之氣，以化生性命”。肺主氣，心主血，肺朝百脈，助心行血，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸”，胸中宗氣虧虛，陰津耗傷，百脈失調(diào)，影響心脈氣血之運(yùn)行。補(bǔ)益上焦能恢復(fù)氣血之流通，驅(qū)邪外出，選藥宜清補(bǔ)靈動(dòng)，補(bǔ)而不膩，上焦如羽，肺亦為清虛之臟，忌滋膩重濁之物，易戀邪使之內(nèi)引，選方如沙參麥冬湯、麥門冬湯加減?，F(xiàn)代藥理表明沙參、麥冬等藥能抑制血小板活化，減輕肺泡炎癥滲出，減少內(nèi)皮素釋放，延緩肺纖維化進(jìn)展[9]。

對(duì)于IPF 后期合并心功能不全、心力衰竭的患者，可選用生脈散、黃芪、桂枝等溫陽益氣類方藥，振奮胸陽，助心行血。黨參、黃芪能降低肺纖維化大鼠肺組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)，抑制血管重塑，減少腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）表達(dá)，抑制肺泡內(nèi)炎癥滲出[10]。徐艷玲等[11]應(yīng)用生脈散配伍黃芪、川芎等聯(lián)合西藥治療IPF 患者，可明顯改善其臨床癥狀、肺功能水平，提高患者生活質(zhì)量。

中焦為氣血生化之源，升降之樞紐，“胃為衛(wèi)之本，脾為營(yíng)之源”“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，為一身之根本，脾胃一敗，則生化之源枯竭，正氣虛衰。IPF 患者肺病日久，子病及母，肺脾兩虛。陳士鐸在《石室秘錄》言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”治療宜溫運(yùn)中焦，臨證可選用六君子湯加減，方中黨參、干姜、炙甘草等培補(bǔ)中土，酌情加用陳皮、木香、厚樸等行氣調(diào)中之品，使其補(bǔ)而不滯。對(duì)于中焦虛損的IPF 患者還可選取陽明經(jīng)穴如足三里、上巨虛、下巨虛等施針以補(bǔ)法，使脾胃得養(yǎng)，肺氣得充。

下焦虧虛，命門火衰，溫煦失職，推動(dòng)無力，故腎不納氣，水泛下焦，久則郁而化熱，陰精虧耗，腎水不足，陰陽皆損?？梢娍人詺饽妫貝灇舛蹋锎y耐，周身水腫等癥。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“痰飲病輕則治肺脾，重則治腎；以虛痰之本源于腎，腎氣虛則閉藏?zé)o力，則水濕運(yùn)化，痰之本源清也。”可選用黃精、補(bǔ)骨脂、熟地黃、山茱萸、枸杞子等補(bǔ)腎填精，附子、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿等溫腎納氣，引火歸原，使其無拒格之患。對(duì)于晚期IPF 合并腎功能損傷，甚至腎功能衰竭患者，可選用金匱腎氣丸、右歸飲等方劑治療，正所謂“治水治火，皆從腎氣”，使津液上承于肺，氣有所主無上越之患。宋建平等[12]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸明顯減輕IPF 大鼠肺泡炎及纖維化程度，抑制TGF-β1、TNF-α、PDGF-β 等炎癥因子過度表達(dá)。

4 小結(jié)

綜上，IPF 是一種難治性呼吸系統(tǒng)疾病，常起病隱匿，病情遷延反復(fù)，癥狀變化多端。三焦失司是肺纖維化發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。IPF 早期病變以邪實(shí)為主，氣機(jī)逆亂，痰瘀膠著；后期虛實(shí)夾雜，互為因果，惡性循環(huán)，使病變持續(xù)惡化。疏利三焦，祛除瘀滯之邪是必要條件，扶正固本，鼓動(dòng)正氣，補(bǔ)三焦之虛損是截?cái)嗖∏閻夯母竞完P(guān)鍵。臨證治療中宜圓機(jī)活法，剛?cè)嵯酀?jì)，緩圖其效。