補腎健脾法在內(nèi)科疾病中的臨床應(yīng)用*

劉志超，王振興，高晟瑋，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

全球范圍內(nèi)，約40%的糖尿病患者出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，而大多數(shù)患者在進行腎臟替代治療之前死于心血管疾病和感染[1]。目前常見的治療方法對糖尿病患者腎臟疾病的發(fā)生和進展仍有很大的殘余風(fēng)險[2]，因此，圍繞糖尿病腎病患者的治療方法尚需進一步探究。補腎健脾法是中醫(yī)臨床診療中常見的補益療法，包含兼顧先后天之本、五臟生克制化，以及異病同治等中醫(yī)診療特色，與西醫(yī)推崇的“精準(zhǔn)醫(yī)療”不謀而合[3-4]。臨床病證往往復(fù)雜多變，若久病體虛復(fù)感外邪者，滋補脾腎，真元充足，御外邪而固本；若邪實而體虛，兼以攻伐之藥，亦應(yīng)補脾顧腎以扶正。所以，通過補腎健脾法提高機體正氣，增強抗邪能力，對疾病進程起到干預(yù)和延緩作用，對疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有積極意義。本文以補腎健脾法為綱，從對補腎健脾法的認知、補腎健脾法的臨床應(yīng)用以及補腎健脾法的意義進行論述。

1 脾、腎在中醫(yī)理論中的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于脾腎的解剖定位、生理功能的記載，且在后世醫(yī)家著作中，又有許多關(guān)于脾腎的論述，如《脾胃論》等。綜合歷代研究與認識，不難發(fā)現(xiàn)：第一，脾主運化、升清與統(tǒng)血，與胃相表里，脾胃合一，因而稱脾胃為后天之本[5]，假使脾胃虛弱則血氣盡、腠理開，從而罹患百病，所以在治療各系統(tǒng)疾病中顧護胃氣是歷來醫(yī)家公認的中醫(yī)治則。腎藏精，助氣化，精足則天癸盛、骨得堅；氣化則陰陽調(diào)、氣血行。腎亦主水納氣，蘊真陰真陽，決定著人體先天稟賦及臟腑功能盛衰[6-7]。第二，脾腎與其他臟腑有著極其緊密的聯(lián)系。明代張景岳有言：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)?！蹦I稟兩神相搏之精，脾蘊氣血生化之源，故而，腎立形體之基，脾成形體之壯，脾腎兩臟可謂人之本源。張仲景在《金匱要略》中亦明確指出“五臟元真通暢，人即安和”，而五臟元真非腎精不得生，無胃氣不能滋。如脾腎不足，則精不得養(yǎng)，谷不得化，必傷及他臟，以致心神失養(yǎng)，肝血失滋，肺津失潤；若他臟受傷，日久必累脾腎，以致運化無權(quán)，真元失固，預(yù)后不良。同時，脾腎與其他臟腑之間在五行上存在著水火既濟、金水相生、木得土達等密不可分的關(guān)系，故而在病理上也相互影響，臨床一些臟腑疾病在終末期常會導(dǎo)致胃氣衰敗，甚至發(fā)生腎中陰陽離絕，因此在《傷寒論》中常有“除中”“戴陽證”等論述，在治療上采用滋水涵木、瀉南補北、益火補土、培土生金等治則，臨床用藥或用交泰丸交通心腎，或用一貫煎滋水涵木，或用附子理中丸益腎陽、補脾土，均體現(xiàn)了從脾胃論治的治法。李杲以甘溫除熱法為代表的補中益氣湯也為從脾腎論治特殊疾病提供了思路。

2 臨床應(yīng)用

2.1 腎系疾病 糖尿病發(fā)病率逐年升高，已成為臨床重點關(guān)注疾病。國醫(yī)大師鄒燕勤教授認為糖尿病腎病的核心病機是脾腎虧虛為本，濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，強調(diào)糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展與脾腎關(guān)系最為密切[8]。李艷玲等[9]認為脾系病變是引發(fā)糖尿病腎病的關(guān)鍵因素，腎臟為主要原因，其病機演變遵循“陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛”的規(guī)律。通過調(diào)補脾腎治療糖尿病腎病的臨床研究眾多，胡經(jīng)航等[10]利用補腎健脾通絡(luò)方治療脾腎氣虛夾血瘀型Ⅲ期糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)補腎健脾通絡(luò)方能夠顯著改善其血糖水平，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生、發(fā)展，增強機體的特異性和非特異性免疫機能。梁敏等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)健脾益腎養(yǎng)陰方能夠有效改善終末期糖尿病腎病血液透析患者的細胞免疫功能。樊曉明[12]、宋慧麗等[13]通過脾腎雙補法、健脾固腎化瘀法治療糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率較西藥對照組低。健脾固腎活血湯聯(lián)合厄貝沙坦能夠改善患者腎功能，提高腎臟血流供應(yīng)，降低尿蛋白，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，可顯著抑制糖尿病腎病進展[14-15]。臨床大量研究表明加減真武湯、真武通脈湯等治療脾腎陽虛型糖尿病腎病，可降低患者血糖和尿蛋白含量，減少糖尿病腎病患者危險因素，提高糖尿病腎病患者生活質(zhì)量并改善腎功能，其作用機制可能是下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及升高谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）等細胞因子有關(guān)[16-19]。大量臨床觀察[20-25]表明金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、參芪地黃湯等復(fù)方制劑治療脾腎陽虛型糖尿病腎病能夠改善患者臨床癥狀和腎功能，且無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。綜上所述，糖尿病腎病病機總屬本虛標(biāo)實，尤以脾腎虧虛為關(guān)鍵，而又兼濕、瘀，故以健脾益腎為法，由此氣血調(diào)暢，濕瘀得化。

2.2 心系疾病 心系疾病包含心悸、胸痹、真心痛等中醫(yī)疾病，可歸屬西醫(yī)冠心病、心力衰竭范疇。國醫(yī)大師阮士怡教授崇尚“治病必求于本”，認為冠心病辨證當(dāng)從中醫(yī)脾腎虛損立論，固護正氣，扶正治本[26]。王林[27]通過以溫腎健脾法立方的通脈方對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者進行治療，發(fā)現(xiàn)患者在心絞痛療效、中醫(yī)證候療效及心電圖療效等方面有所改善，證實了溫腎健脾活血通脈法在治療穩(wěn)定型心絞痛中的積極作用。賈紅娥等[28]、馬立[29]通過臨床觀察溫腎健脾方實脾散（飲）加減配合西藥治療脾腎陽虛型慢性心力衰竭，發(fā)現(xiàn)該方能夠改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。趙金龍等[30]臨床研究加味真武湯治療心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善充血性心力衰竭心脾腎陽虛水泛兼血瘀證患者的癥狀積分，降低患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，改善心功能。由此可見，冠心病和心力衰竭等心系疾病，雖病位在心，但與脾腎密切相關(guān)，脾健能養(yǎng)血，腎強可養(yǎng)心，故而提示臨床治心不忘益脾腎。

2.3 脾胃疾病 腸易激綜合征是消化科常見病，歸屬中醫(yī)泄瀉范疇，其發(fā)生發(fā)展與脾腎密切相關(guān)，脾胃損傷與腎陽不足引起溫養(yǎng)固澀失調(diào)而發(fā)為泄瀉，臨床中以健脾溫腎立法，效果令人滿意。侯建媛[31]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)附子理中湯合四神丸治療脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者，可有效緩解癥狀。吳溪瑋等[32]以現(xiàn)代文獻研究為基礎(chǔ)，對健脾溫腎法治療脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征的療效和安全性進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示中醫(yī)藥健脾溫腎法在療效方面具有明顯優(yōu)勢。胃癌是臨床消化系統(tǒng)高危病之一，中醫(yī)認為脾腎虛損是胃癌發(fā)病的基礎(chǔ)[33]，患者中、末期生活質(zhì)量不高，易形成氣血陰陽虧虛，因此治療上可予補脾益腎。劉聲等[34]采用補益脾腎之扶正防癌方聯(lián)合替吉奧膠囊治療脾腎兩虛型晚期胃癌患者，結(jié)果提示扶正防癌方有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并在一定程度上減輕化療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.4 呼吸系統(tǒng)疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常見病種，其中醫(yī)病機多屬肺、脾、腎俱虛，及痰、濕、瘀滯[35-37]，臨床研究發(fā)現(xiàn)給予COPD 患者溫補脾腎法治療在改善肺功能指標(biāo)、運動耐力、生活質(zhì)量等方面有顯著療效[38-39]。王秀萍等[40]觀察健脾補腎方治療COPD，結(jié)果表明健脾補腎方可有效改善COPD 患者的臨床癥狀及肺功能。安書芬[41]率先采用循環(huán)腫瘤細胞（CTC）評估和證候?qū)W檢測方法治療脾腎兩虛型晚期小細胞型肺癌，結(jié)果提示通過健脾益腎、扶正抗瘤能夠降低其CTC 數(shù)量，減輕化療毒副作用。唐建清等[42]通過自擬脾腎方治療非小細胞肺癌在減輕消化道反應(yīng)、改善骨髓抑制方面具有很好的成效?！毒霸廊珪吩疲骸胺螢闅庵?，腎為氣之根?！鼻移樯鷼庵?，肺、脾、腎是決定呼吸系統(tǒng)健康與否的關(guān)鍵。COPD 及小細胞型肺癌皆為肺系常見慢性疾病，病位在肺，日久連累脾腎，治療應(yīng)以補益脾腎氣陰為主，兼以祛痰活血，可取得確切療效。

2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 甲狀腺功能減低，常表現(xiàn)畏寒、疲倦、嗜睡、女性月經(jīng)紊亂及不孕等，中醫(yī)辨證常歸于陽虛。臨床通過調(diào)理脾腎治療甲狀腺功能減低研究甚多，李淑彥教授常采用右歸丸合理中湯加減溫腎健脾藥物治療本病，取得較好療效[43]。同時，大量臨床研究證實，補脾溫腎能夠顯著改善脾腎陽虛型甲狀腺功能減低患者的中醫(yī)癥狀，提高甲狀腺功能[44-50]。甲狀腺功能減低患者多腎陽不足，可見形寒肢冷，且不能溫煦脾陽，以致脾陽亦虛，肌肉失養(yǎng)，故見肌肉無力或疼痛。脾失統(tǒng)血，腎氣化失司而見女性月經(jīng)紊亂。因此，對于甲狀腺功能減低患者的診治尤應(yīng)注意固護脾陽，補益腎陽。

3 補腎健脾法的現(xiàn)代研究實況

“中興思想”主張通過溫補脾腎匡復(fù)元氣，以預(yù)防早衰，改善健康狀況[51]。此觀點與西醫(yī)消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的認識一致。近幾十年國內(nèi)學(xué)者從整體到分子水平對腎虛的本質(zhì)進行了探討，腎的功能涵蓋了西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，補腎填精藥能夠促進干細胞增殖，具有延緩衰老的作用[52]。現(xiàn)代藥理研究表明，健脾類中藥善于調(diào)節(jié)胃腸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)脂代謝、抗血小板免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用[53]。

4 討論與不足

綜上所述，補腎健脾法確實能夠在臨床上取得相應(yīng)治療效果，治療范圍囊括大部分內(nèi)科疾病，其相應(yīng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)從理、法、方等方面漸臻完善，臨床意義極高，相應(yīng)的臨床研究也能夠佐證其對于臨床的指導(dǎo)?！短悄虿∧I病中醫(yī)防治指南》[54]指出，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的首要致病因素，同時提出了中醫(yī)診療原則，即對于糖尿病腎病早期應(yīng)通過嚴格控制血糖、血壓，可有效阻止病情進展。一旦發(fā)生臨床期糖尿病腎病，腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭，只能執(zhí)行終末期腎功能衰竭的腎臟替代治療。因此，阻斷腎功能的衰退進程，從患者自身先天、后天影響因素出發(fā)，恰當(dāng)運用補腎健脾法，做到未病先防的精準(zhǔn)醫(yī)療是糖尿病腎病診療的首選策略。而迄今為止對糖尿病腎病的中醫(yī)臨床研究，多為與脾腎相關(guān)的基礎(chǔ)研究和理論探討，并未有確切客觀的真實世界依據(jù)及循證醫(yī)學(xué)考證，或是研究者對單一臟腑的研究較多，對臟腑之間相關(guān)性的研究探討較少，這些方面有待日后逐漸完善。此外，目前對脾腎相關(guān)理論及實驗研究仍然停留在初始階段，雖然在臨床應(yīng)用上能夠取得實際療效，但無法達成國際共識，中醫(yī)診療指南未得到及時更新與歸納，想要真正將中醫(yī)診療精華推向醫(yī)學(xué)前沿，不僅要進行嚴謹?shù)呐R床研究，還要與西醫(yī)緊密結(jié)合，從微觀世界深入研究，解析中醫(yī)理論體系的微觀本質(zhì)和科學(xué)內(nèi)涵，才能更具有信服力。期望在下階段的研究中，從病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)等角度更加深入地探究補腎健脾法的意義，完善現(xiàn)代理論研究，及時全面地更新中醫(yī)診療指南，為臨床應(yīng)用提供更加有力的證據(jù)。