張東鵬，張定華，連 琯，裴文麗，史曉偉

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

糖尿病腎病是糖尿病（diabetes mellitus，DM）嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一［1-2］，是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）常見的原發(fā)病因。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患病人群中有34.7%患有DN，且DN 導(dǎo)致的死亡率約占糖尿病患者死亡率的30%［3］。中醫(yī)本無糖尿病腎病之名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病與“虛勞”“關(guān)格”“尿濁”“水腫”等中醫(yī)病癥相符。根據(jù)近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道研究，中醫(yī)藥在治療終末期腎病方面，有獨(dú)特的優(yōu)勢，它可以控制血糖、改善患者癥狀、降低尿蛋白、延緩病情進(jìn)展［4］。現(xiàn)將益氣通絡(luò)法治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展綜述如下：

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并無糖尿病腎病的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“水腫”“脹滿”“關(guān)格”“尿濁”“腎消”等范疇?！鹅`樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”［5］。這表明先天稟賦不足、五臟柔弱的人更容易患上糖尿病，尤以脾腎虧虛為主。不同醫(yī)學(xué)家對糖尿病腎病的病機(jī)認(rèn)識也各不相同，如林蘭等［6］認(rèn)為，早期糖尿病腎病的基本病機(jī)是氣陰兩虛，其病位在腎，與肝、肺、脾等臟腑相關(guān)。鐘德標(biāo)［7］認(rèn)為糖尿病腎病以腎陰虧虛為本，血瘀水腫為標(biāo)，治當(dāng)補(bǔ)腎益陰，兼需活血化瘀，利水消腫。朱成英等［8］則認(rèn)為脾氣虧虛是糖尿病腎病的始動因素，腎虛是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生及發(fā)展的根本原因，氣虛、陰虛、血瘀貫穿糖尿病腎病的始終。栗德林［9］認(rèn)為糖尿病腎病是按照陰虛—?dú)怅巸商摗庩杻商撨@一規(guī)律發(fā)展的，氣陰兩虛貫穿疾病發(fā)展的全過程。何澤等［10］認(rèn)為糖尿病腎病的早期表現(xiàn)為氣陰兩虛，漸至腎虛勞損，氣血兩傷，脈阻絡(luò)瘀，最終濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒。針對糖尿病腎病這一慢性、進(jìn)展性疾病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，臨床醫(yī)家對其病因病機(jī)的認(rèn)識多歸于“濁、瘀、熱、虛”等病理因素［11］。劉越等［12］認(rèn)為消渴病日久，可使臟腑氣血功能失常，經(jīng)脈阻滯，則氣血不暢、水津失常，故出現(xiàn)氣滯、濕阻、痰瘀、水停等，病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)，久而成毒，最終毒損腎絡(luò)而致糖尿病腎病的發(fā)生。南征［13］則認(rèn)為消渴病久病傷絡(luò)，久病血瘀，血瘀生痰，釀痰化熱，痰熱生毒，毒傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，所以毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病主要的病機(jī)特點(diǎn)。探究其病因病機(jī)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴病日久陰虛燥熱致耗氣傷津，則會出現(xiàn)氣陰兩虛，隨著病程的延長，耗氣傷陽亦傷陰液，陰損及陽，陰陽俱虛，最終氣血陰陽俱損，元?dú)馑　８骷覍W(xué)說均認(rèn)為氣虛血瘀是糖尿病腎病的基本病理因素。此病發(fā)于腎，腎元虛損，日久可致脈絡(luò)瘀阻，形成本虛標(biāo)實(shí)之象，陰、陽、氣、血、五臟虛為本虛，痰濁、瘀血、氣滯則為標(biāo)實(shí)。故益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為此病的治療大法。

2 治療

2.1 辨證論治張宏［14］主張應(yīng)該把糖尿病腎病的臨床分期和不同時(shí)期患者的主要中醫(yī)證候、舌脈象等結(jié)合起來，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。糖尿病腎?、衿凇ⅱ蚱诨颊弑孀C應(yīng)考慮燥熱陰虛型，方選白虎人參湯加減；微量蛋白尿期（糖尿病腎病Ⅲ期）患者辨證應(yīng)考慮為氣陰兩虛型，方選六味地黃丸加減；臨床糖尿病腎病期（糖尿病腎?、羝冢┗颊弑孀C應(yīng)考慮為陽虛濕濁瘀阻型，方選金匱腎氣丸加減。宇汝翠等［15］認(rèn)為糖尿病日久則會發(fā)展為糖尿病腎病，氣陰兩虛為基本病機(jī)，標(biāo)實(shí)多見濕、熱、痰、毒蘊(yùn)結(jié)，其中瘀血在標(biāo)實(shí)證中貫穿始終，濕、熱、瘀、痰、毒蘊(yùn)結(jié)又是導(dǎo)致糖尿病腎病病情加重的重要因素。給予對照組常規(guī)降壓降糖治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上服用中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療，結(jié)果觀察組有效率為85.71%，對照組為68.42%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后各組尿微量白蛋白、24 h 尿蛋白定量、β2-MG 比治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。葉氏益氣軟堅(jiān)方（黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，白僵蠶10 g，鬼箭羽 30 g，制大黃15 g，黃柏10 g，土茯苓30 g）可益氣健脾而化濁，軟堅(jiān)活血而消積，益腎清利而祛風(fēng)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此方在改善糖尿病腎?、羝诨颊叩募◆?、尿素氮等生化指標(biāo)方面有明顯作用［16］。丁云東［17］認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)以虛（脾虛、腎虛）為本，若腎虛失于封藏，致精微外泄而見蛋白尿，水、瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，治宜健脾補(bǔ)腎，活血利水，重點(diǎn)應(yīng)在活血化瘀。根據(jù)治療方法的不同將患者分為治療組（45 例）和對照組（31 例），均給予控制飲食、血糖、適量運(yùn)動等糖尿病基礎(chǔ)治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，并根據(jù)病情使用降糖藥，在此基礎(chǔ)上，治療組加用養(yǎng)陰活血泄?jié)嶂兴?，由真武湯和六味地黃湯加減而成，藥物組成：何首烏20 g，山藥15 g，淫羊藿15 g，黃芪15 g，旱蓮草15 g，白術(shù)15 g，制附子8 g，茯苓 12 g，杜仲12 g，白芍15 g，丹參15 g，玄參15 g，澤瀉15 g，肉桂6 g。每日1 劑，煎取濃縮液 500 mL，分早晚各 250 mL 溫服。4 周為 1 個(gè)療程，連續(xù)服用12 周。治療12 周后，兩組患者的各主要指標(biāo)（空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿微量清蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白）均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組治療后的各數(shù)值較對照組治療后改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李艷芬等［18］在常規(guī)降糖、降壓治療基礎(chǔ)上，囑患者預(yù)防感冒、感染，保證水電解質(zhì)及酸堿平衡，并以自擬通腑泄?jié)岱街委?，療? 個(gè)月，總有效率達(dá)78%。通腑泄?jié)岱接纱ù簏S、桃仁、川黃連、佩蘭、麥冬、黃芪、茯苓、生地黃、山萸肉等藥物組成。其中大黃通腑降濁，消導(dǎo)瀉熱、桃仁活血祛瘀，潤腸通便，麥冬養(yǎng)陰生津可助大黃通便；兼防耗陰太過；黃連清濕熱，佩蘭性平和，化濕濁，二藥合用使?jié)駸岬靡韵ⅰ｜S芪、茯苓健脾化濕，益氣和胃；生地黃、山萸肉養(yǎng)陰補(bǔ)腎。諸藥合用，可通腑泄?jié)帷⒒钛麥?、補(bǔ)益脾腎。王志高［19］應(yīng)用加味參苓白術(shù)散治療早期糖尿病腎病脾腎氣虛兼瘀型患者25 例，藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、淮山藥、扁豆花、砂仁、薏苡仁、蓮須、金櫻子、水蛭、芡實(shí)、黃芪。此方以黨參、茯苓、白術(shù)、淮山藥、黃芪健脾益氣；蓮須、金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎澀精；水蛭化瘀通絡(luò)；砂仁理氣；扁豆花、薏苡仁除濕。結(jié)果為顯效15 例，有效8 例，無效2例，總有效率達(dá)到92%。蘇露煜等［20］觀察益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療2 型糖尿病腎病患者的臨床療效，他將70 例2 型糖尿病腎病患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方。比較兩組臨床療效，分析兩組治療前后血清胱抑素C、腫瘤壞死因子α、血尿酸及微量白蛋白的變化。結(jié)果益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療DN 可有效提高療效，降低血清胱抑素C、腫瘤壞死因子α 和血尿酸水平，改善患者腎臟功能并緩解病情。丁凱［21］采用清熱利濕活血法治療糖尿病腎病患者86 例，隨機(jī)分將患者為治療組和對照組；兩組均采取口服降糖藥物或胰島素等基礎(chǔ)治療控制血糖，對照組加用纈沙坦口服治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用清熱利濕活血中藥治療，結(jié)果表明，血脂、24 h 尿微量白蛋白排泄率及24 h 尿蛋白定量觀察組下降較對照組明顯，提示清熱利濕活血法治療糖尿病腎病效果良好。郭倩等［22］觀察益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)中藥對IV 期糖尿病腎病的治療作用，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例IV期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為中藥組和對照組，中藥組加益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)中藥治療，對照組加厄貝沙坦治療，總觀察期為6 個(gè)月。治療前后分別觀察2 組終點(diǎn)事件發(fā)生率，癥狀改善情況，并檢測尿微量白蛋白排泄、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)。結(jié)果中藥組在隨訪過程中未出現(xiàn)進(jìn)展至V 期糖尿病腎病的患者。與對照組比較，中藥組治療后尿微量清蛋白、24 小時(shí)尿微量蛋白、甘油三酯降低更為顯著（P＜0.05）。

2.2 單味中藥

2.2.1 黃芪 朱真靈［23］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可能與抑制腎小球系膜細(xì)胞膜上GluT-1 的表達(dá)有關(guān)，它可改善糖尿病腎病小鼠的腎功能。鄧海鷗等［24］研究了黃芪多糖對老年早期糖尿病腎病患者的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可改善患者的腎臟功能。

2.2.2 人參 倪海祥等［25］通發(fā)現(xiàn)人參皂苷可以改善糖尿病大鼠腎組織基質(zhì)金屬蛋白酶2 的表達(dá)，從而改善糖尿病大鼠腎臟功能。

2.2.3 雷公藤 劉國玲等［26］研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷可通過降低糖尿病大鼠血清腎臟炎性細(xì)胞因子的表達(dá)而減緩腎臟的病變。

2.2.4 青蒿 張麗坤等［27］通過觀察青蒿素對實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠腎臟血小板衍生生長因子B 表達(dá)上調(diào)的影響，發(fā)現(xiàn)青蒿素可下調(diào)糖尿病大鼠腎組織血小板衍生生長因子B 表達(dá)，從而減輕糖尿病大鼠腎臟病變。

2.2.5 桑葉 劉洪鳳等［28］觀察了桑葉多糖可以影響糖尿病腎病大鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長因子基因的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)桑葉多糖可下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子β1mRNA的表達(dá)，從而起到保護(hù)腎臟的作用。

2.3 中成藥耿?。?9］選取了60 例腎功能異常的2 型糖尿病患者。對照組使用常規(guī)口服降糖藥物，治療組加用丹參粉針注射液，結(jié)果顯示治療組降低血清細(xì)胞色素C、24 h尿微量蛋白總量及β2微球蛋白效果明顯優(yōu)于對照組。張學(xué)平等［30］對98例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行臨床觀察，對照組服用氯沙坦鉀片，治療組服用參芪地黃降糖顆粒，結(jié)果治療組總有效率達(dá) 88.46%。王凌等［31］將 100 例糖尿病腎病患者，隨機(jī)分為氯沙坦對照組和復(fù)方丹參滴丸氯沙坦聯(lián)合治療組，結(jié)果顯示兩組均能明顯降低患者尿蛋白定量，但聯(lián)合治療組效果較好；與氯沙坦對照組相比，聯(lián)合治療組血清清蛋白水平顯著上升。趙桂榮等［32］在西藥降糖的基礎(chǔ)上加用左歸丸加減治療早期糖尿病腎病，總有效率達(dá)90.32%。

2.4 中醫(yī)外治法龐國明［33］應(yīng)用中藥電離子導(dǎo)入法治療糖尿病腎病50 例，導(dǎo)入液由黃芪、黃連、生地黃、鬼箭羽、澤瀉等藥物組成，將其按照一定的比例進(jìn)行配制（黃芪：黃連：生地黃：鬼箭羽：澤瀉=1∶0.5∶1∶1∶1 的比例），以神闕、章門（左）、腎俞、足三里等為主穴，以脾俞、大腸俞、三陰交等為配穴。治療時(shí)每次選主穴4 個(gè)，配穴2 個(gè)，通過直流電時(shí)藥物離子即在同名電極的排斥下，經(jīng)皮膚汗腺導(dǎo)管的開口進(jìn)入機(jī)體，15 天為1個(gè)療程，治療2～3 個(gè)療程，總有效率達(dá)92.00%。郭俊等［34］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用以大黃為主的中藥灌腸來治療糖尿病腎病腎功能不全患者，結(jié)果提示患者的血肌酐、尿素氮、尿總蛋白明顯降低，并延緩了慢性腎功能不全的進(jìn)展，改善了糖尿病腎病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 結(jié)語

中醫(yī)治療糖尿病腎病常需把握“氣陰兩虛，濕濁瘀阻”這一主要病機(jī)及本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，治當(dāng)益氣通絡(luò)以治本，兼祛濕濁以治標(biāo)，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，要使氣血調(diào)和，需脈絡(luò)通暢，瘀血得除。益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法是通過促進(jìn)脾氣運(yùn)化與腎氣的開闔功能，通利水道；血瘀形成的基礎(chǔ)是氣陰兩虛，故在扶正固本的基礎(chǔ)上需兼顧祛瘀化濁。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［35-36］，益氣活血的中藥多具有抗凝、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、防止血栓形成等作用，可以改善腎臟血液流變學(xué)指標(biāo)、減少尿白蛋白、糾正脂代謝紊亂、延緩腎小球硬化，改善腎功能。綜上所述，采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法治療糖尿病腎病，符合其病機(jī)特點(diǎn)，且臨床多有效用，臨證時(shí)宜靈活化裁。