鄭詩雨，吳文忠，劉成勇，萬青云，王曉秋，趙亞楠，奚晗清

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

失眠是最為常見的睡眠問題之一，多表現(xiàn)為入睡困難、睡眠質量下降、睡眠時間減少等。根據(jù)流行病學調(diào)查結果顯示，我國成年人群中失眠的患病比例在9.2%～11.2%之間［1-2］。抑郁癥是最常見的精神障礙之一，屬于中醫(yī)學中“百合病”“臟躁”“癲病”之范疇。兩項大型的流行病學調(diào)查顯示，我國抑郁癥的終生患病率達6%左右［3-4］。失眠與抑郁癥之間在癥狀層面及疾病層面上均具有密切的聯(lián)系。調(diào)查顯示，失眠患者中抑郁癥的患病率比正常人群高3～4 倍［2］，抑郁癥患者中伴失眠癥狀的占 70%［5］。

目前臨床治療失眠癥多采用抗抑郁、鎮(zhèn)靜安眠藥物為主，雖能短期改善抑郁者的睡眠問題，但存在掩蓋甚至加重抑郁風險、藥物依賴、呼吸抑制等弊端［6-8］。而針灸作為中醫(yī)學治療疾病的重要手段之一，具有起效快，經(jīng)濟負擔小，不良反應少和遠期療效明顯等特點，對于失眠抑郁共病治療有很高的價值。本文匯總近年來針灸治療失眠抑郁共病的相關文獻進行探討，以期更好地指導臨床治療。

1 單純針刺

1.1 辨證施治根據(jù)祖國醫(yī)學“七情致病，必由肝起”之理論思想，抑郁障礙伴隨失眠的發(fā)病機制為七情為病。七情為病，首先傷氣，進而導致心神不寧，神不守舍。肝主疏泄，即調(diào)暢氣機與調(diào)節(jié)精神情志，因而失眠抑郁共病雖屬心神疾病，但病位在心肝，病源在肝，心為傳變之所。羅文政等［9］以為肝郁化火型失眠患者為研究對象，針刺神門、百會、印堂、合谷、太沖五穴，以期達到上疏下導、疏肝解郁、調(diào)暢氣機、安神定志之功，結果：針刺組總體臨床療效與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但愈顯率高于西藥組；兩組患者臨床睡眠質量總體評定差異無統(tǒng)計學意義，針刺組在睡眠質量和日間功能評定方面優(yōu)于西藥組，且不良反應小于西藥組。羅丁等［10］針刺治療抑郁相關失眠患者40例，取穴：雙側百會、印堂，合谷、太沖、肝俞、神門、三陰交、安眠、心俞。結果：針刺組匹茲堡睡眠質量 指 數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、漢密爾頓抑郁量表評分（Hamilton depression scale，HAMD）評分得以改善，且療效持久。葉國傳等［11］治以疏肝理氣解郁為主，取神門、三陰交、印堂穴。肝氣郁結配太沖、陽陵泉穴；心脾兩虛配足三里、間使穴。結果：總有效率90.0%，與西藥組療效持平，且無不良反應。

脾為氣血生化之源，久思傷脾，脾失健運，氣血化源不足，不能奉養(yǎng)心神，而致心神不安。營衛(wèi)失和，營虛血弱不能涵斂衛(wèi)氣，則衛(wèi)氣出于營陰，因而調(diào)治心脾為治療失眠抑郁共病的有效手段和重要方法。任爽等［12］治療心脾兩虛型失眠伴焦慮抑郁患者64 例，針刺組以健脾養(yǎng)心、安神定志為基本原則，選取足三里、脾俞、神門、三陰交、心俞、內(nèi)關穴。結果：針刺組患者愈顯率80%，臨床療效顯著優(yōu)于西藥組。譚耀根等［13］針刺治療35 例心脾兩虛證失眠伴抑郁情緒障礙患者，取心俞、脾俞、百會穴。結果表明，治療組在改善失眠患者睡眠質量、縮短入睡時間、提高睡眠效率、改善日間功能紊亂、調(diào)整抑郁情緒障礙方面療效優(yōu)于西藥組。焦玥等［14］以27 例痰熱內(nèi)擾型女性原發(fā)性失眠患者為研究對象，選用體針、耳針及腹針治療。結果：PSQI 呈上升趨勢，且有遠期療效。郭鵬等［15］將 92 例患者隨機分為試驗組、針刺組，試驗組予“手足十二針”配合常規(guī)取穴治療，針刺組予常規(guī)取穴治療。結果：試驗組在改善PSQI、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表（World Health Organization on Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BREF）評分方面優(yōu)于針刺組。

1.2 特色針刺手法

1.2.1 偶刺法 偶刺法最早載于《靈樞·官針》篇：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹。刺此者，傍針之也”［16］。這種一前一后，陰陽對偶的針法，稱為偶刺，又稱“陰陽刺”，臨床以胸腹部募穴和背腰部背俞穴相配同刺。付麗等［17］認為陰陽與營衛(wèi)的相互協(xié)調(diào)是睡眠正常的前提，也是正常睡眠行為的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。選取40 例失眠伴抑郁患者偶刺期門、肝俞、巨闕、心俞。結果總有效率為90.0%，且偶刺治療遠期療效比西藥更明顯。

1.2.2 揚刺法 《靈樞·官針》篇曰：“揚刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”［16］。研究表明［18］，揚刺百會和四神聰穴能夠改善腦血液循環(huán)，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)生理活動，強化針刺的刺激范圍，加大刺激量，以便達到疏通氣機、安神養(yǎng)腦之功效。程為平等［19］以百會、神門、四神聰、申脈、照海為基礎穴位，在四神聰連線的中點各加刺1 針，八針方向均朝向百會，以此加強揚刺百會穴，治療30 例患者。結果：總有效率86.6%，且治療后HAMD和PSQI評分顯著改善。

1.2.3 龍虎交戰(zhàn)針法 “龍虎交戰(zhàn)”針法首載于《針灸大全·金針賦》：“龍虎交戰(zhàn)，左捻九而右捻六，是亦住痛之針?！弊竽磙D針柄喻為龍，為補法；右捻轉針柄喻為虎，為瀉法；左轉、右轉兩法反復交替使用，稱為“交戰(zhàn)”，以達到調(diào)和陰陽之功效［20］。屈亞哲［21］取四神聰、印堂、安眠、神門、照海、申脈為基礎，肝俞用“龍虎交戰(zhàn)”針法，以補不足，瀉有余，從而達到疏肝解郁、補虛瀉實、調(diào)和陰陽之效，治療54例患者，總有效率94.55%。

1.2.4 督脈十三針 督脈乃“陽脈之?！?，手、足三陽經(jīng)均交會于此，故督脈具有調(diào)節(jié)全身陽氣的作用?！端貑枴す强照撈分兄v督脈“上額交巔，上入絡腦”，表示督脈通于腦，腦亦為諸陽之首，故督脈與腦關系密切。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又提及督脈“上貫心”，而心為五臟六腑之大主，精神之所舍，可見督脈既可貫通心腦、亦能統(tǒng)領神明。若督脈經(jīng)氣逆亂，則“氣血凝滯腦氣”而生情志疾患。故針刺督脈可達到疏通督脈經(jīng)氣、通髓達腦的效果。趙元辰［22］選取“督脈十三針”，肝郁化火型加合谷、太沖；心脾兩虛型加神門、三陰交；心膽氣虛型加通里、陽陵泉；陰虛火旺型加太溪、太沖；隨癥配以湯劑。結果：患者癥狀明顯好轉，睡眠時間延長，睡眠質量改善，情緒壓抑程度好轉，煩躁易怒癥狀減輕。

1.2.5 陜西頭針 陜西頭針是以大腦皮層功能定位理論為基礎，通過針刺頭皮組織中特定部位和區(qū)域治療疾病的一種方法，具有取穴方便，操作簡便等優(yōu)點。針刺可疏通經(jīng)絡，促進血液循環(huán)，改善神經(jīng)傳導功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性［23］。董聯(lián)合等［24］治療24 例失眠患者，取陜西頭針特定穴伏像頭部、伏臟上焦、思維、信號、記憶，進針手法以飛針法直刺至顱骨骨膜，用重壓、振顫行針手法，得氣后留針30 min，治療組總有效率為95.8%，且患者SDS表評分顯著改善。

2 其他療法

2.1 臍內(nèi)環(huán)針臍部是壯醫(yī)理論中臟腑的中心，可全息反映臟腑信息功能。“臍內(nèi)環(huán)針”通過針向迎隨，善調(diào)五臟氣機，為壯醫(yī)針刺最主要最基礎的調(diào)氣方法。故在針刺時，能恢復失眠患者陰陽之失衡，而達到治療失眠之目的。目前已用于當?shù)卦l(fā)性及頑固性失眠調(diào)治，取得較好療效［25-26］。羅本華等［27］將144 例患者分為失眠穴方合臍內(nèi)環(huán)針組、臍內(nèi)環(huán)針組、失眠穴方組和西藥組，施以相應治療方案。結果：失眠穴方合臍內(nèi)環(huán)針組總有效率96.8%，明顯優(yōu)于其他組。

2.2 穴位貼敷穴位貼敷，又稱為“天灸”“自灸”等，是祖國醫(yī)學中具有獨特性之外治法。該療法通過經(jīng)絡與藥物的雙重作用，疏通經(jīng)絡氣血，調(diào)理臟腑陰陽，從而達到防治疾病目的［28］。劉雅潔等［29］對67 例患者施以嶺南傳統(tǒng)天灸。結果：患者的PSQI總分及七因子、PHQ-9分值較前下降，可改善患者睡眠狀況，緩解抑郁癥狀。

2.3 耳穴埋豆《靈樞·邪氣臟腑病形》篇指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其別氣走于耳而為聽”［16］。通過耳穴可與人體四肢百骸、五官九竅相溝通，刺激耳穴能夠減弱或抑制病理興奮灶，平衡大腦皮質細胞的興奮與抑制，使病理性睡眠狀態(tài)轉向生理性睡眠狀態(tài)，從而改善睡眠。李蕾蕾等［30］將70 例患者隨機分為兩組，治療組采用耳穴埋豆治療，對照組采用常規(guī)護理。結果有效率治療組為97.3%，對照組為73.4%兩組比較差異明顯。

3 綜合治療

3.1 針藥并用中藥治療失眠具有藥物副作用小、療效持久、依賴性小等優(yōu)勢。張建博等［31］采用針刺結合歸脾湯治療心脾兩虛型老年抑郁型失眠30 例，治療后GDS 和PSQI 評分較治療前均降低，療效確切。

3.2 針刺結合耳穴耳穴是耳廓表面與四肢軀體臟腑相互關聯(lián)的特定區(qū)域，其上有十二經(jīng)絡相應穴位直接或間接經(jīng)過，故通過刺激相應耳穴，起到調(diào)整人體經(jīng)絡、臟腑的作用。針灸配合耳穴貼壓，能對穴位進行持續(xù)刺激，提高了局部穴位的興奮性。李茜茜等［32］采用針刺聯(lián)合耳穴治療抑郁型失眠患者40 例，總有效率82.5%，且總睡眠時間、日間功能、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子評分明顯降低，優(yōu)勢明顯。劉桂林［33］將40例抑郁型失眠患者分為兩組，觀察組給予針灸配合磁珠貼耳穴法，對照組患者給予西藥治療。結果：觀察組總有效率為85%，優(yōu)于對照組，且HAMD、PSQI評分較治療前改善明顯。

3.3 針刺結合心理疏導抑郁型失眠患者常由于遇到生活應激事件后產(chǎn)生心理問題，進而引起失眠，長時間失眠又最終導致抑郁，循環(huán)往復。在針刺治療前，采用心理疏導的治療方法，減緩患者低落、焦慮、不安的情緒，可使患者消極、悲觀心情得到釋放。李玲等［34］采用針刺配合心理疏導治療41 例抑郁型失眠患者，在每次針刺治療前，醫(yī)者對其進行心理疏導，完畢后進行針刺治療，總有效率為90.24%。

3.4 針刺結合經(jīng)顱直流電刺激經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，TDCS）是一種非侵入性的，可利用恒定、低強度直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的技術，陽極刺激通常使皮層的興奮性提高，陰極刺激則降低皮層的興奮性［35］。鄭杰等［36］取神門、印堂、百會、安眠、內(nèi)關為主穴，隨證配以其他穴位，治療老年抑郁型失眠癥療效十分顯著，治療后患者GDS 評分與PSQI 評分均有明顯改善，抑郁癥狀和睡眠質量均有所好轉，療效與西藥組相當，且不良反應少。

4 討論

目前，針灸治療失眠抑郁共病，多取督脈、足厥陰肝經(jīng)及足太陰脾經(jīng)之腧穴。《素問·骨空論篇》曰：“督脈者……上額交巔，入絡腦……入循膂絡腎……其少腹直上，貫臍中央，上貫心?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“心為君主之官，神明出焉?！薄侗静菥V目》亦云：“腦為元神之府?！惫识矫}之為病，心、腦神明失守，則魂失所依，不得寐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出情志內(nèi)郁治病的思想?！鹅`樞·癲狂》篇云：“喜怒，善忘，善恐者，得之憂”［16］?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”［37］?！夺t(yī)方論·越鞠丸》云：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”［38］。故肝失疏泄，則氣機不暢，生為郁病。金元時期朱丹溪提出“六郁學說”，即“氣、血、痰、火、濕、食”，可見脾胃失健，痰濕內(nèi)生，亦會運化失司，生為郁病。

由此可見，針灸治療失眠抑郁共病不僅經(jīng)典理論依據(jù)充分，而且臨床療效顯著，為該病針灸治療提供可靠的參考依據(jù)。但仍存在以下問題：首先，失眠與抑郁的評分量表種類繁多，但量表選擇并未統(tǒng)一，療效評價無法相互比對；其次，療效評價多為量表形式，依賴患者主觀評定，缺乏多導睡眠圖、腦電圖等客觀指標；再次，大多臨床報道注重近期效果觀察，缺乏長期隨訪，難以評價遠期療效，缺乏說服力；第三，文獻多為臨床經(jīng)驗的歸納總結，即有效性研究，缺乏針灸治療失眠抑郁共病的機理研究。望進行機理研究，為該病針灸治療提供有力依據(jù)。