強直性脊柱炎的綜合康復(fù)治療

方玉飛，龔子悅，張可悅，陳勇

強直性脊柱炎（AS）是一種累及脊柱關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，病理特點是附著點炎，早期可累及骶髂關(guān)節(jié)，晚期可累及腰椎、胸椎和頸椎，導(dǎo)致脊柱畸形、強直。AS 常致患者晨僵、脊柱疼痛和疲勞。治療方法包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。2016 年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評價協(xié)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎治療指南中強調(diào)，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的最佳治療策略是藥物治療聯(lián)合非藥物治療（以運動康復(fù)療法為主）的方案。

AS的進展會導(dǎo)致整個脊柱失去靈活性而僵硬，隨著時間的推移，大多數(shù)患者會出現(xiàn)殘疾，導(dǎo)致日常生活能力受限，生活質(zhì)量降低。AS 患者占普通人口的1%～5%，男女比例為（2～3）∶1。發(fā)病年齡小，平均約26 歲，也就是他們完成教育和/或開始工作的時間。綜合康復(fù)是AS 患者恢復(fù)肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。亞太地區(qū)對AS 的管理涉及多模式方法，如聯(lián)合運動、物理因子治療與藥物治療，以達到治療目標。本文對AS 的綜合康復(fù)進行分析，主要包括AS 的評估、綜合康復(fù)治療方法以及患者宣教等。

1 AS 的評估

實施治療前的評估，可用于指導(dǎo)制定綜合康復(fù)治療的個性化方案。實施治療后的評估，可用于康復(fù)方案的修改及療效的比較。

1.1 疼痛評估 視覺模擬評分法（VAS）具有簡單、相對客觀等特點，評估時需記錄患者上周夜間疼痛和總疼痛嚴重程度。在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；測試時從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。臨床評定1～3 分為“輕度疼痛”，4～6 分為“中度疼痛”，7～10 分為“重度疼痛”，＞3 分建議采取干預(yù)措施。

1.2 日常生活活動能力評估

1.2.1 軀體功能指數(shù)（BASFI）該指數(shù)用于評估患者日?；顒雍蛻?yīng)對日常生活的能力。每個問題都在10 cm VAS 上回答。10 個量表的平均值構(gòu)成BASFI評分（0～10），評分越高表示損傷越嚴重。

1.2.2 AS生活質(zhì)量問卷（ASQoL）該問卷由18 個問題組成，包括疾病對睡眠、情緒、動機、應(yīng)對能力、日常生活活動、獨立性、人際關(guān)系和社會生活等影響。每個問題的回答形式為“是/否”，得分分別為“1”和“0”?？偡謴? 到18 分不等，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量（QoL）越差。ASQOL 是AS 研究中最常用的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的疾病特異性指標。

1.3 脊柱活動度評估 BathAS 測量指數(shù)（BASMI）可以綜合評價脊柱活動度和髖部功能，包括耳緣到墻的距離、腰部彎曲、頸部旋轉(zhuǎn)、腰部側(cè)彎和踝間距，測量得分為0～10，最終加和即為評分。BASMI 評分越高，表明患者由于AS所造成的活動限制越嚴重。

1.4 疾病活動性評估

1.4.1 BathAS疾病活動指數(shù)（BASDAI）該指數(shù)用于評估疲勞程度、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹、局部壓痛和晨僵。患者被要求在10 cm VAS 上標記其癥狀程度。BASDAI 總分是通過將總體指數(shù)（0～50）轉(zhuǎn)換為0～10 分來獲得的。國際上認為＞4 分為處于疾病活動期。

1.4.2 強直性脊柱炎疾病活動評分（ASDAS）ASDAS 是一種最新開發(fā)的疾病活動性評估方法，包括背痛、患者的整體評估、周圍關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、晨僵持續(xù)時間和炎癥血清學(xué)標志物（CRP 或ESR）等參數(shù)。根據(jù)綜合得分，包括自我報告項目和客觀測量，評估AS 的疾病活動性。

2 AS 的康復(fù)治療

在AS患者中，綜合康復(fù)是恢復(fù)肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。AS 患者在實施和執(zhí)行康復(fù)計劃時，會受到臨床癥狀、疾病所處的階段、環(huán)境及社會等因素的影響。通過綜合康復(fù)治療可提升患者整體幸福感，促進日常活動能力，從而提高患者從事工作的能力。

2.1 運動療法 2018 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)進行包含心肺功能、肌肉力量、靈活性和神經(jīng)動作控制訓(xùn)練等練習(xí)。2020 年強直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎患者實踐指南中指出無論是何種類型的運動，適度運動均可有效減輕疼痛、提高運動功能、增強心肺功能和改善生活質(zhì)量。定期運動旨在保持和改善脊柱和周圍關(guān)節(jié)的活動性，增強軀干、腿部、背部和腹部的肌肉，并改善功能能力、生活質(zhì)量、活動性、抑郁和疲勞。運動療法在改善AS患者的臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能、心理社會狀態(tài)及生活質(zhì)量方面均有明顯效果。綜合運動療法更有利于患者保持良好的身體功能狀態(tài)。

2.1.1 牽伸 對AS患者采取動態(tài)或靜態(tài)、主動或被動的牽拉方式在無痛范圍內(nèi)拉長緊張的肌肉或肌肉鏈，有利于它們回到正常的初長度，以促進其發(fā)揮正常的功能。常用的牽伸動作有：利用門框進行胸部牽伸、頸部牽伸、臥位屈膝甩腿運動（牽伸下腰部）、利用浴巾牽伸腘繩肌、胸腹聯(lián)合呼吸，以及臥位抱膝夠胸運動（牽伸髖部）等。

2.1.2 活動度訓(xùn)練 在AS患者的疾病管理中，改善脊柱及周圍四肢關(guān)節(jié)的活動度都很重要。脊柱活動度受限可發(fā)生在患病初期，患者可進行頸部活動操、貓駝式、骨盆鐘擺等訓(xùn)練；而四肢活動度受限在患病初期不出現(xiàn)或癥狀較輕，但需對四肢進行預(yù)防性練習(xí)，如繞肩、轉(zhuǎn)髖、腕踝旋轉(zhuǎn)運動等。

2.1.3 肌力訓(xùn)練 AS 患者的所有肌力均低于健康人，不僅會導(dǎo)致上、下肢肌力降低，肌肉萎縮，還會引起軀干肌力顯著降低，且軀干伸肌減少比屈肌減少更為嚴重。軀干穩(wěn)定需要屈肌和伸肌的力量協(xié)調(diào)，因此，不僅需要進行四肢肌肉的肌力與肌耐力訓(xùn)練，還需加強軀干肌群包括表層（如豎脊肌、腹直肌、臀肌等）與深層核心穩(wěn)定肌群（如腹橫肌、盆底肌、多裂肌等）的肌力與肌耐力，以達到穩(wěn)定脊柱、預(yù)防脊柱變形的作用。

2.1.4 平衡和姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練 平衡和姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練對于維持動作的流暢和平穩(wěn)非常重要。據(jù)報道，AS 患者的平衡能力較正常人差。姿勢不良、活動度降低和疼痛可導(dǎo)致平衡障礙。平衡和姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練可以改善患者疼痛、姿勢和功能，提高身體的平衡和協(xié)調(diào)性，促進患者的日常生活活動能力，預(yù)防跌倒和摔傷。

2.1.5 呼吸訓(xùn)練 脊柱疼痛和僵硬以及胸部活動度差可導(dǎo)致患者肺活量受限、肺功能下降。呼吸的改善性訓(xùn)練配合頸胸段活動度訓(xùn)練對預(yù)防和改善AS患者的肺功能具有良好的效果?？s唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練及吸氣阻力器訓(xùn)練是常用的呼吸訓(xùn)練方法。

2.1.6 有氧訓(xùn)練 AS患者平均體力活動顯著降低，有氧運動能力的降低與心血管疾病發(fā)生率的增加和呼吸能力的降低有關(guān)。定期進行有氧訓(xùn)練，如步行、慢跑、功率自行車、游泳等，有助于AS患者改善肺活量及肺功能、維持脊柱正常生理曲度、改善睡眠狀況。

2.1.7 運動療法注意事項（1）在AS/SpA 患者的整個疾病過程中，符合一般體力活動建議的運動療法應(yīng)該成為標準護理的組成部分。（2）所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)負責(zé)促進患者體力活動，并予以合作，包括必要時進行轉(zhuǎn)診，確?；颊呓邮芎线m的運動療法干預(yù)。（3）通過標準化方法評估患者實際運動的類型、強度、頻率和持續(xù)時間，即運動處方。（4）明確限制患者進行運動療法的因素（對疾病缺乏認知，缺乏安全運動知識，癥狀如疼痛、疲勞、僵硬、行動不便及恐懼等），及促進患者進行運動療法的因素（運動對控制癥狀或疾病的積極影響、正確的疾病認知和運動信息認知、運動前使用止痛藥、使用自我調(diào)節(jié)技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員支持但非控制性的鼓勵以及社會支持背景）。（5）運動療法干預(yù)應(yīng)有明確的個性化目標，隨著時間結(jié)合主觀和客觀情況進行評估。（6）基于患者身體、社會和心理因素的綜合評估（包括疲勞、疼痛、抑郁和疾病活動），來確定合適的運動處方。（7）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)計劃和提供運動療法干預(yù)，包括行為改變技術(shù)、自我檢測、目標設(shè)定、行動計劃、反饋和問題解決。（8）根據(jù)個人喜好提供不同的參與方式：監(jiān)督下/非監(jiān)督下，個性化/小組，面對面/線上教學(xué)。家庭鍛煉、團體鍛煉和監(jiān)督訓(xùn)練均已被證明能緩解疼痛。

2.2 體外沖擊波治療（ESWT）ESWT是非侵入性治療，治療高效、快捷且副作用小，具有修復(fù)、促進血管擴張和生成、解痙及鎮(zhèn)痛等作用，在肌肉骨骼疾病的治療中占有重要地位。ESWT 在AS 患者中主要用于豎脊肌、棘間韌帶、脊柱旁肌肉附著點及骶髂關(guān)節(jié)等處，但需避開急性炎癥及有出血傾向的部位，孕婦、血栓、具有凝血功能障礙及腫瘤患者禁用。近年來有研究發(fā)現(xiàn)ESWT用于治療AS有著良好的療效，并表明ESWT 具有緩解AS 患者疼痛、改善脊柱僵硬、提高脊柱活動度的作用，還可以減輕骶髂關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。

2.3 超聲波（US）US作用于人體組織可產(chǎn)生熱作用、空化作用和機械作用。超聲的機械作用和空化作用可增強細胞膜、細胞壁附近或細胞液內(nèi)質(zhì)點運動，加快生物反應(yīng)進程，增強細胞新陳代謝，促進細胞生長。運動療法聯(lián)合超聲治療比單純運動療法在AS 的治療中更有效，US 可以作為一種安全有效的物理治療方法用于AS 患者的治療。持續(xù)超聲治療結(jié)合運動療法可改善AS 患者的疼痛、僵硬、腰椎活動度、疾病活動性和生活質(zhì)量。

2.4 低頻電刺激 低頻電刺激通過皮膚作用于局部組織，可改善局部血液循環(huán)、增加局部營養(yǎng)、刺激并興奮神經(jīng)肌肉，從而起到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善肌肉萎縮，增強肌力，促進關(guān)節(jié)功能活動的作用。

2.5 冷凍療法 冷凍療法具有抗炎和抗水腫作用，可降低骨骼肌張力，增加肌肉力量，提高運動耐力。此外，它還能改善情緒，具有抗抑郁作用，提高感知和注意力，促進入睡，提高神經(jīng)系統(tǒng)疲勞閾值。

3 AS 患者宣教

患者教育是十分重要但易被忽視的一環(huán)。醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬以小組或團隊形式組織病友會，通過此形式對非醫(yī)務(wù)人員進行AS疾病宣教、科學(xué)普及，從而使其可以更好地了解AS 發(fā)病機制、診斷和治療的過程和方法?；颊唛g的反饋和交流，分享解決問題的方法，有利于減輕其焦慮情況。也可通過病友會進行團隊式鍛煉，提高患者訓(xùn)練的積極性。吸煙是AS/Spa的重要危險因素之一，通過患者教育和病友會宣教，促使患者戒煙。

4 小結(jié)

將運動療法、物理治療與患者教育結(jié)合的綜合康復(fù)治療方案可有效改善AS患者的身體功能障礙，具有安全、快捷的特點，但具體治療強度需要根據(jù)AS患者的身體狀況及評估結(jié)果，設(shè)定個體化綜合康復(fù)方案以達到最優(yōu)的治療效果。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索?。?/p>