SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)病變的影像學表現(xiàn)

徐文睿 劉 曦 張偉宏

SAPHO綜合征為一組罕見的臨床綜合征，此概念由Chamot等[1]于1987年提出，選取其5種特征性疾病的英文名稱首字母對該疾病進行命名(Synovitis-Acne-Palmplantar pustulosis-Hyperostosis-Osteitis)。該命名得到了廣泛的認可，并得以沿用至今。既往文獻報道的SAPHO綜合征發(fā)生率極低，僅約為0.0144/10000(日本人)～1/10000(歐美白人)，屬于罕見疾病[2]。近年來，隨著各科醫(yī)生對SAPHO綜合征認識的增加，越來越多的患者被確診，文獻報道中病例數(shù)也逐漸增加，引發(fā)了更多的關(guān)注[3～9]。

SAPHO綜合征好發(fā)于40～50歲的成年患者，女性多于男性，偶可見于兒童及青少年[5, 10]。通過其命名可知，SAPHO綜合征的5個特征性疾病為滑膜炎、痤瘡、掌跖膿皰病、骨肥厚及骨炎，上述病變可單獨或合并發(fā)生，多種疾病可同時或先后發(fā)生[5, 9]。由此可見，SAPHO綜合征涉及多器官疾病，臨床表現(xiàn)多樣，患者常輾轉(zhuǎn)于皮膚科、骨科、風濕免疫科和中醫(yī)科等多個科室就診，確診十分困難[11]。SAPHO綜合征雖預后良好，但是病程遷延反復長達數(shù)年，給患者帶來了巨大的精神負擔和經(jīng)濟壓力[12, 13]。正確地認識SAPHO綜合征，對于此罕見病的早期診斷、治療及進一步研究有著極為重要的意義。

影像學檢查在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療評估中起著至關(guān)重要的作用。對于SAPHO綜合征患者而言，滑膜炎、骨肥厚及骨炎可累及全身各部位的骨骼與關(guān)節(jié)，具有一定的影像學特征[2, 13]。本文對SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)病變影像學表現(xiàn)及其研究進展做以下綜述，以提高各科醫(yī)生對此疾病的認識。

一、前胸壁受累

高達60%～92%的成年SAPHO綜合征患者有前胸壁(anterior chest wall, ACW)受累，主要包括肋骨-肋軟骨連接(52%)、胸鎖關(guān)節(jié)(48%)、胸骨-胸骨柄連接(34%)及胸骨-肋軟骨連接(7%)[14]。有研究者提出，ACW最初期的病變?yōu)槔哝i韌帶附著點炎，CT可以顯示增粗的肋鎖韌帶及其附著點處小灶性骨質(zhì)破壞。隨著疾病的進展，炎癥擴展至鄰近的胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、胸骨及肋骨，引起胸鎖關(guān)節(jié)滑膜炎和相應(yīng)骨骼的骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)肥厚，X線和CT均可顯示相應(yīng)骨骼髓腔內(nèi)不規(guī)則形骨質(zhì)硬化區(qū)，以及骨皮質(zhì)的增生、肥厚。疾病進一步進展，可引起胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨-胸骨柄連接等處的關(guān)節(jié)炎，最終導致關(guān)節(jié)強直[14]。對于ACW的病變，X線和CT可以顯示其中后期的病變，而MRI可以對其早期的韌帶水腫、骨髓水腫等病灶做出明確顯示[14]。在99mTc-MDP全身骨顯像上，病灶部位可顯示異常放射性濃聚。由于ACW的解剖學特征，當SAPHO綜合征患者的雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、第一胸肋關(guān)節(jié)及胸骨-胸骨柄連接同時受累，其可在全身骨顯像上表現(xiàn) “牛頭征”征象[15]。

與成年患者不同，對于SAPHO綜合征的兒童患者而言，最常發(fā)生的ACW病變?yōu)殒i骨的無菌性骨炎。病變由鎖骨近端向遠端進展，較少累及鄰近關(guān)節(jié)。X線和CT顯示病變鎖骨增粗、形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)硬化并存；MRI可更清晰地顯示病灶內(nèi)部骨髓水腫及其鄰近軟組織腫脹[16, 17]。

二、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)受累

2012年，Depasquale等[14]指出，約有32%～52%的SAPHO綜合征患者有椎體受累，且多為成年患者，病變可分布于各脊柱節(jié)段，其中胸椎所占比例最高。2017年，Xu等[9]基于SAPHO綜合征患者的全脊柱CT的研究則表明，腰骶椎為最常受累的脊柱節(jié)段。筆者認為，Xu等[9]研究所做的檢查更為全面，病例數(shù)更多，因此該研究結(jié)果更為接近真實。

1997年，Toussirot等[18]對8例SAPHO綜合征患者脊柱病變的影像學特征做出描述，并提出SAPHO患者中的椎體病變與強直性脊柱炎(AS)患者的非特異性椎間盤炎相同。此類病變可僅累及單一椎體，也可同時累及多個連續(xù)或不連續(xù)的椎體。X線和CT可顯示病變椎體終板處的局灶性骨皮質(zhì)侵蝕、伴鄰近骨松質(zhì)內(nèi)的片狀不規(guī)則骨質(zhì)硬化。MRI可顯示椎體內(nèi)局灶或彌漫性的骨髓水腫[19，20]。2007年，Laredo等[21]描述SAPHO患者脊柱病變的MRI特征，提出SAPHO的椎體病變發(fā)生于椎角，與AS中的Romanus病變一致，再一次將SAPHO和AS緊密聯(lián)系到一起。椎角病變的最早期階段為韌帶附著點處的骨髓水腫，隨著病變的進展，骨髓水腫消退，轉(zhuǎn)變?yōu)橹境练e，MRI可對此過程進行非常清晰地顯示[20, 21]。隨后病變部位逐漸發(fā)展為小灶性骨皮質(zhì)侵蝕、鄰近骨松質(zhì)硬化，于X線及CT上呈“閃亮椎角”的改變[14, 21, 22]。2016年，McGauvran等[23]提出當多組連續(xù)的椎體同時受累，其椎角病變表現(xiàn)出來的“半圓征”或?qū)APHO綜合征的診斷具有提示意義，且該組SAPHO患者的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘突的受累比例分別為39%及28%，前者多為雙側(cè)受累。該研究提出SAPHO特有的與AS不同的影像特征。2017年，Xu等[9]分析了69例SAPHO綜合征患者的全脊柱CT圖像，提出椎體多以“對吻狀”的連續(xù)性受累方式為主，椎旁韌帶骨化病灶以棘上韌帶改變?yōu)轱@著，椎小關(guān)節(jié)及胸肋關(guān)節(jié)無異常改變，再一次提出了SAPHO和AS的不同。

2002年，Steinhoff等[24]總結(jié)了5例骶髂關(guān)節(jié)受累的SAPHO患者的X線特征，提出SAPHO患者的骶髂關(guān)節(jié)多為單側(cè)受累，以髂骨骨質(zhì)硬化性改變?yōu)轱@著。而徐文睿等[6]和邵暇荔等[7]基于骶髂關(guān)節(jié)MR和CT的研究則發(fā)現(xiàn)，SAPHO綜合征患者的骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)受累，骶骨側(cè)病變?yōu)橹?，且具有新老病灶并存的特點，較少引起關(guān)節(jié)強直。

三、外周骨關(guān)節(jié)受累

在SAPHO綜合征中，長骨受累多發(fā)生于兒童，發(fā)生率約為30%[14]。其中，最常受累的部位為脛骨和股骨，其次為鎖骨和腓骨[24,25]。常為多骨受累且雙側(cè)對稱，偶有少數(shù)單發(fā)病灶[14]。關(guān)于其影像學特征，相關(guān)文獻報道較少。Orui等[26]回顧性分析了7例SAPHO患者的11處長骨病灶，提出該病灶早期表現(xiàn)為溶骨性病變，在X線和CT上表現(xiàn)為低密度骨質(zhì)破壞區(qū)、伴周邊薄厚均勻一致的高密度硬化緣。隨著疾病的進展，以溶骨性病變與成骨性病變共存為特征，骨質(zhì)硬化表現(xiàn)為發(fā)生于骨松質(zhì)內(nèi)的、邊界不清的片狀高密度區(qū)，骨肥厚則表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的膨脹性增厚。

在SAPHO綜合征中，下頜骨為最常受累的外周扁骨。Suei等[27]回顧性分析了25例SAPHO患者的下頜骨影像學特征，提出下頜骨內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)破壞與彌漫性的骨質(zhì)硬化、伴層狀骨膜反應(yīng)為其主要表現(xiàn)。在SAPHO綜合征中，最常受累的外周關(guān)節(jié)分別為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)偶有受累[3, 4, 13]。

四、展 望

影像學檢查對于骨關(guān)節(jié)病變的診斷、認知、治療效果評估均有著重要的意義。目前，對于SAPHO綜合征患者骨關(guān)節(jié)病變影像學表現(xiàn)的研究較少，且多為個案報道及小病例數(shù)的回顧性研究，均尚未提出SAPHO綜合征特異的影像學征象。因此，對較大樣本量的患者在相同情況下進行統(tǒng)一的影像學檢查，對于發(fā)現(xiàn)并總結(jié)其影像學特征尤為重要。在總結(jié)SAPHO綜合征影像學特征的基礎(chǔ)之上，為此類患者選擇合適的影像學檢查技術(shù)并進行規(guī)范化檢查，具有重要的臨床意義。