腰方肌聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的研究

夏 琴 趙 偉 許亞輝 閆石磊 賈夢(mèng)醒

高齡患者往往機(jī)體功能下降，并常伴有基礎(chǔ)疾病，增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛的發(fā)生率及程度與術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)[1]。應(yīng)用阿片類藥物是緩解術(shù)后疼痛的主要手段，然而，相關(guān)不良反應(yīng)限制其在臨床中大量使用[2]。術(shù)后疼痛管理仍然是高齡患者圍術(shù)期的主要挑戰(zhàn)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所涉及的神經(jīng)支配復(fù)雜，單處神經(jīng)阻滯如腰骶叢、髂筋膜間隙阻滯、腰方肌阻滯等尚不能滿足圍術(shù)期鎮(zhèn)痛需求[3]。越來越多的研究表明，將區(qū)域阻滯與靜脈阻滯相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方案可優(yōu)化疼痛管理并減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[4]。然而，最佳的區(qū)域阻滯方案尚不明確。本研究擬將T-QLB聯(lián)合FICB用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，與單次注射T-QLB比較，觀察聯(lián)合神經(jīng)阻滯技術(shù)能否達(dá)到低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛，為接受髖關(guān)節(jié)置換的高齡患者提供優(yōu)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選取2020年1～8月，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者64例，患者年齡65～80歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能嚴(yán)重異常、穿刺部位感染；病態(tài)肥胖(BMI>35kg/m2)；不能配合研究者；慢性疼痛病史，長期服用鎮(zhèn)痛藥史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯效果不滿意或失敗、圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂或其他危及生命的并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者。

2.術(shù)前神經(jīng)阻滯：采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為腰方肌阻滯組(Q組)和腰方肌阻滯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯組(QF組)?；颊呷胧液?，常規(guī)實(shí)施心電圖、SpO2、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈通道。所有外周神經(jīng)阻滯技術(shù)均由同一名技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)生實(shí)施。在超聲引導(dǎo)下，Q組患者行T-QLB，參照Dam等[5]操作方法?；颊叱蕚?cè)臥位，下肢稍屈曲，將低頻率(2～5MHz)探頭放置于髂嵴最高點(diǎn)與腋前線交界處，調(diào)整探頭位置至清晰顯示“三葉草征”結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，從探頭后緣沿前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，當(dāng)針尖位于腰大肌與腰方肌之間的筋膜平面，回抽確定無血液后，注射0.375%羅哌卡因40ml(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：93B06021)，超聲下可見局部麻醉藥沿腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面擴(kuò)散(圖1)。

圖1 腰方肌阻滯

QF組患者首先行FICB，參照文獻(xiàn)[6]?；颊叱恃雠P位，將低頻率(2～5MHz)探頭置于髂前上棘水平，旋轉(zhuǎn)探頭至髂前上棘的內(nèi)側(cè)端指向臍部，在超聲圖像上依次識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜、腰大肌、髂前上棘以及覆蓋在髂肌上方的髂筋膜，呈“山坡征”[7]。在此位置，采用平面內(nèi)進(jìn)針，直至針尖突破髂筋膜，位于髂筋膜下方，回抽注射器無血后，注射0.375%羅哌卡因20ml，在超聲圖像上可見局部麻醉藥在髂筋膜下方擴(kuò)散(圖2)。隨后患者改為側(cè)臥位行T-QLB，具體操作步驟同Q組，注入0.375%羅哌卡因20ml。

圖2 髂筋膜間隙阻滯

一名對(duì)分組結(jié)果不知情的麻醉助手于注入局部麻醉藥30min后對(duì)阻滯效果進(jìn)行評(píng)估。使用22G針頭分別對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的皮區(qū)進(jìn)行神經(jīng)阻滯效果評(píng)估，2分為感覺正常，1分為痛覺減退，0分為痛覺消失，3支神經(jīng)支配區(qū)域評(píng)分均≤1分為阻滯有效[8]。于患者清醒時(shí)實(shí)施神經(jīng)阻滯并進(jìn)行效果評(píng)估，避免潛在的阻滯失敗的可能性，減少了選擇性偏倚的發(fā)生。

全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6～1mg/kg。待患者意識(shí)消失，肌肉松弛后置入喉罩，行機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚2～6mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨，根據(jù)血流參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，維持血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%。兩組術(shù)后均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊8mg，NS稀釋至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量1ml，鎖定時(shí)間15min。囑患者靜息NRS≥4分時(shí)，患者行自控鎮(zhèn)痛。

3.觀察指標(biāo)：記錄0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各時(shí)間段及術(shù)后24h舒芬太尼總量。記錄術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量，術(shù)后拔管時(shí)間(定義為停用麻醉藥至拔管)。評(píng)估患者阻滯前(T0)、術(shù)后2h(T1)、6h(T2)、12h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的靜息及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)(仰臥位患側(cè)肢體上抬15°)NRS；記錄阻滯效果持續(xù)時(shí)間(定義為阻滯結(jié)束至術(shù)后首次開啟鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間)及PCIA有效按壓次數(shù)，采用生活質(zhì)量恢復(fù)問卷(QoR-15)評(píng)估患者術(shù)后24和48h的恢復(fù)質(zhì)量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。

結(jié) 果

本試驗(yàn)初始納入64例患者，根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)排除后，最終有56例患者納入分析，Q組27例，QF組29例患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

與Q組比較，QF組患者術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼消耗量低于Q組(P<0.05，表2)，此外，QF組患者術(shù)后6～12h、12～18h期間的舒芬太尼消耗量較少(P<0.05)。QF組術(shù)中瑞芬太尼消耗量少于Q組(P<0.05)?；颊咝g(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較

與Q組比較，QF組術(shù)后12、24h的靜息狀態(tài)NRS評(píng)分較低(P<0.05，表3)。QF組術(shù)后6、12、18、24h的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評(píng)分較Q組顯著降低(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評(píng)分比較[M(Q1,Q3)]

Q組中有3例患者其感覺阻滯程度評(píng)定為2分而被剔除。與Q組比較，QF組術(shù)后拔管時(shí)間較短(P<0.05，表4)，QF組阻滯持續(xù)時(shí)間更長(P<0.05，圖3)。術(shù)后24h內(nèi)QF組患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于Q組(P<0.05)。與Q組比較，QF組術(shù)后24h和術(shù)后48h的恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分較高(P<0.05)。QF組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較少(P<0.05)，此外，兩組均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、雙側(cè)阻滯或全脊椎麻醉、內(nèi)臟損傷、局部麻醉藥毒性不良反應(yīng)等并發(fā)癥。

表4 兩組患者神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的比較

討 論

高齡髖部手術(shù)患者術(shù)后常伴有中重度疼痛，將嚴(yán)重影響患者早期恢復(fù)質(zhì)量，并增加肺部感染、心腦血管疾病以及壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)[1]。靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛及外周神經(jīng)阻滯是臨床常用的髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛方法[10]。阿片類藥物是靜脈鎮(zhèn)痛的主要手段，但術(shù)后存在惡心、嘔吐、胃腸道功能抑制及氧合功能受損等不良反應(yīng)[2]。外周神經(jīng)阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及胃腸道功能的影響，術(shù)后恢復(fù)迅速[10]。然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所涉及的神經(jīng)支配復(fù)雜，單純的腰叢、骶叢、髂筋膜及腰方肌阻滯等外周神經(jīng)阻滯技術(shù)均難以滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[3]。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激為核心理念[11]。外周神經(jīng)阻滯使得神經(jīng)支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)喪失并阻斷傷害性刺激的傳入，有利于降低應(yīng)激反應(yīng)[3]。單純T-QLB對(duì)肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的阻滯效果較為確切，對(duì)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)的阻滯不完全，與Elsharkawy等[12]的研究結(jié)果較為一致。然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口區(qū)域的肌肉及皮膚感覺主要由臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)支配[13]。由于在腹股溝韌帶以下的位置，股外側(cè)皮神經(jīng)解剖變異度較大[6]。本研究中采取的腹股溝韌帶上FICB對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果均較為確切，產(chǎn)生大腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)區(qū)域的感覺阻滯[7]。本研究中將T-QLB聯(lián)合FICB用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可從阻滯范圍及神經(jīng)阻滯程度等方面優(yōu)化神經(jīng)阻滯的效果，改善患者術(shù)后疼痛。高低位聯(lián)合阻滯可進(jìn)一步減輕或消除傷害性刺激引起的疼痛，有利于維持麻醉深度，減少術(shù)中阿片類藥物消耗，為髖部手術(shù)患者提供較為完善的鎮(zhèn)痛及減少相關(guān)的不良反應(yīng)。

FICB在仰臥位易于操作且起效迅速，可緩解部分股骨頸骨折患者行T-QLB時(shí)體位擺放的疼痛。QoR-15量表是評(píng)價(jià)手術(shù)及麻醉后患者恢復(fù)質(zhì)量的多維度量表，QoR-15評(píng)分越高，代表患者恢復(fù)質(zhì)量越佳[9]。QF組術(shù)后QoR-15評(píng)分較高，進(jìn)一步表明T-QLB聯(lián)合FICB阻滯有助于緩解患者術(shù)后焦慮，提高患者滿意度與舒適度，優(yōu)化患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。

既往有研究報(bào)道，實(shí)施QLB后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和尿潴留等不良反應(yīng)[14,15]。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)血腫、內(nèi)臟損傷、雙側(cè)阻滯或全脊椎麻醉等并發(fā)癥?？赡苡捎诼?lián)合神經(jīng)阻滯可降低單處局部麻醉藥藥量過大造成的組織腫脹壓迫、局部麻醉藥中毒及廣泛的近端擴(kuò)散等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，為髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者提供較為安全且完善的鎮(zhèn)痛效果。

本研究采用的局部麻醉藥劑量為0.375%羅哌卡因40ml。LaColla等[16]將T-QLB應(yīng)用于髖部手術(shù)中，單次注射0.5%羅哌卡因30ml可獲得有效的鎮(zhèn)痛，可進(jìn)一步論證局部麻醉藥類型、容量及濃度對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響。此外，羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)分離作用，即在阻斷感覺神經(jīng)同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能，對(duì)術(shù)后患者早期恢復(fù)有顯著優(yōu)勢(shì)。Ueshima等[17]報(bào)道采用T-QLB出現(xiàn)股四頭肌無力的發(fā)生率達(dá)65%。本研究未評(píng)估T-QLB及FICB對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響，未來需做進(jìn)一步探究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下T-QLB聯(lián)合FICB可安全、有效地應(yīng)用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，減輕術(shù)后大劑量阿片類藥物對(duì)患者造成的不良反應(yīng)，達(dá)到弱阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛效果，改善患者早期預(yù)后。