王茂強(qiáng)，李 澎

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193

代償性月經(jīng)，是指與月經(jīng)周期相似的周期性非子宮出血，其癥狀既可表現(xiàn)為周期性鼻腔出血，也可表現(xiàn)為吐血、咯血或便血，眼及眼瞼、乳腺、外耳道、皮膚等部位出血。目前認(rèn)為因血中雄激素含量減低，血液中產(chǎn)生的類似優(yōu)球蛋白樣毒素，使鼻、胃、腸、膀胱等黏膜血管擴(kuò)張，脆性增加而破裂出血［1］。另有異位種植學(xué)說，認(rèn)為該病可能是經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落通過血液和淋巴循環(huán)播散至肺所致［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多對(duì)癥治療，療效不佳，易反復(fù)。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“倒經(jīng)”范疇，中醫(yī)治療該病以辨證論治為核心，從調(diào)理體質(zhì)入手，整體把握，具有見效快，不易復(fù)發(fā)，副作用小等優(yōu)勢(shì)。

李澎主任醫(yī)師師從國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏，為碩士研究生導(dǎo)師，臨證擅用針灸治療代償性月經(jīng)。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

“代償性月經(jīng)”屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“倒經(jīng)、經(jīng)行吐衄、逆經(jīng)”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為其多為“血熱而沖氣上逆，迫血妄行”所致，與情志、飲食、體質(zhì)、勞損等因素密切相關(guān)，如嗜食辛辣易致脾胃蘊(yùn)熱，或化燥傷陰而虛熱內(nèi)生；或情志不遂，郁而化火；或體質(zhì)瘦削，素體陰虛內(nèi)熱；或勞逸失常，暗耗氣血，或房勞過度，損傷肝腎，均可致熱迫血行，沖脈不固而致吐衄，正如《素問·至真要大論篇》曰：“諸逆沖上，皆屬于火”，亦如《濟(jì)生方·吐衄》所言：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦幔S氣上，乃吐衄也?！?/p>

李澎主任醫(yī)師認(rèn)為此病乃“火迫血行”所致，其火之緣由與肝腎功能失調(diào)密切相關(guān)?！案误w陰而用陽”，婦人以肝為先天，氣有余而血不足，血虛則肝失所藏，亦失所養(yǎng)，易致木不條達(dá)而生郁，且婦人多愁多郁，肝氣郁結(jié)久而化火，火性炎上，而肝司血海，沖為血海，經(jīng)前期血海滿溢，沖脈氣血旺盛，失于所司，沖脈隸于陽明而附于肝，肝火上炎易夾沖氣上逆而為吐衄，正如《類證治裁》中所言：“按月倒經(jīng)，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道”，《萬病回春》中亦指出：“錯(cuò)經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也”?，F(xiàn)代年輕人喜熬夜，多房勞淫欲，暗耗腎精，復(fù)因經(jīng)期陰血下溢，易于肝腎不足，精虧血竭，則水淺不養(yǎng)龍，陰不抱陽，遂致龍雷之火上奔陽位燔灼而成吐衄，正如《沈氏女科輯要箋正·月事異?！分兴裕骸暗菇?jīng)一證，亦曰逆經(jīng)，乃有升無降，倒行逆施，多由陰虛于下，陽反上沖，非重劑抑降，無以復(fù)其下行為順之常，甚者且須攻破，方能順降。蓋氣火之上揚(yáng)，為病最急”。

2 辨證論治

傳統(tǒng)將本病辨為肝經(jīng)郁火型、肺腎陰虛型、胃火熾盛型、瘀阻氣逆型4型［3］。李澎主任醫(yī)師認(rèn)為辨證該病首分虛火、實(shí)火，虛火多為“龍火上奔型”，實(shí)火多為“肝經(jīng)郁火型”。楊鑒冰等分析得出經(jīng)行吐衄的中醫(yī)藥治療主要為肝經(jīng)郁火和肺腎陰虛兩型［4］，臨床肺腎陰虛型癥狀多有龍雷之火上奔，故楊氏之?dāng)?shù)據(jù)分析為李澎主任醫(yī)師之經(jīng)驗(yàn)分型提供了依據(jù)。

2.1 肝經(jīng)郁火型多在經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)生吐衄，特點(diǎn)是血量較多、色鮮紅、質(zhì)稠或有小血塊。月經(jīng)周期可提前，經(jīng)量減少甚至停閉，常伴有頭昏且脹，煩躁易怒，脅脹口苦，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)［5］。治宜疏肝清熱，引血下行。取穴太沖、陽陵泉、足臨泣、期門以疏肝理氣，行間、俠溪、大敦、足竅陰以涼肝清熱，三陰交、血海以引血下行。若兼夾胃火則加刺內(nèi)庭、胃俞，血熱加大椎、曲池、膈俞。操作：大敦、足竅陰用三棱針點(diǎn)刺放血，隔2 日1 次，每次出血5～10 滴；大椎、曲池、膈俞梅花針叩刺后拔罐，隔2日1次，每次拔5～10 min；太沖、陽陵泉、足臨泣、行間、俠溪、三陰交、血海、內(nèi)庭均直刺1～1.5寸，期門沿肋緣平刺1寸，諸穴得氣后雙手行大幅度、低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度大于180°，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘40～60轉(zhuǎn)，每穴持續(xù)行針1 min，留針30 min（期間行針1～2 次），3 周為1 個(gè)療程，一般治療1～2 個(gè)療程即可見到明顯效果。針對(duì)懼怕針灸或難以堅(jiān)持針刺治療者李澎主任醫(yī)師多輔以中藥治療，喜用“清肝引經(jīng)湯”加味［當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、生地黃、生梔子、茜草根、白茅根、川牛膝、柴胡、生山藥各15 g，山萸肉、黃芩各10 g，三七粉6 g（分吞）］，裴英等［6］運(yùn)用“清肝引經(jīng)湯”治療經(jīng)行吐衄40例總有效率為95%。

2.2 龍火上奔型經(jīng)前或經(jīng)期吐衄，血量少、色暗紅，伴腰膝酸軟，手足心熱，頭昏耳鳴，兩顴潮紅，口鼻氣熱，咽干口渴，上熱下寒，膝腹發(fā)涼，夜尿頻數(shù)，舌紅或絳，苔花剝或無苔，脈細(xì)數(shù)或雙尺沉細(xì)或浮大不任重按。治宜補(bǔ)腎填精，滋陰降火，導(dǎo)龍入海。取穴太溪、照海、三陰交、懸鐘、然谷、魚際、孔最補(bǔ)腎填精，滋陰降火，用艾灸涌泉穴導(dǎo)龍入海。操作：照海、太溪、三陰交、懸鐘直刺約1.5 寸，得氣后雙手同時(shí)行小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘120～160 轉(zhuǎn)，每穴持續(xù)行針1 min。魚際、孔最、然谷直刺約1 寸，得氣后雙手行大幅度、低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度大于180°，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘40～60轉(zhuǎn)，每穴持續(xù)行針1 min，留針30 min（期間行針1～2 次），針刺后于涌泉穴行艾條灸20 min，每天1 次，3 周為1 個(gè)療程，不愿接受針刺治療者用中藥。陳士鐸《辨證錄》中“引火湯”加味：熟地黃30 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，生山藥15 g，天冬15 g、麥冬15 g、茯苓30 g、巴戟天10 g、炮附子10 g，五味子10g，炙甘草10g，砂仁（后下）10 g，龜甲（先煎）15 g。

3 特色用穴

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·卷八·治女科方》中說：“沖為血海，屬少腹兩旁，其脈上隸陽明，下連少陰。少陰腎虛，其氣不能閉藏以收攝沖氣，則沖氣易于上干。陽明胃虛，其氣不能下行以鎮(zhèn)安沖氣，則沖氣亦易于上干，沖中之血隨之上逆，此倒經(jīng)所由來也?！庇蓮埵现撌隹芍菇?jīng)亦可責(zé)之于胃虛不能鎮(zhèn)壓沖氣而發(fā)，故每于各型辨證方中加足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、公孫、孔最、上星。李澎主任醫(yī)師認(rèn)為無論臨證辨為哪型，治療過程中定要固護(hù)脾胃，如肝經(jīng)郁火型，以實(shí)證為主，治療當(dāng)以祛邪為要，但壯火易食氣，刺絡(luò)放血亦耗氣傷陰，湯藥苦寒可損陰折陽，故常于方中加刺足三里、中脘，猶如“白虎湯”中加人參之意，既可益氣以生津，又可健脾強(qiáng)胃以鎮(zhèn)安沖氣。內(nèi)關(guān)穴為止嘔之要穴，擅降陽明，而沖脈隸屬陽明，降陽明者自可降沖氣上逆，用內(nèi)關(guān)穴降沖脈猶如“溫經(jīng)湯”“加味麥門冬湯”中用半夏之意。公孫為八脈交會(huì)穴之一，通沖脈，又是脾經(jīng)之輸穴，與內(nèi)關(guān)相配以降沖，與足三里、中脘相配以鎮(zhèn)沖?？鬃睢⑸闲菫楣沤裰贡囚?jīng)驗(yàn)效穴，乃急則治標(biāo)之法以圖速效。

4 典型病例

案 患者張某，女，23 歲，新婚婦。2018 年8月20 日初診。主訴：經(jīng)期鼻衄近半年?，F(xiàn)病史：患者2018 年春節(jié)期間因籌備婚禮日夜操勞，加之情志不遂，房勞過度，于3月13日月經(jīng)來潮時(shí)突發(fā)鼻衄，當(dāng)時(shí)尚未在意，后連續(xù)3 月每于月經(jīng)來潮時(shí)即發(fā)鼻衄且來勢(shì)兇猛，遂于天津市某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)西醫(yī)行子宮、鼻腔黏膜及血液檢查等未見異常，診斷為“周期性子宮外出血”，給予安絡(luò)血、止血敏、甲基睪丸素等藥物，效不佳，易反復(fù)。遂來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸特需科就診?？滔掳Y：形體消瘦，面赤如醉，唇焦鼻燥，倦怠乏力，月經(jīng)周期正常，經(jīng)盡1 周，量少黏稠，每于月經(jīng)來潮時(shí)鼻衄不止且經(jīng)量減少，伴小腹冷痛，膝冷如冰，口鼻氣熱，目澀腰酸，寢食不佳，咽干口渴，尿黃便干，上半身燥熱，下半身發(fā)涼，舌干紅無苔，脈大不任重按，雙尺沉細(xì)微弱。西醫(yī)診斷：代償性月經(jīng)。中醫(yī)診斷：倒經(jīng)（肝腎精虧，龍火上奔型）。治以補(bǔ)腎填精，滋陰降火，導(dǎo)龍入海，降沖止衄。針刺處方：太溪、照海、三陰交、懸鐘、然谷，涌泉、足三里、中脘、魚際、孔最、內(nèi)關(guān)、公孫（諸穴均取雙側(cè)）。操作：皮膚常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm毫針。除涌泉穴施艾灸外余穴均與皮膚呈90°角直刺。太溪、照海、內(nèi)關(guān)、魚際刺約25 mm，余穴刺約40 mm。照海、太溪、三陰交、懸鐘、足三里、中脘得氣后雙手同時(shí)行小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘120～160轉(zhuǎn)，每穴持續(xù)行針1 min。魚際、孔最、內(nèi)關(guān)、公孫、然谷得氣后雙手行大幅度、低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度大于180°，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘40～60 轉(zhuǎn)，每穴持續(xù)行針1 min，留針30 min，針刺后于涌泉穴行艾條灸20 min，每天1 次，連續(xù)針灸6 天，休息1 天，3周為1 個(gè)療程。治療1 個(gè)療程后于2018 年9 月14日月經(jīng)來潮，行經(jīng)3 天未見鼻衄，經(jīng)量增加，小腹冷痛消失，足膝轉(zhuǎn)溫，睡眠好轉(zhuǎn)，浮火上燔之癥改善。經(jīng)期行針手法重點(diǎn)操作在孔最、魚際、內(nèi)關(guān)、公孫、太溪，每隔10 min 行針1 次，以降沖止衄、滋陰清肺為主。又治療1 個(gè)療程后于2018 年10 月12 日月經(jīng)再次來潮，未見鼻衄，經(jīng)血量較前增多，飲食、睡眠、二便均正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩，雙尺略沉細(xì)，遂停止針灸治療，囑其服用“六味地黃丸”2～3 個(gè)月以資鞏固，半年后電話隨訪，未再發(fā)作。

按該患者形體消瘦，素體陰虧，復(fù)因籌備婚禮，日夜操勞，又房勞頻繁，暗耗腎精，腎為水火之宅，內(nèi)寄龍雷之火，水火相制，則陰平陽秘。因肝腎同源，今腎精虧于下，肝血亦不足，肝腎陰虧，水淺不養(yǎng)龍，又因郁怒傷肝，氣逆于上，遂引龍雷之火上奔陽位而成燔灼之勢(shì)，故上可見鼻衄目澀，面赤唇焦，燥熱心煩，口渴咽干，龍火不能藏于腎以溫煦下焦，故見經(jīng)期小腹冷痛，膝冷如冰，《傅青主女科》中所言：“經(jīng)逆在腎不在肝，何以隨血妄行……殊不知少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上。其勢(shì)最捷，反經(jīng)為血，亦至便也。”經(jīng)期陰血損傷更甚，陰不抱陽致浮火上炎戕傷肺陰，灼傷鼻絡(luò)而成鼻衄。治療應(yīng)以補(bǔ)腎攝沖，健胃鎮(zhèn)沖，滋陰填精，導(dǎo)龍入海為主，清熱止衄為輔。

“五臟有病，取之十二原”，方中太溪［7-8］為腎經(jīng)原穴，是“回陽九針”之一，是腎水最為旺盛之部位，刺之可大補(bǔ)腎水，滋陰降火，填精益腎固沖，為補(bǔ)益腎精之要穴。照海穴又名“漏谷”，是腎水漏出之所，為腎經(jīng)穴，又是八脈交會(huì)穴之一，通陰蹺脈，是陰蹺脈之起始穴，為調(diào)節(jié)陰蹺脈之關(guān)鍵穴，陰蹺脈主一身左右之陰，故補(bǔ)照海有補(bǔ)腎填精，滋陰降火之效［9］。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，直補(bǔ)三陰，合中脘、足三里則健脾益氣以鎮(zhèn)沖，合太溪、照海則補(bǔ)腎填精以攝沖。懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，刺之可加強(qiáng)太溪、照海、三陰交補(bǔ)腎填精，滋陰降火之力。然谷［10］為腎經(jīng)之滎火穴，是清相火要穴，故太溪、照海、三陰交、懸鐘、然谷共奏補(bǔ)腎填精，滋陰降火之效，腎精充盈，陰能抱陽，水深能養(yǎng)龍則龍雷之火不至上奔；艾灸涌泉穴有“引火歸元”之意［11-13］；龍雷之火下歸腎宅，則腎水不寒；鄭美鳳［14］教授臨床艾灸涌泉穴引火歸元治療龍雷之火上奔諸癥效果甚佳。中脘為腑會(huì)，亦是胃經(jīng)之募穴，“腑病多用募”，足三里乃胃經(jīng)之下合穴，“合治內(nèi)腑”，二穴伍用補(bǔ)氣以生津，既可補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，又可培土生金，且能健胃鎮(zhèn)沖。公孫通沖脈［15］，內(nèi)關(guān)降陽明［16］，二穴瀉之可降沖氣之上逆。魚際乃肺經(jīng)之滎火穴，瀉之能養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清肺涼血，孔最乃肺經(jīng)之郄穴，“陰經(jīng)郄穴多主血癥”，是臨床止鼻衄之經(jīng)驗(yàn)效穴［17-18］，乃治標(biāo)之法。

5 小結(jié)

代償性月經(jīng)在婦科疾病中時(shí)有發(fā)生。李澎主任根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病分為“肝經(jīng)郁火”和“龍火上奔”兩型辨證施治，虛火多為龍火上奔型，治宜補(bǔ)腎填精，滋陰降火，導(dǎo)龍入海，穴取太溪、照海、復(fù)溜、三陰交、懸鐘、然谷、魚際等補(bǔ)腎填精，滋陰降火，采用艾灸涌泉穴導(dǎo)龍入海，中藥喜用陳士鐸《辨證錄》中“引火湯”加味；實(shí)火多為肝經(jīng)郁火型，治宜疏肝清熱，引血下行。穴取太沖、陽陵泉、足臨泣、期門以疏肝理氣，行間、俠溪、大敦、足竅陰以涼肝清熱，三陰交、血海以引血下行。若兼夾胃火則加刺內(nèi)庭、胃俞，血熱加大椎、曲池、膈俞刺絡(luò)拔罐，中藥喜用“清肝引經(jīng)湯”加味。另外，亦考慮張錫純辨治該病常于辨治方中加刺健脾強(qiáng)胃之穴（足三里、中脘、公孫、內(nèi)關(guān)）以鎮(zhèn)安沖氣，加止鼻衄之經(jīng)驗(yàn)效穴（孔最、上星）以增強(qiáng)療效。