武杰，孟昭松，趙艷紅△

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔頜面部最常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，嚴(yán)重者可發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)的器質(zhì)性病變，包括髁突骨質(zhì)的吸收和關(guān)節(jié)盤的破壞，其治療常需要通過(guò)外科手術(shù)對(duì)破損的骨和軟骨進(jìn)行修復(fù)。近年來(lái)，功能性咬合可以治療部分TMD，但針對(duì)功能性咬合在TMD中的作用產(chǎn)生了不同觀點(diǎn)和爭(zhēng)議［1-3］。目前，一部分學(xué)者認(rèn)為任何可能改變咬合關(guān)系的口腔治療均必須以顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）為第一要素進(jìn)行診斷設(shè)計(jì)；另一部分學(xué)者認(rèn)為咬合僅是影響TMJ的眾多因素之一，因此無(wú)論在何種頜位上建立咬合關(guān)系，TMJ均能適應(yīng)和改建，并且保持長(zhǎng)期的穩(wěn)定［4-5］。

1 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

TMJ在解剖形態(tài)和生理功能方面均為全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，左右關(guān)節(jié)同時(shí)協(xié)調(diào)才能實(shí)現(xiàn)六個(gè)方向的下頜運(yùn)動(dòng)［7］。TMD根據(jù)部位不同可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外，常見(jiàn)癥狀包括下頜疼痛或者功能障礙、耳痛、頭痛和面部疼痛［8］，其病因尚未完全明確，目前認(rèn)為主要的影響因素有心理因素、創(chuàng)傷因素、咬合因素、代謝因素以及其他因素等［9］。

1.1 TMD的分類我國(guó)目前常用的對(duì)TMD的分類有2種，一是由馬緒臣等［10］提出：（1）咀嚼肌紊亂疾病。肌筋膜痛、肌炎、肌痙攣、不能分類的局部性肌痛、纖維變性攣縮。（2）結(jié)構(gòu)紊亂疾病?？蓮?fù)性盤前移位（ADDWR）、不可復(fù)性盤前移位（ADDWOR）、關(guān)節(jié)盤其他類型的移位等。（3）炎性疾病。關(guān)節(jié)滑膜炎和（或）關(guān)節(jié)囊炎。（4）骨關(guān)節(jié)病?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性2類，表現(xiàn)為髁突骨質(zhì)破壞、變平、囊樣變、骨贅等。二是雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)：軸Ⅰ是針對(duì)軀體疾病診斷和分類，主要有肌病類、關(guān)節(jié)盤移位類和關(guān)節(jié)病類；軸Ⅱ是與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況，主要為對(duì)患者的疼痛及精神心理狀況進(jìn)行評(píng)估。雙軸診斷是從2個(gè)不同方面評(píng)估TMD［11］。

1.2 TMD的評(píng)估和診斷2014年最新的TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)包含5種疼痛相關(guān)疾?。?種來(lái)源于相關(guān)肌肉，1種來(lái)源于TMJ本身，1種來(lái)源于頭痛引發(fā)的疼痛）和5種TMJ囊內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂疾病，此外中國(guó)專家共識(shí)還強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在診斷以上病理問(wèn)題的同時(shí)，還應(yīng)考慮患者的社會(huì)心理狀態(tài)［12］。有研究表明TMD在美國(guó)人群的患病率為5%～12%，痛性TMD體征/癥狀出現(xiàn)頻率為3.4%～65.7%，非痛性體征/癥狀出現(xiàn)頻率為3.1%～40.8%，女性相比于男性更易出現(xiàn)TMD，18歲以上的人群更易患病［13］。臨床中許多錯(cuò) 畸形的患者伴有TMD體征或癥狀，因此診療中在調(diào)整牙齒最佳咬合關(guān)系的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)問(wèn)題的考慮，以實(shí)現(xiàn)整個(gè)口頜系統(tǒng)功能的協(xié)調(diào)。

關(guān)于TMD的診斷，主要可以從癥狀、體征和影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估。錐形束CT（CBCT）可以清楚地顯示髁突骨組織的形態(tài)和結(jié)構(gòu)［14］，還可以測(cè)量關(guān)節(jié)間隙，判斷髁突在關(guān)節(jié)窩中的相對(duì)位置，從而間接判斷關(guān)節(jié)盤的位置情況［15-16］。MRI可以準(zhǔn)確清晰地顯示關(guān)節(jié)盤形態(tài)、位置以及病變程度［17］，有利于臨床早發(fā)現(xiàn)、診斷關(guān)節(jié)盤病變。

嚴(yán)重的咬合不良會(huì)導(dǎo)致TMJ更大的損害。在咬合發(fā)育中，早期齲齒、乳牙早失、扭轉(zhuǎn)、第一磨牙前移、咬合干擾、后牙反和下頜移位使個(gè)體易于發(fā)生TMD，并增加骨骼肌敏感性。在Godoy等［23］的研究中，TMD在安氏Ⅲ類錯(cuò)同、雙頜前突、深或淺覆蓋、深覆或開以及后牙鎖的兒童中患病率較高，因而對(duì)許多伴有錯(cuò)畸形的TMD患者，早期治療對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重的TMD具有重要意義；研究還表明TMD與后牙鎖、前牙開、AngleⅡ類和Ⅲ類錯(cuò)畸形以及上頜骨過(guò)度生長(zhǎng)密切相關(guān)。

此外，根據(jù)人類顱頜面退化機(jī)制，目前第三磨牙的萌出常使第二磨牙發(fā)生近中軸向傾斜，使得該區(qū)域產(chǎn)生咬合干擾，短時(shí)間內(nèi)引起牙尖磨耗，而這種不自然的咀嚼模式大多在夜間不自主發(fā)生，TMJ作為一種補(bǔ)償機(jī)制將會(huì)失去平衡，偏離其生理位置；后方垂直向的任何微小變化都會(huì)對(duì)TMJ和肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生更大的影響，最終導(dǎo)致TMJ及其周圍結(jié)構(gòu)脫位、關(guān)節(jié)雜音和疼痛，因此有關(guān)第三磨牙的萌出和咬合情況需要得到監(jiān)控和治療。對(duì)于存在TMJ問(wèn)題的患者要關(guān)注牙弓后部問(wèn)題，建立咬合支撐，去除咬合干擾。有研究得出一些咬合與TMD的相關(guān)結(jié)論：（1）TMD病因中的咬合因素不是絕對(duì)的。（2）咬合干擾影響TMD。（3）TMD是多因素的，因此會(huì)受到不同治療模式的影響。（4）TMD隨時(shí)間波動(dòng)。（5）適應(yīng)是人類的一種重要能力，更具體地體現(xiàn)在口頜系統(tǒng)上［24］。

2.3 正畸治療不增加或減少TMD的發(fā)生相關(guān)研究顯示，沒(méi)有證據(jù)表明正畸治療可增加或減小TMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［27］。為了進(jìn)一步證明此觀點(diǎn)，有學(xué)者選取40例無(wú)TMD癥狀及病史的患者，在放置雙側(cè)彈性Ⅱ類牽引后口面部出現(xiàn)疼痛，最大張口度變化輕微短暫，屬于咀嚼肌適應(yīng)性反應(yīng)，并在1周后恢復(fù)正常，因此認(rèn)為正畸治療不會(huì)引起TMD的發(fā)生［23］。有學(xué)者做了固定或活動(dòng)矯治器矯治Ⅱ、Ⅲ類錯(cuò)青少年患者是否與TMD發(fā)生相關(guān)的研究，共納入7篇文獻(xiàn)，其中4篇為臨床對(duì)照試驗(yàn)，3篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果表明固定或活動(dòng)矯治器不是TMD發(fā)生的危險(xiǎn)因素［28］。還有學(xué)者對(duì)Herbst矯治器治療Ⅱ類錯(cuò)在TMD發(fā)生發(fā)展情況進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪研究，分別在正畸治療前、后以及15年后這3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行相關(guān)TMD評(píng)估，結(jié)果顯示正畸治療既不會(huì)增加、也不會(huì)降低患TMD的風(fēng)險(xiǎn)［29］。

TMJ相關(guān)問(wèn)題在普通人群中的發(fā)生率較高，在正畸人群中的發(fā)生率可能更高。目前有證據(jù)顯示TMD可導(dǎo)致咬合關(guān)系的改變，即TMJ病變可致錯(cuò)畸形的產(chǎn)生或進(jìn)一步加重［30］。對(duì)正畸醫(yī)生而言，是否存在與TMD相關(guān)的典型因素對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)咬合位置和關(guān)節(jié)位置之間不協(xié)調(diào)也可能是增加結(jié)構(gòu)功能障礙的危險(xiǎn)因素［31］。

3.1 功能 與TMD之間的聯(lián)系 以 學(xué)為主導(dǎo)的理論認(rèn)為咀嚼系統(tǒng)是一個(gè)整體，治療目標(biāo)應(yīng)達(dá)到整個(gè)口頜系統(tǒng)功能和解剖的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。Roth［32］提出，當(dāng)牙尖交錯(cuò)位（intercuspal position，ICP）與后退接觸位（retruded contact position，RCP）不一致時(shí)，牙齒在咬合時(shí)會(huì)有更多的水平向分力，易導(dǎo)致牙齒移位。為了避免正畸后復(fù)發(fā)、咬合磨損、牙周病、TMJ功能障礙等方面的問(wèn)題，在制定治療目標(biāo)時(shí)還要進(jìn)行動(dòng)態(tài)咬合診斷，這有利于正畸醫(yī)師對(duì)錯(cuò)畸形診療的風(fēng)險(xiǎn)防范。

3.2.1 對(duì)TMD體征或癥狀進(jìn)行鑒別和評(píng)估正畸治療前，對(duì)TMJ相關(guān)問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行詳細(xì)的篩查十分必要，尤其是特發(fā)性髁突吸收、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、TMJ退行性變和骨關(guān)節(jié)病、顏面偏斜、頜面部肌肉疼痛以及咬合相關(guān)的主觀癥狀與客觀體征不符的患者。每例患者都是獨(dú)立的個(gè)體，不能一概而論，臨床醫(yī)生需要個(gè)性化診斷并制定相應(yīng)的措施，充分考慮TMJ形態(tài)與功能的生物學(xué)正常變異情況。并不是所有關(guān)節(jié)癥狀都需要治療，因?yàn)槎鄶?shù)人身體各部分結(jié)構(gòu)均可能出現(xiàn)短暫的不適或功能紊亂，大部分情況是可以自愈的。

臨床和影像學(xué)檢查對(duì)準(zhǔn)確診斷關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂分期和牙頜面畸形具有重要意義。肌筋膜疼痛和功能障礙與關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂要進(jìn)行區(qū)分［34］。早期和中期囊內(nèi)錯(cuò)亂的患者可以在正頜手術(shù)前進(jìn)行非手術(shù)治療，以減輕疼痛、增加活動(dòng)范圍，并允許進(jìn)行正畸治療，大多數(shù)患者在牙頜畸形得到治療后，TMD癥狀也都得到改善。

3.2.2 建立穩(wěn)定的正畸治療位在正畸治療前要使髁突處于唯一重復(fù)且穩(wěn)定的位置［35］。臨床中通常記錄CR位來(lái)確定這一位置，常用的工具有架、面弓、髁突運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀、面弓描記儀、髁突位置指示器等［36］。但是，以動(dòng)態(tài)咬合作為正畸臨床的治療目標(biāo)，則必須模擬下頜運(yùn)動(dòng)，架是最常使用的工具。通過(guò)架可以確定正確的髁突和關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系，這也是正畸治療以功能為目標(biāo)的基礎(chǔ)，因此正確運(yùn)用正畸手段不會(huì)對(duì)TMJ造成不良影響。如在矯形治療中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力會(huì)導(dǎo)致髁突生長(zhǎng)或抑制以及TMJ結(jié)構(gòu)的改變。青少年骨性Ⅱ類錯(cuò)前導(dǎo)下頜的患者，當(dāng)關(guān)節(jié)盤重新定位到正常位置時(shí)，髁突頂部的應(yīng)力被釋放，使得髁突在青少年患者處于生長(zhǎng)高峰期時(shí)迅速生長(zhǎng)。有研究顯示髁突的生長(zhǎng)主要在盤髁復(fù)位正常時(shí)［37］。因此，解除髁突的生長(zhǎng)抑制、重新定位盤髁關(guān)系至關(guān)重要，矯治后咬合穩(wěn)定才是正畸治療成功的關(guān)鍵。

3.3 正畸患者TMD的治療首先，在正畸治療前通過(guò)各種手段對(duì)患者關(guān)節(jié)情況作出明確的診斷、評(píng)估可以預(yù)防治療中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)問(wèn)題。如患者存在TMD，可針對(duì)不同情況進(jìn)行相應(yīng)處理。首選可逆性治療，如服藥、理療封閉或板等；其次用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸治療等［40］；最后選擇關(guān)節(jié)鏡外科或各種手術(shù)治療［41］。如果患者在正畸過(guò)程中出現(xiàn)TMD，正畸醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行診斷分析，評(píng)估患者的咬合狀況，如有無(wú)咬合干擾、有無(wú)早接觸點(diǎn)以及患者的精神心理狀態(tài)，判斷治療時(shí)機(jī)，從而進(jìn)行相應(yīng)的處理。

4 小結(jié)

正畸治療前應(yīng)全面了解患者TMJ的狀態(tài)，對(duì)TMJ相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格篩查，并對(duì)相關(guān)預(yù)后作出有效預(yù)判，這也是避免TMJ相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。若患者在正畸治療中或正畸治療后出現(xiàn)TMD相關(guān)癥狀，則需警惕并鑒別這些癥狀與咬合變化的相關(guān)性。慎用不可逆的治療方法，盡量選用可逆且預(yù)后可預(yù)測(cè)性較高的治療方案。