田江克，李 延，徐 濤，王 靜，王 爽

（1北京和睦家醫(yī)院超聲科 北京 100015）

（2北京和睦家啟望腫瘤中心放療科 北京 100015）

射波刀屬于一種立體定向放射外科設(shè)備，常用于全身各部位腫瘤病變的治療，該治療系統(tǒng)將影像系統(tǒng)、加速器及同步呼吸追蹤系統(tǒng)集中在一起，這使得射線照射更精準(zhǔn)及靈活[1]。由于惡性腫瘤不具備能夠被射波刀直接標(biāo)識的特征性結(jié)構(gòu)，需要通過外部手段植入示蹤標(biāo)識。高純度的醫(yī)用黃金具備良好穩(wěn)定性、組織相關(guān)融合性，且并發(fā)癥發(fā)生率低，因此在射波刀治療前應(yīng)用超聲引導(dǎo)植入金標(biāo)可以實現(xiàn)治療過程的實施追蹤，精準(zhǔn)確定治療范圍，確保治療順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月北京和睦家醫(yī)院收治的54例腹腔盆腔惡性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；（2）患者具備完整的臨床資料及良好手術(shù)指征；（3）患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（2）合并凝血功能障礙及認(rèn)知障礙者；（3）手術(shù)禁忌者。患者的一般資料如下：男性42例，女性12例，年齡36～71歲，平均年齡（53.3±4.9）歲。其中肝癌48例，胰腺癌9例，腎上腺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤4例，腹腔轉(zhuǎn)移惡性淋巴結(jié)3例，前列腺惡性腫瘤5例，婦科惡性腫瘤4例。病灶直徑3.5～13.2cm，平均直徑（7.1±4.8）cm。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行肝臟功能、血液常規(guī)、凝血功能檢查，且經(jīng)常規(guī)超聲檢查無腹腔、盆腔積液，并簽署術(shù)前知情同意書。患者取平臥或側(cè)臥位，術(shù)前經(jīng)常規(guī)超聲檢查，明確腫瘤部位、數(shù)目、范圍并行彩色多普勒超聲檢查觀察腫瘤周邊血供情況，常規(guī)消毒及淺表麻醉，選取安全進(jìn)針路線及定位目標(biāo)點。定位用金標(biāo)純度為99.99%，規(guī)格為0.8 mm×5 mm，圓柱形，使用前經(jīng)嚴(yán)格消毒無菌封裝。使用GE LOGIC-E9彩色超聲診斷儀，腹部凸陣探頭C1-5，淺表血管探頭11L-D，使用一次性無菌18G-PTC穿刺套管針，在超聲引導(dǎo)下將PTC針刺入腫瘤目標(biāo)點內(nèi)，退內(nèi)針芯，將金標(biāo)沿針管推入腫瘤內(nèi)，超聲觀察金標(biāo)位于腫瘤內(nèi)部，呈強回聲伴聲尾表現(xiàn)，重復(fù)上述步驟以植入多個金標(biāo)，術(shù)中要求植入金標(biāo)兩兩間距＞2.0 cm，夾角＞15°。每例病灶植入金標(biāo)2～5枚，共計植入金標(biāo)260枚，平均植入3.5枚。術(shù)后即刻行常規(guī)超聲掃查以除外腹腔、盆腔出血。術(shù)后觀察患者48 h，監(jiān)測有無疼痛、發(fā)熱、腹腔及盆腔出血并對癥治療。術(shù)后1周行CT檢查，觀測金標(biāo)植入效果及有無移位。

1.3 觀察指標(biāo)

評價患者的術(shù)后情況，復(fù)查CT并且評價金標(biāo)植入成功情況。植入成功標(biāo)準(zhǔn)：①植入金標(biāo)數(shù)量4～6顆；②金標(biāo)間距＞2 cm；③兩兩金標(biāo)之間連線角度＞15°；④金標(biāo)無法在45°角方向共線；⑤金標(biāo)距腫瘤的距離＜6 cm。

2 結(jié)果

接受治療的54例腹腔盆腔惡性腫瘤患者，手術(shù)均順利實施，各個瘤體中的金標(biāo)植入數(shù)量在4～6顆，共計植入247顆金標(biāo)。經(jīng)CT檢查顯示患者金標(biāo)植入的位置均理想，術(shù)后1周檢查其中的3例患者4枚金標(biāo)出現(xiàn)移位情況，金標(biāo)植入的成功率為94.4%。在金標(biāo)植入后，4例患者出現(xiàn)疼痛情況，對此類患者經(jīng)休息及對癥處理后疼痛均可緩解，其他的患者未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，總體治療效果滿意。

3 討論

臨床治療中，射波刀對于惡性腫瘤疾病的治療有顯著優(yōu)勢，可以借助射波刀的精準(zhǔn)、高劑量的照射，獲得確切的治療效果，通過精準(zhǔn)控制照射范圍降低毒副作用，具備較高的治療安全性，使得患者更容易耐受治療過程[2]。金標(biāo)的植入難以在直視的狀態(tài)下進(jìn)行，而借助超聲顯像，可在操作過程中詳細(xì)顯示腫瘤位置、邊界、與周邊組織關(guān)系及血管走行，通過精準(zhǔn)定位將金標(biāo)植入目標(biāo)點，尤其適用于腹腔盆腔惡性腫瘤疾病的治療。超聲引導(dǎo)射波刀術(shù)前金標(biāo)植入，其優(yōu)點包括無放射性損傷、實時動態(tài)顯示操作過程、術(shù)中定位精準(zhǔn)等，并且通過超聲引導(dǎo)可以很好規(guī)避重點部位以及大血管，醫(yī)師借助超聲影像的監(jiān)控可及時的處理穿刺部位出血情況，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使得手術(shù)治療方式容易被患者所接受[3]。

本組針對54例超聲引導(dǎo)金標(biāo)植入的方式，結(jié)果顯示植入成功率為94.4%，成功率高，表明超聲引導(dǎo)輔助的操作方式價值突出。金標(biāo)能夠成功植入目標(biāo)點，很大程度上取決于植入操作的精準(zhǔn)程度，一方面使用超聲設(shè)備引導(dǎo)的醫(yī)師必須具備較強的介入操作能力及相關(guān)操作經(jīng)驗，熟練掌握基本的流程；另外一方面金標(biāo)植入者器官運動、針道負(fù)壓大小或者腫瘤周邊血運是引起植入偏移出現(xiàn)的重要原因之一，所以在實際進(jìn)行操作過程中需要引導(dǎo)醫(yī)師及操作醫(yī)師密切關(guān)照患者狀況并及時和患者溝通交流，確保植入過程平順[4]。植入后的金標(biāo)可反映惡性腫瘤病變的部位、病變大小以及病變形態(tài)等基本信息，同時還可以反映腫瘤活動情況，若是出現(xiàn)金標(biāo)植入后偏移的問題，會使得金標(biāo)無法正常應(yīng)用，同時還可能錯誤引導(dǎo)治療范圍[5]。金標(biāo)植入后移位若是在射波刀治療之前發(fā)現(xiàn)，可以通過二次植入或者調(diào)節(jié)進(jìn)行糾正，再次植入金標(biāo)的可操作性較強，通常不會對治療造成較大影響，只會引起照射精度的降低。而金標(biāo)若是在治療過程出現(xiàn)移位，則會影響到治療安全性及治療效果，因此在射波刀治療過程，針對金標(biāo)移位的情況也需要做及時的處理，確保治療的順利進(jìn)行[6]。在射波刀治療惡性腫瘤疾病的過程，植入的金標(biāo)數(shù)量也會影響治療效果，若是僅植入3顆金標(biāo)用于示蹤，如果產(chǎn)生位移會造成示蹤的金標(biāo)精準(zhǔn)度降低，而如果植入的金標(biāo)數(shù)量在4顆及以上，則可取得良好的準(zhǔn)確度，不會影響安全性、精準(zhǔn)性，可獲得滿意的治療效果及提高治療安全性[7]。在本次研究中，患者金標(biāo)植入的數(shù)量均在4～6顆，這樣使得所有目標(biāo)腫瘤示標(biāo)效果滿意，后續(xù)追蹤隨訪也提示治療效果滿意。

本次研究中，在術(shù)后1周借助CT檢查也顯示其中3例患者中4枚金標(biāo)出現(xiàn)移位，也提示金標(biāo)植入后注意規(guī)避移位問題，結(jié)合本研究情況及既往研究報道，得出如下幾點體會：第一，金標(biāo)植入本質(zhì)上屬于超聲引導(dǎo)穿刺過程，將金標(biāo)借助穿刺針植入到指定的位置，操作便捷性優(yōu)勢突出，但是實際操作過程中需要關(guān)注的難點在于處理好2顆金標(biāo)間距不足20 mm及45°共線問題，從而獲得較高成功率。第二，金標(biāo)植入過程中，操作醫(yī)師需注意確保兩顆金標(biāo)之間的間距大于20 mm，并且還需要盡量保證2顆金標(biāo)處在同一針道，降低出血概率。在實際操作的時候，借助肝臟聲窗界面時，需要穿刺方向肝臟厚度大于50 mm，若是肝臟厚度不足50 mm，就使得植入技術(shù)受限，因此要求操作醫(yī)師熟練掌握單針雙金標(biāo)、單針單金標(biāo)操作技術(shù)[8]。第三，金標(biāo)植入成功率上，單針雙金標(biāo)技術(shù)在植入效率上是單針單金標(biāo)技術(shù)的一倍，同時穿刺次數(shù)也可減少一半，因此在實際中需盡可能地應(yīng)用單針雙金標(biāo)技術(shù)的操作方式，以盡可能地減少創(chuàng)傷。并且需要注意的是，穿刺針屬于一次性耗材，為了確保穿刺的順利進(jìn)行，在穿刺之前也要充分了解患者狀況，做好麻醉工作。第四，因為穿刺次數(shù)比較多，術(shù)中及術(shù)后需加強各指標(biāo)的監(jiān)測，術(shù)中隨時觀察有無出血情況，對于出血情況要求及時進(jìn)行處理。

綜上所述，應(yīng)用射波刀治療腹腔盆腔惡性腫瘤疾病前，可利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行金標(biāo)植入，植入過程借助超聲便于精準(zhǔn)定位與引導(dǎo)，規(guī)避一些重要組織及血管，使得操作安全進(jìn)行，獲得預(yù)期的治療效果。