韓兵，呂超，劉馥男，王利(通信作者)

天津港口醫(yī)院血管外科 (天津 300456)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(atherosclerosis obliterans，ASO)是一種由動(dòng)脈粥樣硬化病變引發(fā)的下肢缺血性病癥[1]。該病的主要特點(diǎn)為下肢疼痛、肢體壞死及間歇性跛行等，對患者的身體健康及生命質(zhì)量均有嚴(yán)重的影響，多需采取手術(shù)療法進(jìn)行治療。近年來，隨著臨床診療技術(shù)的不斷提升，ASO的治療方案也得到優(yōu)化?；诖?，本研究進(jìn)一步探討ASO的外科治療方案及研究進(jìn)展。

1 ASO概述

1.1 解剖分型

ASO是全身動(dòng)脈硬化的一種局部表現(xiàn)，其病變位置主要在大中動(dòng)脈[2]。結(jié)合ASO的病變范圍，一般將其分為三種類型：Ⅰ型，主-髂動(dòng)脈型，占比約為10%，病變部位主要累及腹主動(dòng)脈分叉段及髂總動(dòng)脈，以Lerich征(呈間歇性跛行及性功能障礙)為典型表現(xiàn)；Ⅱ型，主-髂-股動(dòng)脈型，占比約為25%，病變部位一般涉及主動(dòng)脈分叉段、股動(dòng)脈近側(cè)及髂總髂外動(dòng)脈，主要癥狀為下肢間歇性跛行，但動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈通常保持通暢；Ⅲ型，多節(jié)段阻塞型，占比約為65%，病變多從主動(dòng)脈分叉至脛-腓動(dòng)脈的廣泛范圍內(nèi)，并以平面阻塞或狹窄為主要表現(xiàn)[3-5]。此外，ASO患者多有進(jìn)行性缺血、靜息痛及間歇性跛行等癥狀出現(xiàn)，需通過血管重建挽救其肢體功能。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

大部分ASO患者處于病情穩(wěn)定期(如FontaineⅠ期、Ⅱa期)，可通過藥物療法控制及緩解病情，一般無需接受手術(shù)治療[6-7]。但對于Fontaine Ⅱb期的ASO患者，不僅需采用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，還需結(jié)合患者的年齡、病情發(fā)展情況制定個(gè)性化的外科治療方案。對于Fontaine Ⅲ期ASO患者，單一采用藥物治療的效果甚微，多需進(jìn)行手術(shù)或血管腔內(nèi)治療。因此，需結(jié)合患者的病變情況、全身狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期，謹(jǐn)慎選擇外科治療方案。在此過程中，一般需在明確患者出現(xiàn)如下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上癥狀后方可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)：(1)嚴(yán)重間歇性跛行，影響正常工作生活；(2)靜息痛，且夜間疼痛劇烈；(3)主髂動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊潰瘍，且出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。

2 ASO外科治療方案

2.1 動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)

動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)主要有自體大隱靜脈旁路術(shù)、人工血管旁路術(shù)兩種術(shù)式。如今，盡管血管外科技術(shù)已邁入微創(chuàng)時(shí)代，但是在治療嚴(yán)重ASO患者時(shí)，仍需以動(dòng)脈重建為主。例如，已有40余年應(yīng)用歷史的動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(搭橋術(shù))仍是現(xiàn)階段公認(rèn)治療ASO患者最典型的手術(shù)方案[8]。而在選擇動(dòng)脈移植材料時(shí)，多以自體大隱靜脈為主，其原因主要為，該材料具有排異性較小、造價(jià)較低的優(yōu)勢。另外，自體大隱靜脈旁路術(shù)通常包含原位大隱靜脈旁路術(shù)、倒置大隱靜脈旁路術(shù)兩種術(shù)式。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，采用原位大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路術(shù)治療ASO患者后，經(jīng)半年臨床隨訪可見，患者的閉塞性腘動(dòng)脈損傷可順利重建血供，且經(jīng)早期功能康復(fù)鍛煉后，其肌力可恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級，且相關(guān)肢體功能均恢復(fù)良好[9]。但因ASO患者多年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多，故難以承受創(chuàng)傷大、耗時(shí)長的外科手術(shù)，術(shù)后其發(fā)生傷口感染及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)也較大。相比之下，人工血管旁路術(shù)具有取材便捷、操作簡單、致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，應(yīng)用更為廣泛。該術(shù)式是一種十分常見的膝上股腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)。臨床實(shí)踐顯示，對ASO患者實(shí)施血管重建手術(shù)后，若其流出道良好，且術(shù)后患者的踝肱指數(shù)>1，則其血管的5年通暢率可高達(dá)41%[10]。

有研究證明，影響患者血管移植通暢率的重要因素主要包括血管流入道/流出道情況、手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)水平、術(shù)后抗凝祛聚治療時(shí)間、吻合口內(nèi)膜增生情況、動(dòng)脈硬化病變進(jìn)展等[5，11]。近年來，隨著血管材料的持續(xù)更新，肝素涂層滌綸血管得到應(yīng)用，并顯著提升了血管的遠(yuǎn)期通暢率，該材料有望被臨床廣泛推廣應(yīng)用。

2.2 腔內(nèi)介入術(shù)

腔內(nèi)介入術(shù)主要包含球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架植入術(shù)兩種術(shù)式。由于腔內(nèi)介入術(shù)具有微創(chuàng)、患者恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，在血管外科臨床中應(yīng)用較為廣泛。目前，一般認(rèn)為，膝上病變處于泛大西洋協(xié)作組(transatlantic inter-society consensus，TASC)分級中的A、B級階段，故應(yīng)用腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架植入術(shù)治療的臨床效果十分顯著，甚至超過動(dòng)脈旁路手術(shù)。但用該療法治療TASC分級中C、D級階段的患者存在一定的不足?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形術(shù)與支架植入術(shù)治療ASO患者的效果仍存在一定的爭議。相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，分別采用支架植入術(shù)與球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療兩組股腘動(dòng)脈病變患者，1年后，兩組再次出現(xiàn)血管狹窄的概率無顯著差異[12]。但對于糖尿病、高血脂、狹窄病變、閉塞病變、長段病變、短段病變患者，應(yīng)用支架植入術(shù)治療的優(yōu)勢不明顯。

此外，有研究人員采用經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化患者，治療后1年內(nèi)，患者血管的初次、再次通暢率分別為67%、91%；治療后2年內(nèi)，患者血管的初次、再次通暢率達(dá)到60%、80%[13]。與其他介入療法治療膝下病變相比，該手術(shù)的近期通暢率相對較好，但遠(yuǎn)期通暢率仍需進(jìn)一步隨訪跟蹤。

2.3 聯(lián)合手術(shù)

節(jié)段性動(dòng)脈狹窄及閉塞患者在臨床上相對少見，若采取常規(guī)方案治療往往需數(shù)次手術(shù)，或同步重建流入道、流出道，對患者造成的創(chuàng)傷較大，其手術(shù)耐受性也相對較差[14-15]。因此，在治療這類患者時(shí)，一般可采取分期近端動(dòng)脈血管腔內(nèi)治療，或同期結(jié)合遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈重建治療，通過聯(lián)合手術(shù)的形式來簡化手術(shù)步驟，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提升治療效果。

胡才學(xué)等[16]探討腔內(nèi)支架植入術(shù)聯(lián)合血管成形術(shù)治療ASO患者的效果，經(jīng)跟蹤隨訪可見，聯(lián)合治療的觀察組總有效率高達(dá)93.33%，遠(yuǎn)高于單一治療的對照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢，可為ASO的下一步臨床研究提供一定的參考。

2.4 其他外科治療方案及進(jìn)展

除上述治療ASO患者的外科措施以外，股深動(dòng)脈成形術(shù)也是治療ASO患者較為傳統(tǒng)的外科技術(shù)之一，主要適用于腹主髂股淺動(dòng)脈或髂股淺動(dòng)脈閉塞的患者。有研究顯示，經(jīng)股深動(dòng)脈成形術(shù)治療后，患者血管的3年通暢率約為49%～50%，但單一應(yīng)用該手術(shù)的情況較少[17]。也有學(xué)者提出通過將ASO患者的靜脈血?jiǎng)用}化，從而達(dá)到緩解靜息痛、延長肢體存活時(shí)間的治療方案[18]。韓永峰[19]應(yīng)用股深動(dòng)脈成形術(shù)治療ASO患者，有效避免了大部分患者的缺血肢體被截肢，并在2～3年內(nèi)保證了患者肢體的生理及社會(huì)功能。

3 小結(jié)

隨著ASO發(fā)病率的逐年升高，該病逐漸受到臨床研究人員的關(guān)注和重視。因此，在治療ASO患者時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇外科治療方案，以改善患者的病情，促進(jìn)其身體機(jī)能的恢復(fù)[20]。在為ASO患者選擇外科手術(shù)方案時(shí)，不僅需要血管外科醫(yī)師具有專業(yè)的診療知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及過硬的手術(shù)操作技術(shù)，還需配合相關(guān)的藥物干預(yù)及臨床隨訪?，F(xiàn)階段，在ASO的外科治療方案中，腔內(nèi)介入治療成為未來治療該病的重點(diǎn)，需進(jìn)一步擴(kuò)大其研究范圍，深入研究與腔內(nèi)介入治療相關(guān)方案的可行性與合理性，以改善ASO患者的病情。