王健智，曾文彤

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072）

0 引言

據(jù)研究可知，大約有75%的輸尿管狹窄來源于醫(yī)源性的損傷[1]。因為輸尿管為細(xì)長的管道，貫穿腹膜后腔和盆腔上部，與腹腔及盆腔重要器官及血管密切相鄰，并且在手術(shù)的過程中輸尿管難以辨認(rèn)，特別是在出血及粘連嚴(yán)重的情形下[2]。這是泌尿領(lǐng)域的一個罕見且尚不完善的領(lǐng)域[3]。若未予治療，則可能會造成短期甚則長期的嚴(yán)重并發(fā)癥。取決于損傷的部位，輸尿管損傷和狹窄的治療方法各有千秋，從內(nèi)鏡處理到復(fù)雜的重建，甚至移植腎，即取決于近端、中部或遠(yuǎn)端輸尿管和損傷的長度和嚴(yán)重程度[4,5]；遠(yuǎn)端的三分之一是輸尿管中最常見的損傷部位（約為91%），而中段和近端則很少受到影響（分別約為7%和2%）[6]。由于輸尿管原生的解剖結(jié)構(gòu)并且被腹膜覆蓋，避免胸骨的外傷和鈍性損傷不易傷及輸尿管。同時輸尿管與婦科、外科常見的解剖結(jié)構(gòu)相鄰，如生殖腺血管、子宮血管、子宮頸、髂動脈、腸系膜下血管、乙狀結(jié)腸和直腸等[7]。綜合輸尿管獨(dú)特的解剖特點，這些都是對于輸尿管醫(yī)源性的損傷有一定保護(hù)和預(yù)防作用的。醫(yī)源性輸尿管損傷，可根據(jù)不同的機(jī)制，可分為結(jié)扎、撕裂、血管神經(jīng)離斷、能量器械相關(guān)損傷。結(jié)扎而引起的梗阻是輸尿管最常見的損傷，而電灼或鉗夾引起的穿孔也可能會導(dǎo)致輸尿管被部分或全部橫斷；對輸尿管進(jìn)行大范圍的分離止血，會損傷其血管及神經(jīng)，引起血供受損，從而導(dǎo)致輸尿管的蠕動困難；在同一時間，由于許多新技術(shù)的問世和各種能量手術(shù)器械用于臨床，也可能造成輸尿管的損傷，這種損傷術(shù)中不易發(fā)覺，臨床癥狀一般會延遲出現(xiàn)，而這也增加了診斷治療的難度[8]。

1 誘因

近20年，隨著腔鏡及使用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及普及，婦科手術(shù)和普外科手術(shù)中出現(xiàn)的輸尿管損傷逐漸增多。有文獻(xiàn)報道，輸尿管的損傷，婦科手術(shù)占絕大多數(shù)，為64%-82%，而普外和泌尿外科分別占5%-26%和11%-30%[7,9,10]。就婦科手術(shù)而言，輸尿管損傷在婦科手術(shù)中發(fā)生率為0.3%-2.5%[11-16]，其中包括切除子宮切除術(shù)和盆腔手術(shù)。輸尿管損傷在普外科手術(shù)中，主要發(fā)生在結(jié)直腸手術(shù)，據(jù)研究，大約5%-15%的結(jié)直腸盆腔操作會出現(xiàn)輸尿管損傷[17]，根據(jù)腔鏡與開放手術(shù)下輸尿管損傷對比研究，由于在腔鏡下輸尿管更難辨別，腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)開展的初期，輸尿管損傷率有所增加[18,19]，但是隨著醫(yī)生經(jīng)驗的增加，腔鏡下出現(xiàn)輸尿管損傷并不會高于開放手術(shù)。而輸尿管損傷在泌尿外科中主要發(fā)生在輸尿管鏡操作中[20]，在進(jìn)行輸尿管鏡檢查時，輸尿管穿孔發(fā)生的可能性大約為0.6%-1.0%，而大約0.3%-4.1%的患者出現(xiàn)輸尿管黏膜的擦傷[21]。

2 診斷和治療

輸尿管損傷的早期診斷尤為關(guān)鍵，延遲診斷及處理則會引起許多并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后，甚至降低患者的生存率。若處理不及時，患者可能出現(xiàn)疼痛增加、全身感染、腹腔膿腫、尿性囊腫、輸尿管狹窄、輸尿管尿瘺以及同側(cè)腎積水、腎功能喪失。輸尿管損傷及狹窄的治療往往是由其發(fā)現(xiàn)的位置、時間等來決定的。理想的情況下，這些疾病在發(fā)病時就進(jìn)行治療和修復(fù)，否則治療主要是恢復(fù)排尿，以防止繼發(fā)性腹膜后纖維化、敗血癥和腎功能衰竭等并發(fā)癥。由于輸尿管損傷的隱蔽性，大約只有1/3的輸尿管損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下更容易遺漏輸尿管損傷的發(fā)現(xiàn)，大約只有12.5%的損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。開放手術(shù)及腔道泌尿外科操作中術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)現(xiàn)率明顯高于腹腔鏡下操作，分別達(dá)到了43.5%和62.5%[20]大多數(shù)受傷者（＞65%）于術(shù)后被確診[5,22]。

雖然對于各種輸尿管損傷都有相應(yīng)的處理，但是術(shù)前采取一些措施可以避免輸尿管損傷的出現(xiàn)。如果術(shù)前評估有風(fēng)險出現(xiàn)輸尿管損傷，最常用的方法就是術(shù)前膀胱鏡下置入雙J管，以便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。另外一點就是使術(shù)者充分熟悉輸尿管的解剖位置，進(jìn)一步強(qiáng)化對輸尿管損傷的預(yù)防意識，2016年Song等[23]報道了一種 新的內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)，可提供輸尿管的實時圖像，來判斷輸尿管的位置并估算輸尿管壁的厚度，以此來減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生。

輸尿管損傷根據(jù)損傷的部位，類型及損傷程度不同需采取不同的修復(fù)方法：①單純的輸尿管鉗夾傷、結(jié)扎扭曲，如無缺血壞死，則可單純松解，留置雙J管引流減壓。若出現(xiàn)離斷損傷，或是缺血壞死需修剪離斷時，基于輸尿管離斷水平，可行輸尿管膀胱吻合，留置雙J管引流減壓。②大多數(shù)狹窄位于輸尿管的下1/3處，在腎盂邊緣以下，可以用輸尿管膀胱造口術(shù)修復(fù)。非回流技術(shù)是預(yù)防和臨床共識，因為它盡量減少膀胱尿道反流，感染風(fēng)險和繼發(fā)性腎衰[5,24]而在提出的許多技術(shù)中，Lich-Gregoir和Politano-Leadbetter所描述的技術(shù)更受歡迎?；亓鞅Ｗo(hù)是通過膀胱外或經(jīng)膀胱造瘺口進(jìn)入黏膜下層（通常是輸尿管直徑的三到四倍）來實現(xiàn)的[25-28]。③如果必須覆蓋更長的長度，例如輸尿管中段缺損，或者輸尿管遠(yuǎn)端的血供有問題Boari管化膀胱皮瓣單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可使用psoas掛接裝置（覆蓋12-15cm）。這里是將膀胱向前切開，然后用頭骨翻轉(zhuǎn)的皮瓣腎小管及輸尿管進(jìn)行不回流移植。為了避免皮瓣缺血，從長到寬不應(yīng)超過3:2的比例。在隨訪的4-5年之中，兩種技術(shù)都顯示有希望的長期結(jié)果達(dá)到了97%的成功率[29]。④若輸尿管損傷出現(xiàn)在中1/3段時，單純離斷無明顯缺失時也可行輸尿管端端吻合，出現(xiàn)長段損失端端吻合張力過大時容易引起吻合口愈合不良出現(xiàn)尿瘺或是輸尿管狹窄，此時，通過膀胱腰大肌懸吊及膀胱肌瓣輸尿管成形的幫助下，以行輸尿管膀胱吻合術(shù)。膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)是一種解決長段輸尿管損失非常有效的方法，甚至可吻合至腎盂[22]。根據(jù)一系列臨床觀察，以膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管中下段長段損失的效果較為滿意，無尿瘺和再次狹窄，而且這種術(shù)式也降低了手術(shù)的難度及對手術(shù)時機(jī)的限制，不需要在瘢痕組織中分離輸尿管，這樣不僅減少了對輸尿管以及吻合口血運(yùn)和張力的破壞，并且減少了吻合口狹窄及尿瘺等并發(fā)癥，避免施行復(fù)雜的回腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)[30]。⑤輸尿管損傷大部分都出現(xiàn)在遠(yuǎn)端1/3段，若輸尿管損失短可行輸尿管膀胱再植，如果損失段較長不能進(jìn)行無張力縫合，可行膀胱角懸吊，減低壓力，留置雙J管及導(dǎo)尿管。

在目前的情況下，開放手術(shù)仍然是治療復(fù)雜性輸尿管損傷的主要方法。然而，腹腔鏡和機(jī)器人輔助的治療方法是不斷地在改進(jìn)和擴(kuò)展到了不同的適應(yīng)證中[31]。雖然微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)反饋方面受到限制，顯示出更長的手術(shù)時間，但它們已經(jīng)被證明能減少出血量，縮短停留時間[32]。特別是隨著機(jī)器人平臺的廣泛采用，傳統(tǒng)治療逐漸被取代。

歷史上第一次腹腔鏡下輸尿管造口術(shù)是在1992年[33]。自那時起，輸尿管造口術(shù)一直是腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)最常見的方法，且有報告顯示可以達(dá)到一樣的成功率，高于90%[31,34]。

3 結(jié)論

輸尿管的損傷和狹窄多由醫(yī)源性的因素引起，且大多累及輸尿管遠(yuǎn)端三分之一。治療取決于影響范圍，病因和時機(jī)的診斷，在造成傷害的同時進(jìn)行創(chuàng)傷的修復(fù)是最理想的時間。治療中最重要的是恢復(fù)患者的排尿，大多數(shù)輕微的損傷可以用內(nèi)視鏡置入支架進(jìn)行治療。

如果必要的話，輸尿管造口術(shù)可以和補(bǔ)骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于遠(yuǎn)端狹窄處。輸尿管輸尿管吻合術(shù)或Boari皮瓣可用于中、近端狹窄的治療。只有很少的腎輸尿管吻合術(shù)、自體腎移植或回腸代用品尚未完善。雖然輸尿管重建仍然是一個開放的領(lǐng)域與平臺，手術(shù)腹腔鏡和機(jī)器人輔助手段越來越多地采用取得令人鼓舞的結(jié)果。