周剛，張金平，段飛，張秀輝

（巴中市中醫(yī)院肝病科，四川 巴中 636000）

0 引言

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的一種呈世界范圍流行的人獸共患性傳染病[1]。中國是鉤體病重要的疫區(qū)，歷史上曾多次出現(xiàn)大流行。在全球范圍內(nèi),鉤體至少包括24個血清群250個血清型[2]，在我國以黃疸出血群和波摩那群流行最廣,危害最為嚴重[3]。現(xiàn)將本院收治的1例黃疸出血型鉤體病致急性肝、腎功能衰竭患者的診斷及治療經(jīng)過報道如下，以期能提高臨床醫(yī)生對黃疸出血型鉤體病的臨床特點的認識，早期診斷，及時治療，以提高其生存率。

1 病例資料

患者余某某，男，27歲，因”發(fā)熱、腹瀉、雙下肢肌肉疼痛5天”為主訴于2020年10月25日入院?；颊?天前下田勞作后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，繼而出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛，在當?shù)匦l(wèi)生院按“感冒”治療無效后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院查體：T：38.3℃ P:98 次 /分 R:22次 /分 BP：94/66mmHg，全身皮膚及鞏膜重度黃染，雙側(cè)結(jié)膜輕度充血；腹股溝淋巴結(jié)可捫及，無明顯壓痛，余淋巴結(jié)未捫及腫大。腹部平坦，全腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，雙側(cè)腓腸肌壓痛明顯。入院后急查血常規(guī)：白細胞 17.88×109/L、中性粒細胞 16.74×109/L、淋巴細胞0.35×109/L；降鈣素原 25.87 ng/mL；肝功提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 58 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 145 U/L、總膽紅素 427.9μmol/L；腎功：尿素氮 18.8 umol/L、肌酐 281.0μmol/L。尿常規(guī)：尿膽紅素（+++）、蛋白質(zhì)定性（+++）、透明管型 5.00 LPF、病理管型5.00LPF。胸部CT提示：雙肺彌漫性病變，考慮炎性改變，雙側(cè)胸膜局限性增厚。上腹部彩超提示：肝臟及脾臟增大常?；颊唠枘c肌疼痛明顯，高黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，白細胞、中性粒細胞增高，腎功能損害及尿常規(guī)異常，查體見腹股溝淋巴結(jié)增大，結(jié)合患者有下田勞作史，高度懷疑患者是由鉤端螺旋體感染所致肝腎功能受損。在給予保肝降酶、利膽退黃及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療的基礎(chǔ)上，小量漸增的給予青霉素鈉肌肉注射，同時給予甲潑尼龍靜滴預(yù)防赫氏反應(yīng)[4]，并送檢鉤端螺旋體IgM抗體（ELISA法）呈陽性。10月26日復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶63U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L、總膽紅素556.1μmol/L；腎功：尿素氮36.8μmol/L、肌酐683.0μmol/L；凝血酶原時間17.80秒、纖維蛋白原6.50g/L、國際標準化比例1.52。且患者出現(xiàn)少尿癥狀，肝腎功能進一步惡化。診斷：鉤端螺旋體?。S疸出血型）并急性肝、腎功能衰竭。于26日至30日先后給予3次人工肝及2次腎臟替代療法治療，以減輕肝臟及腎臟負擔(dān)，同時給予補液、抗感染及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。11月1日患者臨床癥狀明顯緩解，小便量增多，復(fù)查各項指標均有所好轉(zhuǎn)。11月8日復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：52U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：65U/L、總膽紅素：80.3μmol/L；腎功及血常規(guī)基本恢復(fù)正常?；颊卟∏榉€(wěn)定出院。

2 討論

鉤端螺旋體病主要是由致病性鉤端螺旋體以鼠類和豬、牛、羊為主要傳染源，主要隨帶菌動物的尿液排泄在水源中，人接觸疫水后通過皮膚、粘膜尤其皮膚破損處侵入人的機體，隨血液循環(huán)播散至全身各個器官，嚴重者發(fā)展為敗血癥[5]，造成多器官功能損傷，病死率高[6]。黃疸出血型鉤端螺旋體病危害嚴重，常出現(xiàn)肝腎功能衰竭而出現(xiàn)死亡[7]，致死率達50%[8]。本例患者以發(fā)熱、腹瀉及雙下肢肌肉疼痛為首發(fā)癥狀，由于臨床對本病初期認識不足，延誤治療，并逐步出現(xiàn)黃疸進行性加深，進而出現(xiàn)急性肝腎功能衰竭。筆者認為在采集病史的同時應(yīng)認真進行體格檢查，特別對夏秋季有發(fā)熱、腹瀉、結(jié)膜充血、下肢肌肉酸痛且有下田勞作史的年輕男女，應(yīng)仔細檢查腓腸肌擠壓痛、觸捫腋窩或腹股溝淋巴結(jié)，如遇胸部影像學(xué)有多發(fā)滲出性改變及肝脾增大時，應(yīng)高度警惕此病。在送病檢的同時，可小量漸增的使用青霉素，以警惕發(fā)生赫氏反應(yīng)誘發(fā)或加重病情，并積極對癥支持治療，如人工肝及腎臟替代療法等，以減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生存率。