劉軍宏

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545000）

0 引言

帶狀皰疹后神經痛(PHN)明確定義為帶狀皰疹皮疹痊愈后持續(xù)一個月或更長時間的疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的臨床并發(fā)癥[2]。帶狀皰疹病毒主要侵襲和損害感覺神經元，引起受累神經元的炎癥、出血甚至壞死，導致神經元功能障礙、異常放電、外周和中樞敏化，從而引起疼痛[3]。

1 帶狀皰疹后神經痛的機制、流行病學、臨床表現(xiàn)及藥物治療

帶狀皰疹后神經痛的可能機制[4-5]: (1)病理生理改變:a.外周改變，水痘-皰疹病毒感染可導致炎性浸潤、出血壞死、神經脫髓鞘改變及感覺神經節(jié)和感覺神經纖維的華勒氏變性；b.中樞性改變，帶狀皰疹后神經痛患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。研究發(fā)現(xiàn)，該病患者的背根神經節(jié)具有衛(wèi)星狀態(tài)、節(jié)段性脊髓炎、局部軟腦膜炎、神經節(jié)細胞變性、淋巴細胞浸潤等特征[6]。(2)疼痛和皰疹后神經痛的可能機制是“Cross-Talk”現(xiàn)象。

帶狀皰疹后神經痛發(fā)病率根據(jù)相關分析數(shù)據(jù)，人群年發(fā)病率為3.9/10萬-42.0/10萬[7]。帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛的發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而增加。60歲及以上的帶狀皰疹患者約有65%會發(fā)生帶狀皰疹后神經痛，而70歲及以上的發(fā)病率可能達到75%。

帶狀皰疹后神經痛的臨床表現(xiàn)多樣而復雜。發(fā)病部位多見于單側胸部，其次為頭面部、頸部、腰部和骶尾部。疼痛的性質是多種多樣的，如燒灼、電擊、刀割、針刺、撕裂樣疼痛。疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏、異常感覺如束緊感、麻木、蟻走感或瘙癢感等。長期導致焦慮、抑郁等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[8]。

目前，中國PHN治療的一線藥物主要是鈣通道調節(jié)劑，如加巴噴丁和普瑞巴林，以及三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林。如果合并使用抗癲癇藥，則72%-89%的PHN患者可以緩解中度或完全緩解疼痛。二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。對于療效差或對藥物不良反應不耐受的患者，通常選擇微創(chuàng)治療作為治療方法。

2 局部注射治療

皮內藥物注射，又稱皮內藥物注射，是通過注射方法，將藥物直接注射到PHN病皮膚的表皮和真皮內，用消炎止痛液直接作用于皮神經，從而阻斷痛覺傳導和修復神經的惡性循環(huán)。與脊神經節(jié)、交感神經節(jié)阻滯或脈沖射頻相比，注射治療皮膚病變安全易操作，安全性高，不良反應少，特別適合老年PHN患者[9-10]。陳友元等研究表明[11]皮內藥物注射治療PHN患者十余年仍有效，值得臨床推廣。

3 神經阻滯治療

神經阻滯是治療急性帶狀皰疹的有效方法。實施越快，效果越好。它可以防止PHN神經痛的惡性循環(huán)，阻斷感覺神經的傳導途徑，改善血液循環(huán)，消除神經組織發(fā)炎，并促進神經損傷的修復。早期神經阻滯可以顯著減輕急性期患者的疼痛，其機制包括以下兩點[12]:（1）神經阻滯可以改變帶急性帶狀皰疹的周圍神經損傷，降低疼痛感受器的敏感性，并促進正常神經組織的愈合；（2）神經阻滯還可以減輕對中樞神經的損傷作用，降低中樞敏感性和其他重塑現(xiàn)象，治療和預防帶狀皰疹后神經痛的發(fā)生。研究表明[13]：在帶狀皰疹患者中應用神經阻滯治療是有效的，可以明顯減輕患者的痛苦，并有效防止帶狀皰疹后神經痛的發(fā)生。宋麗萍的研究[14]也證實，在帶狀皰疹的早期，在及時治療的基礎上，神經阻滯和抗病毒藥物相結合治療可以顯著減輕患者的痛苦并減少帶狀皰疹后神經痛的發(fā)生。其他研究表明[15]，神經阻滯與臭氧療法相結合具有更好的效果，更好的安全性和不良反應，并且適合在基層醫(yī)院中推廣和應用。

4 脈沖射頻技術

脈沖射頻（PRF）是指使用在針尖垂直方向上傳遞到神經的短時脈沖射頻電流，由于存在射頻電流，在神經組織附近會形成高壓，并且組織溫度會在脈沖間隙內擴散，因此電極頭的溫度不會超過42°C。它不會破壞運動神經的結構和功能，也不會引起細胞凋亡和組織細胞壞死。近年來，它已被廣泛用于治療神經痛。脈沖射頻鎮(zhèn)痛藥的機制尚不清楚[16]，可能的機制是刺激傳入神經通路的可塑性變化，并激活脊髓抑制機制以減輕疼痛。同時，脈沖射頻產生的強電場減少了受損神經周圍的炎癥介質，從而起到了止痛作用。付強等研究[17]認為，脈沖射頻治療可能會阻斷疼痛的神經傳導途徑，減少細胞因子的釋放，減少細胞因子對周圍神經的刺激，并增加疼痛閾值以達到止痛作用。在神經病模型中[18]：經過脈沖射頻治療后，受到機械刺激的小鼠的痛覺過敏閾值明顯高于對照組的閾值。羅雅幸的研究表明[19]可以通過電流脈沖改變脈沖射頻對人中樞神經系統(tǒng)的傳輸結構。當受累神經周圍的血液循環(huán)改善時，疼痛信號的傳遞將被阻斷，從而達到止痛治療的目的。蘇乾等研究證實[20]:與常規(guī)治療方法相比，脈沖射頻治療是有效的，不僅可以降低患者的疼痛評分，而且可以有效提高患者的生活質量。進一步研究表明[21]:在臨床實踐中，單純使用胸神經根的脈沖射頻技術并不能達到最佳療效，需要使用熱凝術進行交感神經阻滯?？勺钄嘟桓猩窠浥c傳入神經的異常耦合，達到長期鎮(zhèn)痛效果。

5 脊髓電刺激

隨著科學技術的進步和發(fā)展，醫(yī)療水平的提高以及短時程脊髓神經電刺激療法的出現(xiàn)，使帶狀皰疹后神經痛的療效得以提高。短時程脊神經電刺激系統(tǒng)[22]通過刺激具有觸覺和振動覺的交感神經纖維，切斷神經系統(tǒng)的疼痛傳遞，有效地減輕復雜性疼痛，降低交感神經興奮性，并改善神經系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、氧氣供應。從電生理上來說，脊神經電刺激可以在短時間內刺激脊神經的背角，有效減少疼痛信號的傳遞，減少神經可塑性變化的發(fā)生，并抑制神經中樞的敏感性。短時程脊神經電刺激可以逆轉神經中樞可塑性的變化，達到預期的治療效果[23]。相關研究證實[24]：脊髓神經電刺激在短時間內對PHN具有出色的鎮(zhèn)痛作用，并且還減少了藥物不良反應的發(fā)生，對改善患者的疼痛水平具有積極作用，對防止PHN向慢性期轉變具有明顯的影響。楊文榮等人的研究[25-26]已經表明，在止痛中，脊神經電刺激優(yōu)于背根神經纖維單脈沖射頻消融術，并較好改善帶狀皰疹后神經痛患者的睡眠質量。

6 總結

帶狀皰疹后神經痛是一種復雜而難治的神經性疼痛，對患者的正常生活和工作造成很大影響，并使人們的身心健康處于危險之中。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)介入治療被應用到PHN的治療中，并取得了越來越好的效果。藥物治療是治療PHN的基礎。在此基礎上，綜合應用各種方法，考慮個體差異，聯(lián)合應用各種治療方法，可以使患者在短時間內獲得最大的治療效果。