龐莉，蔡林

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

小柴胡湯為臨床常用方劑之一，首見于張仲景《傷寒論》，“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”便是此書中對小柴胡湯證最著名的論述。此方由柴胡、黃芩、半夏、甘草、人參、生姜、大棗七味藥物組成，用于治療邪入少陽，樞機(jī)不利的少陽證。少陽部位波及面非常廣，人體遭外邪侵襲后出現(xiàn)的臨床癥狀繁多，只有緊握“邪入少陽、樞機(jī)不利”這一基本病機(jī)，才能靈活運(yùn)用本方，治療多種疾病。為了準(zhǔn)確、高效運(yùn)用本方，本文對小柴胡湯的組方結(jié)構(gòu)、方義進(jìn)行深入剖析，對其臨床應(yīng)用進(jìn)行歸納、總結(jié)，以期為中醫(yī)臨床醫(yī)生能深入理解此方，為此方的運(yùn)用提供一個更清晰的思路，從而提高臨床療效。

1 釋方

1.1 組方分析

方中柴胡為治少陽主要藥物，能透達(dá)少陽半表邪氣，疏泄三焦之氣郁，升發(fā)郁結(jié)之陽氣，透散氣郁之熱，一藥兼數(shù)功并且用量最重，為此方君藥；以黃芩為臣，性苦寒能清解少陽半里之熱；柴胡升散黃芩降泄，兩者相配一散一清，便可解少陽郁結(jié)之熱。半夏取其燥濕運(yùn)脾之功，生姜用其溫散水液之效，二者合用和胃降逆止嘔，且生姜能制約半夏之毒。人參、大棗、炙甘草益氣健脾，扶正祛邪，又防邪氣入里。諸藥合用，有和解少陽之效。方中柴胡疏散半表之邪，黃芩清泄半里之熱，生姜、半夏燥濕行津，為表里同治；柴胡、黃芩之苦寒清解郁熱，半夏、生姜之辛溫能散津退寒，為寒溫共用；柴胡、黃芩、生姜、半夏等藥祛除邪氣，人參、甘草、大棗等藥補(bǔ)益正氣，為攻補(bǔ)兼施；柴胡升發(fā)清陽，半夏、生姜降泄?jié)彡?，為升降相因。由此可知，此方配伍之佳，靈活運(yùn)用于臨床，功效可升、可降、可補(bǔ)、可瀉、可表、可里、可溫、可清，能治療多個系統(tǒng)疾病，且療效可喜。

1.2 病機(jī)

《傷寒論》中對于小柴胡湯證的概述是：往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔。此為邪郁少陽，樞機(jī)不利，病位在半表半里，邪正交爭導(dǎo)致往來寒熱；邪氣郁結(jié)少陽，運(yùn)行不暢則胸脅硬滿；膽火內(nèi)郁則會傷及脾胃，胃氣失于和降，氣逆于上，導(dǎo)致食欲不振而喜嘔，上行擾亂心神則會導(dǎo)致煩躁不安?？芍?，本病病位多在肝膽，病性屬虛實(shí)夾雜、寒熱交錯，病機(jī)為邪氣內(nèi)蘊(yùn)，少陽樞機(jī)不利。

1.3 現(xiàn)今臨床運(yùn)用此方的癥候

在《傷寒論》中運(yùn)用到小柴胡湯的條文較多，涉及多個疾病，歷代醫(yī)家對小柴胡湯的辨證論治也有不同的看法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于該方的臨床應(yīng)用也日益完善，現(xiàn)代臨床常主要用于脾胃肝膽等消化系統(tǒng)疾病、發(fā)熱性疾病、心血管疾病及精神情志等疾病。臨床病情復(fù)雜，切不可生搬硬套，但只要切合病機(jī)，抓住此方精髓并隨證加減，就可異病同治，運(yùn)用于臨床的各類病癥。

2 小柴胡湯在臨床中的應(yīng)用

2.1 消化性潰瘍

消化性潰瘍是在各種致病因子的作用下，胃腸道黏膜發(fā)生的炎癥反應(yīng)及壞死病變，好發(fā)于胃及十二指腸，屬中醫(yī)“胃痛”，以胃脘痛、惡心嘔吐、反酸、燒心等胃腸道癥狀為主癥。目前西醫(yī)主要是通過抑酸護(hù)胃、根除Hp及抗感染等途徑控制病情及治療，但大多存在停藥后復(fù)發(fā)及藥物不良反應(yīng)等問題。周仲瑛教授[1]認(rèn)為消化性潰瘍的病機(jī)為“肝胃不和，濕熱中阻”。張素義[2]選取了94例消化性潰瘍患者進(jìn)行研究，平均分為兩組，分別予以西藥硫糖鋁加奧美拉唑腸溶片治療、硫糖鋁加奧美拉唑聯(lián)合小柴胡湯加減治療，治療后發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合小柴胡湯的療效更佳。王春玲[3]治療消化性潰瘍，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加常規(guī)治療的療效明顯優(yōu)于單用常規(guī)西藥療法，且不良反應(yīng)的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率更低。蘇玉鳳[4]等人運(yùn)用小柴胡湯治療消化性潰瘍62例，觀察組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加減治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率明顯更高。

2.2 膽汁反流性胃炎

膽汁反流性胃炎是由于膽汁反流入胃，引起的炎癥性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為上腹部脹滿疼痛和膽汁性嘔吐，中醫(yī)常將本病歸入“胃脘痛”“痞滿”等范疇。中醫(yī)治法常以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝利膽；小柴胡湯則能通過少陽樞機(jī)調(diào)暢氣機(jī)之升降，從而治療膽汁反流性胃炎。肖蘭[5]對32名患者用小柴胡湯加減進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)小柴胡湯加味治療后患者臨床癥狀顯著改善。王懷宇[6]選取了80名膽汁反流性胃炎的患者進(jìn)行臨床療效觀察，研究后發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合小柴胡湯比單純使用西藥治療的有效率更高，且復(fù)發(fā)率更低。吳燕華[7]將膽汁反流性胃炎的86例患者隨機(jī)分成西藥組以及小柴胡湯組治療，結(jié)果顯示使用小柴胡湯治療的患者胃脘痛、反酸等癥狀改善更明顯，療效確切。

2.3 功能性消化不良

功能性消化不良屬中醫(yī)“痞滿”范疇，以食欲不振、腹脹、惡心、噯氣等臨床表現(xiàn)為主癥。安維軍[8]認(rèn)為功能性消化不良的主要病因?yàn)檎龤馓澨?、外邪侵襲導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、胃絡(luò)淤阻、土虛木乘。郭艷玲[9]治療功能性消化不良，對患者進(jìn)行隨機(jī)化分組，對照組給予多潘立酮片口服，觀察組加用小柴胡湯加減。對比治療前后兩組血清檢驗(yàn)報告，結(jié)果顯示，觀察組的胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平均高于對照組。王文軍[10]等人對功能性消化不良患者采用小柴胡湯治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的MTL、SP 均高于治療前。

2.4 便秘

便秘病變的主要部位在大腸和脾，在臨床中比較常見，張仲景認(rèn)為便秘有陽結(jié)和陰結(jié)，《傷寒論》：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，……大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)……可與小柴胡湯?！辈窈⒔庥?，黃芩能清泄臟腑蘊(yùn)熱，使得上焦通調(diào)，津液下行，大便而解，常用于治療陽明里實(shí)不甚之便秘。周永茂[11]等人選取了60例小兒便秘患者進(jìn)行研究，治療組給予小柴胡湯加減治療半月，對照組給予雙歧桿菌治療相同療程。治療后發(fā)現(xiàn)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。胡正權(quán)[12]等人對329例患者作為研宄對象, 研究發(fā)現(xiàn)加用小柴胡湯比單用西醫(yī)藥物治療的總有效率更高，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，小柴胡湯治療便秘療效明確。

2.5 慢性乙型病毒性肝炎

發(fā)生在肝臟的炎癥疾病稱為肝炎，依照其臨床表現(xiàn)及癥狀，屬祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚 ”“黃疸 ”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病主要是由于正氣虧虛，濕熱邪毒遏伏脾胃，遷延失治，留戀消耗氣血，導(dǎo)致脾腎陽虛，氣陰兩虛，肝陽虧虛所致[13]。翟雪珍[14]治療慢性乙型病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)利用小柴胡湯加減結(jié)合西藥治療慢性乙型病毒性肝炎能顯著提高治療效果。時愷蕓[15]等人對小柴胡湯聯(lián)合抗病毒藥治療肝炎的有效性進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小柴胡湯聯(lián)合抗病毒藥治療慢性乙型病毒性肝炎的療效優(yōu)于單獨(dú)使用抗病毒藥物。

2.6 肝膿腫

肝膿腫主要是由細(xì)菌感染等引起，表現(xiàn)為肝區(qū)存在持續(xù)性疼痛，可按照中醫(yī)“肝癰”“脅痛”等疾病診治。病機(jī)為肝膽失和，氣滯血瘀，肝郁化火，熱毒內(nèi)壅，血肉腐敗而成癰。丁越[16]等人選取140例肝膿腫患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合小柴胡湯治療比單使用常規(guī)西藥治愈率更高。武志雄[17]進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組接受抗生素、阿拓莫蘭等藥物治療，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

2.7 膽囊切除術(shù)后綜合征

膽囊切除術(shù)后綜合征是指在膽囊切除術(shù)后幾年，持續(xù)存在或再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀[18]；其病機(jī)大多是術(shù)后正氣虧虛，肝膽疏泄失職，肝膽不和。王榮[19]運(yùn)用小柴胡顆粒聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能夠有效緩解癥狀，治療效果明顯。拓世奇[20]在對照組（復(fù)方膽通片）上加用小柴胡湯（治療組）治療膽囊切除術(shù)后綜合征患者26例，結(jié)果顯示治療組臨床療效顯著高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

2.8 失眠

失眠主要表現(xiàn)為經(jīng)常不能獲得正常睡眠，又稱不寐?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽不入陰，陰陽失和為本病的病機(jī)。小柴胡湯則能和解少陽、調(diào)暢三焦，使得陽入于陰。劉煒[21]在治療肝郁化火型失眠時，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加減配合穴位及阿普唑侖治療比單使用阿普唑侖治療更能有效改善患者臨床癥狀。郭瑞萍[22]選取了92名失眠患者作為研究對象，對照組予口服西藥治療，治療組用小柴胡湯合酸棗仁湯加減治療，結(jié)果提示：治療組患者治療后總有效率（91.7%）明顯高于對照組（63.6%）且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

2.9 發(fā)熱

發(fā)熱是在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中伴隨的比較常見的臨床癥狀，如感染性發(fā)熱、癌性發(fā)熱等。寒熱往來便是小柴胡湯證中的典型癥狀，是指惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱時不惡寒，寒熱交替出現(xiàn)，發(fā)無定時，無規(guī)律可循。方中柴胡黃芩配伍使用外散內(nèi)清，疏解少陽，暢通氣機(jī)，使人體氣機(jī)通暢，毛孔正常開闔，衛(wèi)氣外達(dá)則寒熱得解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示小柴胡湯中的柴胡和黃芩有良好的解熱作用，臨床多用于治療發(fā)熱病癥。白宇望[23]治療上呼吸道感染發(fā)熱時，發(fā)現(xiàn)用小柴胡湯的患者比使用西藥抗感染退熱的患者癥狀改善更明顯，見效時間更短。陳永和[24]將發(fā)熱患者設(shè)置為對照組和觀察組，前者予西藥常規(guī)治療，后者在前者基礎(chǔ)上予小柴胡湯加減治療，結(jié)果顯示：治療組總效率為86.67%，對照組總有效率為63.33%，兩組治療結(jié)果對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

3 小結(jié)

小柴胡湯作為中醫(yī)十大經(jīng)典名方之一，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，隨著對其研究的不斷深入，應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大，已經(jīng)涉及各個領(lǐng)域，其療效也很確切。然而，對疾病的治療多是小柴胡湯聯(lián)合其他治療，缺少確切的小柴胡湯對疾病療效的研究；在臨床上的觀察病例數(shù)過少，缺乏大數(shù)據(jù)臨床總結(jié)；對小柴胡湯藥理作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究探討，以明確小柴胡湯具體作用機(jī)理。我們要向未知領(lǐng)域不斷探索、研究、總結(jié)，發(fā)掘出更大的價值，使之更好為臨床服務(wù)。