評論者：姜雷（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科，甘肅蘭州，730030；E-mail：jiangzx@lzu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.02.016

［文獻(xiàn)來源］ISHIZUKA M,SHIBUYA N,TAKAGI K,et al.Impact of anastomotic leakage on postoperative survival of patients with colorectal cancer:a Meta-analysis using propensity score matching studies[J].Surg Oncol,2021.doi:10.1016/j.suronc.2021.101538.

目的：探討吻合口漏（anastomotic leakage，AL）對結(jié)直腸癌（CRC）患者術(shù)后生存情況的影響。

背景：雖然已有幾項研究比較了發(fā)生與未發(fā)生AL的結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存情況，但在大部分研究中，兩類患者的基線特征并不一致。

方法：我們對電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面的檢索以查詢采用傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）方法比較發(fā)生AL與未發(fā)生AL患者術(shù)后生存情況的研究，檢索時間截至2020年3月。采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算相對危險度（RR）和95%可信區(qū)間（CI），采用I2評價異質(zhì)性。

結(jié)果：共有4項PSM研究的1 676例結(jié)直腸癌患者被納入Meta分析。在234例發(fā)生AL的患者中，術(shù)后5年仍存活的有163例（69.7%），在1 442例未發(fā)生AL的患者中，術(shù)后5年存活的有1 156例（80.2%）。納入的4項研究均采用PSM方法對兩類患者的基線特征進(jìn)行匹配。Meta分析結(jié)果顯示，兩類患者5年總生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.63，95%CI：1.09～2.45，P=0.02，I2=66%）。

結(jié)論：本Meta分析的結(jié)果表明，與未發(fā)生AL的結(jié)直腸癌患者相比，發(fā)生AL的結(jié)直腸癌患者的5年總生存率顯著降低。

【評論】在結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥中，吻合口漏（AL）被認(rèn)為是威脅患者生命健康的最嚴(yán)重并發(fā)癥。迄今為止，雖然吻合技術(shù)有了很大的進(jìn)步，如雙吻合器技術(shù)和功能性端端吻合術(shù)的出現(xiàn)，但AL的預(yù)防仍然是一個非常棘手的問題。雖然諸多研究已分析了AL對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響，多數(shù)研究表明AL對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響是負(fù)面的，但是各研究結(jié)論并不完全一致。該Meta分析納入4項基于傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）方法的研究，共計1 676例結(jié)直腸癌患者，結(jié)果表明，與未發(fā)生AL的結(jié)直腸癌患者相比，發(fā)生AL的結(jié)直腸癌患者的5年總生存率顯著降低。AL增加了發(fā)生腹腔感染的可能性，可直接促進(jìn)殘余腫瘤細(xì)胞的粘附、遷移和侵襲，延遲了術(shù)后輔助治療的開始時機(jī)，降低了患者的生存率；再者，發(fā)生AL后脫落的腫瘤細(xì)胞可能會造成局部種植，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，AL的發(fā)生也會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，遠(yuǎn)期還可能造成吻合口狹窄、排糞功能障礙。

但是，發(fā)生AL是否會影響結(jié)直腸癌患者的術(shù)后生存情況一直存在爭議。Ebinger等[1]的研究采用PSM的方法分析了AL對直腸癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明AL不影響直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存結(jié)局。Kulu等[2]也通過PSM法分析AL對直腸癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明AL縮短了直腸癌患者的生存時間。Zimmermann等[3]按照1:1匹配的方式，對188例患者的年齡、性別、國際抗癌聯(lián)盟疾病分期、Karnofsky指數(shù)、腫瘤部位、分級、輔助化療因素進(jìn)行匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生AL的患者在總生存率、無病生存率和局部復(fù)發(fā)率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

Ma等[4]的一項Meta分析（18項研究，34 487例患者）探討了AL對直腸癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明AL增加了局部復(fù)發(fā)率（RR=1.47，95%CI：1.14～1.90），縮短了患者的總生存期（RR=0.92，95%CI：0.88～0.96）和無病生存期（RR=0.85，95%CI：0.77～0.94），但是未影響遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)情況（RR=1.16，95%CI：0.91～1.46）。Wang等[5]的一項Meta分析（14項研究，11 353名患者）探討了AL對直腸癌患者復(fù)發(fā)率及預(yù)后的影響，結(jié)果表明AL增加了局部復(fù)發(fā)率（HR=1.71，95%CI：1.22～2.38），降低了總生存率（HR=1.67，95%CI：1.19～2.35），但是并不增加遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率（HR=1.03，95%CI：0.76～1.40）。

但是，上述2篇Meta分析[4-5]納入的均是回顧性研究，而影響CRC預(yù)后的因素是多方面的，大部分回顧性研究僅比較了發(fā)生AL和未發(fā)生AL患者的生存情況，兩類患者的基線特征并未進(jìn)行匹配，因而混雜因素較多，證據(jù)的論證強(qiáng)度較低，如發(fā)生AL的患者大部分是病情較晚的結(jié)直腸癌患者，且各研究對AL的定義存在差異，所得結(jié)論也有待商榷。從統(tǒng)計學(xué)角度分析，因為回顧性研究無法采用隨機(jī)分組的方法，也不符合醫(yī)學(xué)倫理要求，結(jié)果容易受到混雜因素的影響，也容易產(chǎn)生系統(tǒng)性偏差，而采用PSM方法的研究可降低混雜因素對研究結(jié)果的影響。

該Meta分析結(jié)果表明吻合口漏的發(fā)生降低了結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年總生存率，但是納入文獻(xiàn)數(shù)目較少，樣本量有限，該結(jié)論尚需更大樣本的高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實。