王宏，朱躍坤，樸大勛

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黑龍江哈爾濱150001

結(jié)直腸癌的發(fā)病率日益增加[1]，已成為嚴(yán)重威脅人民生命健康的重要疾病之一。其以直腸癌為主，該病發(fā)病率可達(dá)60%，又以低位直腸癌多見（占65%～70%）[2]。隨著低位及超低位直腸癌切除術(shù)技術(shù)的不斷成熟，低位直腸癌患者的生存期得以延長，保肛率不斷提高。但隨著保肛率的提高，吻合口狹窄（anastomotic stenosis，AS）的發(fā)生率也隨之升高[3]。AS是直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]，輕者可導(dǎo)致腹痛、排糞頻率增加以及排糞困難等不適，重者可導(dǎo)致腸梗阻甚至嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，探討直腸癌術(shù)后AS的診治與預(yù)防措施具有重要的意義。本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)就直腸癌術(shù)后AS的診治與預(yù)防措施綜述如下。

1 直腸癌術(shù)后AS的定義

目前，關(guān)于直腸癌術(shù)后AS的定義在國際上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Truong等[5]將AS定義為吻合口直徑≤20 mm，并根據(jù)吻合口直徑大小將AS分為3級（1級：直徑10～20 mm；2級：直徑5～9 mm；3級：直徑<5 mm）。Saito等[6]則認(rèn)為，AS指吻合口直徑小于19 mm。而Lee等[7]將AS定義為示指或19 mm的結(jié)腸鏡不能通過吻合口。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的定義主要有以下三種：（1）術(shù)后吻合口處出現(xiàn)腸壁增厚、瘢痕狹窄長度大于1 cm，直徑為12 mm的結(jié)腸鏡不能通過的吻合口；（2）直腸指診發(fā)現(xiàn)吻合口處存在狹窄征象且伴有排氣、排糞時(shí)腹痛，排糞次數(shù)增多，糞便性狀改變及排糞困難等癥狀；（3）直腸指診發(fā)現(xiàn)吻合口處存在狹窄征象且結(jié)腸鏡、經(jīng)肛門造影、直腸肛周彩超和直腸MRI等檢查提示吻合口處有狹窄者[8-9]。由此得出，大部分學(xué)者是根據(jù)患者出現(xiàn)停止排氣、排糞、腹痛等腸梗阻的臨床表現(xiàn)并結(jié)合腸鏡及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果來診斷吻合口狹窄。診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異，導(dǎo)致臨床治療有偏差。因此，建立規(guī)范準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的診療具有重要意義。

2 AS的發(fā)生率

AS是直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。然而，因不同的納入標(biāo)準(zhǔn)及對AS的定義不同，導(dǎo)致既往文獻(xiàn)報(bào)道中AS的發(fā)生率差異較大。Moran[10]報(bào)道AS發(fā)生率為6%～10%。也有研究認(rèn)為，AS發(fā)生率為3%～30%[11]，其中5%的患者伴有臨床癥狀和體征[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道AS的發(fā)生率為2.5%～19%[13]。而超低位直腸癌術(shù)后AS的發(fā)生率則高達(dá)22.5%[14]。

3 AS的病因

導(dǎo)致AS發(fā)生的原因有多種，研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏、術(shù)前新輔助放化療、腫瘤下緣距肛緣距離小于5 cm[15-16]均與AS的發(fā)生相關(guān)，除此之外，吻合口狹窄的病因還包括吻合口感染、吻合口缺血、性別差異、個(gè)人史、預(yù)防性造口、吻合技術(shù)等。

3.1 與個(gè)人相關(guān)的因素

有研究報(bào)道[16-17]男性患者AS的發(fā)生率高于女性患者，這可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深、術(shù)野顯露不佳、操作空間小及吻合困難有關(guān)。同時(shí)，如果患者的腫瘤位置距肛緣距離越近，直腸游離的范圍就會越大，如果游離不充分，可造成吻合口張力過大，加重血運(yùn)障礙，組織缺氧導(dǎo)致纖維組織增生，進(jìn)而造成吻合口狹窄。此外，肥胖、吸煙、合并糖尿病、營養(yǎng)狀態(tài)差等因素與吻合口狹窄的發(fā)生也有一定關(guān)系。其中，如Kim等[18]認(rèn)為經(jīng)常吸煙者（大于40包/年）血小板粘附和聚集增加，導(dǎo)致微血栓形成增多和微灌注減少，且香煙中的尼古丁可導(dǎo)致小動脈管壁硬化，血管易攣縮，血流減少，細(xì)胞缺氧，從而造成吻合口愈合不良，進(jìn)而導(dǎo)致AS。

3.2 與手術(shù)相關(guān)的因素

如果術(shù)者操作技術(shù)不成熟、吻合器選擇不當(dāng)、吻合時(shí)造成吻合口張力大或吻合口腸管厚度不均等均易造成吻合口愈合不良，導(dǎo)致AS。在直腸癌根治術(shù)中，如果存在腸系膜周圍血運(yùn)障礙或在保留血管弓時(shí)效果不滿意等均易導(dǎo)致吻合口缺血。缺血后吻合口肉芽組織生長不理想，可引起吻合口纖維組織增生進(jìn)而造成狹窄。同時(shí)有研究表明[19]，預(yù)防性造口與AS的發(fā)生也具有相關(guān)性，造口術(shù)后吻合口長期處于廢用狀態(tài)，缺少腸內(nèi)容物的刺激以及術(shù)后未及時(shí)預(yù)防性規(guī)律擴(kuò)肛，吻合口各層愈合不一致及肌肉組織被纖維結(jié)締組織所替代，從而導(dǎo)致AS。吻合口漏、吻合口感染也是造成AS的另一重要因素，如果吻合口漏一期愈合失敗，吻合口周圍組織在二期愈合過程中因糞便的反復(fù)刺激發(fā)生感染壞死[20]，局部菌群失調(diào)，形成慢性炎癥，可導(dǎo)致吻合口肉芽組織廣泛增生和纖維化瘢痕形成[21-22]進(jìn)而造成狹窄。

3.3 非手術(shù)相關(guān)因素

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助放化療是發(fā)生AS的高危因素，部分術(shù)前行新輔助放化療的患者在術(shù)后出現(xiàn)了AS。研究表明放療可導(dǎo)致放射性腸炎，增加發(fā)生吻合口漏的概率，吻合口漏發(fā)生后進(jìn)一步導(dǎo)致AS，也有學(xué)者認(rèn)為放療會導(dǎo)致肌纖維變性，纖維組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致AS[7,23]。

4 AS的分類

AS根據(jù)病因不同大致可分為三類[24]：（1）膜性狹窄，低位及超低位直腸癌保肛術(shù)后行預(yù)防性造口的患者因腸段經(jīng)常處于閉合狀態(tài)，缺少腸內(nèi)容物的刺激作用，容易造成膜性狹窄；（2）管狀狹窄，吻合口漏、吻合口缺血、放療等因素使吻合口處瘢痕增生，易導(dǎo)致管狀狹窄；（3）彌漫性狹窄，多見于吻合口漏伴發(fā)嚴(yán)重的吻合口感染。

5 AS的預(yù)防措施

對于接受低位或超低位保肛手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)該充分評估其一般狀況，如血糖水平、是否戒煙、體脂情況、肛門括約肌的功能，并且做好充分的腸道準(zhǔn)備，積極改善患者術(shù)前貧血、低蛋白血癥等情況，術(shù)中避免出血過多，縮短手術(shù)時(shí)間，充分游離直腸以降低吻合口張力，并盡量保障腸系膜周圍血運(yùn)及保留足夠的血管弓等以保證吻合口的血供，防止吻合口缺血。在吻合器的選擇方面盡量選擇直徑較大的吻合器（28～31 mm）[25]，吻合器的直徑越小，發(fā)生AS的可能性越大。汪冠聰?shù)萚25]則認(rèn)為：對于低位直腸癌的吻合口，在直腸內(nèi)留置硅膠引流管，既可充分引流，又能降低腸內(nèi)壓，從而減少吻合口漏的發(fā)生。Kwon等[21]報(bào)道AS通常在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)生，也見于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，或10年內(nèi)甚至10年后。因此，術(shù)后1個(gè)月開始給予預(yù)防性規(guī)律擴(kuò)肛，開始以每周2次、每次5 min的做法，連續(xù)4周后改為每周1次，持續(xù)6個(gè)月，可以降低AS的發(fā)生率。對于低位直腸癌，如吻合口距離肛緣較近，擴(kuò)肛時(shí)手指伸入長度不宜過深，否則易造成吻合口撕裂，造成人為的吻合口漏。老年患者肛門括約肌肌纖維萎縮退化，括約肌較為松弛，肛管靜息壓明顯降低，擴(kuò)肛持續(xù)時(shí)間及力度均應(yīng)適度調(diào)整。

6 AS的治療措施

直腸癌術(shù)后AS的治療較為復(fù)雜，在治療之前需要了解吻合口的情況，經(jīng)結(jié)腸鏡（必要時(shí)活檢）先排除吻合口局部復(fù)發(fā)，同時(shí)結(jié)合直腸肛周彩超、腹部CT、盆腔MRI等影像學(xué)檢查對狹窄情況進(jìn)行評估，根據(jù)狹窄情況采用不同的治療措施。直腸癌術(shù)后的治療措施并不是孤立存在的，而是循序漸進(jìn)的過程。目前，常用的治療措施主要包括：機(jī)械擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、自膨式金屬支架置入、經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)及永久性造口術(shù)等。

6.1 機(jī)械擴(kuò)張

指法擴(kuò)肛簡單、安全、價(jià)廉且可以重復(fù)進(jìn)行[26]，對于低位及超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口的膜性狹窄及位置較低的管狀狹窄可以優(yōu)先選擇指法擴(kuò)肛。Sloane等[27]認(rèn)為指法擴(kuò)肛可以緩解AS癥狀甚至可以解除狹窄。對于低位直腸癌，需有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行操作，否則易因操作不當(dāng)造成吻合口撕裂。也有學(xué)者認(rèn)為可通過腸鏡留置吻合口或者使用擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛。Lee等[7]在研究中對AS患者最初采用Hegar擴(kuò)肛器進(jìn)行吻合口擴(kuò)張，治愈率僅有48.8%，安全性較低，盲插易導(dǎo)致腸穿孔和吻合口破裂。

6.2 球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張具有快速、微創(chuàng)、簡單、安全[28]等特點(diǎn)，對于指法擴(kuò)肛不能到達(dá)相應(yīng)部位的AS可進(jìn)行球囊擴(kuò)張，這種方法一般適用于AS長度為1～4 cm的患者。然而，球囊擴(kuò)張后的效果維持時(shí)間較短，如單次效果不佳，可以進(jìn)行反復(fù)操作[11]，大部分患者需要進(jìn)行2～4次擴(kuò)張才能達(dá)到比較理想的效果[29]。

6.3 自膨式金屬支架置入

對于球囊擴(kuò)張失敗后再次出現(xiàn)AS，或狹窄長度>4 cm，或出現(xiàn)腸梗阻者可考慮行金屬支架置入術(shù)。金屬支架置入術(shù)對于吻合口漏造成的狹窄有較好的效果[30]，但對膜性狹窄治療效果欠佳，不僅會使直腸刺激癥狀更加明顯[31]，且支架脫落、移位、穿孔[30-32]的風(fēng)險(xiǎn)也很高。因此，需臨床醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況評估后再決定是否行金屬支架置入術(shù)。

6.4 經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（ transanal endoscopic micro?surgery，TEM）

TEM可完成狹窄成形或輪輻狀切開[33]，可供低位直腸癌術(shù)后AS球囊擴(kuò)張治療失敗的患者選擇，但注意術(shù)后一定要定期指法擴(kuò)肛，防止再狹窄。該方法療效確切，但不能重復(fù)進(jìn)行，再次狹窄的發(fā)生率較高[28]。

6.5 經(jīng)腹手術(shù)（切除狹窄吻合口并再次吻合）

對于上述方式多次嘗試效果不佳者，可通過消化道重建術(shù)[9]解決根本性問題。因該手術(shù)為二次手術(shù)，存在腹腔粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)分界不清晰等特點(diǎn)，手術(shù)復(fù)雜、難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高[34]，且術(shù)后并發(fā)癥多，因此應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行操作。

6.6 永久性造口術(shù)

對于嚴(yán)重AS導(dǎo)致急性腸梗阻，且一般狀況差、不能耐受消化道重建術(shù)者，首選近端造口術(shù)，以緩解腸梗阻，這往往也作為AS的最后一項(xiàng)治療選擇。

7 小結(jié)與展望

直腸癌術(shù)后AS既嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，又增加二次手術(shù)的概率，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視AS的預(yù)防與治療。對于有高危因素的患者，我們一方面可以改善相關(guān)條件，如請有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成手術(shù)、囑咐患者戒煙、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)等；另一方面，可以在術(shù)后早期給予預(yù)防性規(guī)律擴(kuò)肛，既可以預(yù)防又可以達(dá)到早期治療的目的。目前臨床中對于AS主要還是根據(jù)狹窄的情況進(jìn)行對應(yīng)性治療，一般先采用非手術(shù)方式，如機(jī)械擴(kuò)張、支架置入等，無效時(shí)才采用手術(shù)方式。為防止AS的發(fā)生，我們在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)格規(guī)范各個(gè)步驟，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前對于AS的預(yù)防、診斷及治療仍未有明確的標(biāo)準(zhǔn)，各預(yù)防措施的效果也尚缺乏較為完善的研究數(shù)據(jù)支持。因此，仍需要開展更大規(guī)模、更高質(zhì)量的研究為AS的防治提供充分的臨床依據(jù)，從而進(jìn)一步改善直腸癌患者的預(yù)后。