王志軍 宋樂2 張會(huì)娜 宋偉欣

1)河南長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科 長葛 461500 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

原發(fā)性面肌痙攣(hemifacialspasm,HFS)多由責(zé)任血管刺激或壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)所致，患者的主要臨床癥狀為受累面神經(jīng)支配的面部肌肉陣發(fā)性、無痛性、不可控制的抽搐[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。2016-01—2020-01長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科對收治的300例原發(fā)性HFS患者實(shí)施顯微血管減壓術(shù)(microvaculardecompression,MVD)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-01長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科收治的300例原發(fā)性HFS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前磁共振成像(MRTA)檢查，以及Cohen痙攣程度[2]確診為原發(fā)性HFS。(2)均經(jīng)理療、針灸、藥物、肉毒素注射等，無明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、創(chuàng)傷、感染引發(fā)的繼發(fā)性HFS。(2)HFS術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。男122例，女178例；年齡33～69歲，平均54.6歲。左側(cè)168例，右側(cè)132例。病程1.2～20a，平均6.3a。CohenⅡ級31例，Ⅲ級148例，Ⅳ級121例。術(shù)前MRTA檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管281例(93.67%)。

1.2手術(shù)方法[3-4]氣管插管全身麻醉，健側(cè)側(cè)臥、輕度頭低位，保持乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)。取患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，長4～5cm。行顱骨鉆孔，骨窗直徑2cm，骨窗前緣盡量靠近乙狀竇邊緣，上緣靠近橫竇邊緣?！啊汀毙吻虚_硬腦膜并懸吊。在顯微鏡下腦壓板輕壓小腦，銳性分離小腦延髓池側(cè)方蛛網(wǎng)膜，緩慢放出部分腦脊液，待小腦充分下沉后，依次分離后組顱神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，顯露面聽神經(jīng)，明確責(zé)任血管，用teflon墊離責(zé)任血管，進(jìn)行充分減壓。嚴(yán)密止血后溫鹽水清洗，以免術(shù)后顱內(nèi)積氣。逐層關(guān)顱，局部施壓包扎。術(shù)后行常規(guī)抗感染等治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)術(shù)中探查結(jié)果。(2)術(shù)后隨訪1～4a，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。(3)末次隨訪時(shí)對治療效果進(jìn)行評價(jià)[5]。治愈：面部抽搐癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作。顯效：面肌抽搐癥狀較術(shù)前顯著改善，基本恢復(fù)正常生活和工作。無效：面肌抽搐癥狀無緩解，嚴(yán)重影響正常生活和工作。總有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)中均發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)。其中，小腦前下動(dòng)脈壓迫212例(70.67%)，小腦后下動(dòng)脈壓迫60例(20.00%)，椎動(dòng)脈壓迫28例(9.33%)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例(6.67%)，其中頭痛、耳鳴、輕度面癱4例(1.33%)，經(jīng)對癥治療后均于1周內(nèi)恢復(fù)正常。腦脊液耳漏5例(1.67%)，應(yīng)用骨蠟封堵乳突氣房開口及采用自粘性彈性繃帶加壓包扎后愈合。小腦出血并眩暈1例(0.33%)，經(jīng)對癥治療后出血吸收，癥狀消失。遲發(fā)性面癱7例(2.33%)，6例于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)， 1例遺留輕度面癱。聽力下降3例(1.00%)未予特殊處理。隨訪1～3a，均未見復(fù)發(fā)。治愈233例(77.67%)，顯效58例(19.33%)，無效9例(3.00%)?？傆行蕿?7.00%。

3 討論

20世紀(jì)60年代Gardner、Jannetta等[6-7]首先提出了原發(fā)性HFS的發(fā)病機(jī)制與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一樣，系因面神經(jīng)根處腦橋段受異常血管壓迫，引發(fā)神經(jīng)的脫髓鞘變，造成神經(jīng)纖維之間生物電流“短路”或搏動(dòng)性沖擊性壓迫，使神經(jīng)核興奮性異常增高所致。并首先提出了面神經(jīng)根MVD，通過將責(zé)任血管(多為擴(kuò)張、延長、迂曲、硬化的椎基底動(dòng)脈系血管)推離神經(jīng)根部而達(dá)到治療的目的。

本研究采用耳后發(fā)際內(nèi)斜行切口，通過直徑2cm的圓形骨窗，顯微鏡下“⊥”形切開并懸吊硬腦膜。緩慢放出部分腦脊液，充分減壓以后，在面神經(jīng)根腦橋起始段處尋找并確認(rèn)責(zé)任血管。然后在責(zé)任血管與神經(jīng)根之間填入teflon，將面神經(jīng)與責(zé)任血管隔離。經(jīng)過1～4a隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任血管。術(shù)后出現(xiàn)頭痛、耳鳴、輕度面癱、眩暈，以及腦脊液耳漏等并發(fā)癥20例(6.67%)，除1例遺留輕度面癱和3例聽力下降未予特殊處理外，其余患者均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常?？傆行蕿?7.00%，無1例復(fù)發(fā)。與有關(guān)研究的結(jié)果相仿[8-9]。

通過對300例HFS患者實(shí)施MVD的臨床實(shí)踐，我們體會(huì)到：(1)面神經(jīng)表面被血管壓迫形成凹痕，這是判定責(zé)任血管的可靠依據(jù)。術(shù)中責(zé)任血管的尋找和認(rèn)定對于手術(shù)成功至關(guān)重要，手術(shù)的關(guān)鍵在于充分暴露面神經(jīng)根部。應(yīng)仔細(xì)分辨以防錯(cuò)判、遺漏，然后充分減壓。(2)術(shù)中應(yīng)用腦干誘發(fā)反應(yīng)(BSER)監(jiān)測，有助于預(yù)防術(shù)后聽力喪失。如果觀察到BSER發(fā)生變化，應(yīng)注意規(guī)范每次牽拉的時(shí)間和方向。除了要注意Ⅴ波潛伏期延長外，更要注意Ⅴ波波幅的降低。(3)為預(yù)防發(fā)生腦脊液漏，在切開硬腦膜前及縫合硬腦膜后，均應(yīng)用骨蠟封閉乳突氣房?？p合硬腦膜時(shí)要嚴(yán)密，可從切口附近取筋膜或肌肉加固縫合。必要時(shí)可配合生物膠黏合硬腦膜。關(guān)顱時(shí)注意按項(xiàng)頸部切斷層次對合，保證腱膜縫合覆蓋切口全長。術(shù)后切口處用自粘性彈性繃帶加壓包扎。(4)術(shù)中監(jiān)測面神經(jīng)側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)法可預(yù)測術(shù)后面肌痙攣的恢復(fù)效果，并有助于降低術(shù)后面肌痙攣延遲治愈的發(fā)生率。(5)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作，是取得良好效果的保證。

綜上所述，MVD治療HFS，操作簡單易掌握，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、效果良好。但術(shù)前應(yīng)采用MRTA檢查確認(rèn)責(zé)任血管，術(shù)中充分顯露面神經(jīng)根部、準(zhǔn)確識別責(zé)任血管，以及充分減壓。并注意并發(fā)癥的預(yù)防。