評(píng)論者：馬志明（吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營(yíng)養(yǎng)及疝外科，吉林長(zhǎng)春，130021；E-mail：mazhim?ing@jlu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.04.021

［文獻(xiàn)來(lái)源］KAZI M,BHAMRE R,DESOUZA A,et al.Long-term oncological outcomes of the sphincter preserving total mesorectal excision with varying distal resection margins[J].J Surg Oncol,2021,123(8):1784-1791.

引言：對(duì)于大部分患者而言，亞厘米級(jí)的遠(yuǎn)端切緣（distal resection margin，DRM）長(zhǎng)度似乎是可以接受的。然而，關(guān)于DRM長(zhǎng)度是否會(huì)影響腫瘤復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果與特定亞組分析，尚未得到充分的研究。

方法：回顧性分析2011年7月至2015年5月期間所有行保留括約肌切除術(shù)的中低位直腸癌病例資料。排除進(jìn)行擴(kuò)大全直腸系膜切除術(shù)（TME）和環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性的患者。

結(jié)果：236例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中DRM長(zhǎng)度＞20 mm的患者為117例（49.6%），DRM長(zhǎng)度介于10 mm至20 mm之間的患者為78例（33%），DRM長(zhǎng)度＜10 mm的患者為41例（17.4%）。DRM病理陽(yáng)性的患者為4例（1.7%）。中位隨訪78.5個(gè)月，65例復(fù)發(fā)。DRM長(zhǎng)度不影響任何腫瘤學(xué)結(jié)局。在對(duì)新輔助放療病理反應(yīng)較差的患者（腫瘤退縮分級(jí)，TRG＞3）進(jìn)行的亞組分析中，DRM長(zhǎng)度影響無(wú)病生存率（DFS），但不影響總生存率（OS），風(fēng)險(xiǎn)比為4.4（P=0.02）。這在該亞組的多變量回歸分析也得到證實(shí)，同時(shí)該亞組的多變量回歸分析證實(shí)了病理淋巴結(jié)狀態(tài)和DRM長(zhǎng)度＜10 mm是DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

結(jié)論：亞厘米級(jí)的DRM長(zhǎng)度對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)都是可以接受的，但是新輔助放療反應(yīng)較差的患者除外。

【評(píng)論】1908年，隨著Miles手術(shù)的問(wèn)世，直腸癌的外科治療進(jìn)入規(guī)范化時(shí)代。Miles手術(shù)奠定了直腸癌外科手術(shù)的理論基石，規(guī)范了“向上”“向下”和“橫向”3個(gè)區(qū)域的根治性切除范圍。隨著對(duì)直腸癌病理標(biāo)本檢查的逐步規(guī)范與臨床研究的逐步開展，外科醫(yī)師對(duì)直腸癌“向下”擴(kuò)散規(guī)律的認(rèn)識(shí)更為深入，不難發(fā)現(xiàn)，以當(dāng)前觀點(diǎn)重新審視歷史，會(huì)發(fā)現(xiàn)Miles手術(shù)最初規(guī)定的“向下”的切除范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出腫瘤“向下”播散的范圍。1932年，Hartmann手術(shù)的出現(xiàn)，使得直腸癌足夠的遠(yuǎn)端切緣（DRM）的定義，更新為腫瘤遠(yuǎn)端“5 cm原則”。自此，關(guān)于直腸癌DRM的合理距離的探討，一直是直腸外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。1951年，Goligher等[2]對(duì)1 500個(gè)直腸癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端擴(kuò)散的檢出率僅6.5%，且只有2%的遠(yuǎn)端擴(kuò)散超過(guò)2 cm。1983年，Williams等[3]的研究提示，90%的直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散＜1 cm，嚴(yán)格使用“5 cm原則”會(huì)導(dǎo)致不必要的括約肌損失。1998年，Heald報(bào)道了全直腸系膜切除術(shù)（TME），對(duì)于局限于直腸系膜且遠(yuǎn)端擴(kuò)散有限的直腸癌，標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)以及適當(dāng)?shù)腄RM長(zhǎng)度，可以實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全控制，該術(shù)式被認(rèn)為是直腸癌根治性手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

DRM的長(zhǎng)度取決于腫瘤遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散以及遠(yuǎn)端腸系膜淋巴擴(kuò)散的距離，而腫瘤遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散距離，取決于腫瘤位置、組織病理學(xué)特征/分化程度、淋巴血管以及神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)狀態(tài)、術(shù)前新輔助治療的使用以及對(duì)輔助治療的反應(yīng)性。隨著保留括約肌的TME手術(shù)的興起，研究表明[4]，縮短DRM的TME手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，可獲得相似的腫瘤學(xué)結(jié)果。低位直腸癌的治療，對(duì)患者和外科醫(yī)師而言是困難的。如何做到在保留括約肌功能的同時(shí)完全切除腫瘤和徹底清掃淋巴結(jié)，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)不導(dǎo)致生存期受損，是值得臨床探討的問(wèn)題。對(duì)于涉及保留括約肌功能的低位直腸癌患者而言，已經(jīng)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明1 cm的DRM足以防止局部復(fù)發(fā)。相比而言，局部晚期低位直腸癌的手術(shù)治療更具挑戰(zhàn)，尤其是要考慮如何能夠達(dá)到腫瘤根治性所需的足夠的DRM長(zhǎng)度與肛門括約肌功能保留的兼顧問(wèn)題[5]。

術(shù)前CRT可以減少局部復(fù)發(fā)和提高生存率，提高保留括約肌的概率[6]。關(guān)于新輔助治療之后的DRM長(zhǎng)度，Rutkowski等[7]前瞻性納入了312例可切除的cT3～4期中低位直腸癌患者進(jìn)行研究，這些患者均接受術(shù)前CRT，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論切除切緣≤1 cm或＞1 cm，患者4年局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為11.3%和15.4%，P=0.514）。Moore等[8]對(duì)94例MSKCC患者的研究指出，無(wú)論遠(yuǎn)端切緣≤1 cm或＞1 cm，患者3年局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12%vs.9%；P＞0.05）。上述證據(jù)提示對(duì)于接受術(shù)前CRT的患者而言，DRM小于1 cm也是可以接受的。需要說(shuō)明的是，如該研究作者所述，該研究人群為印度直腸癌患者，其腫瘤組織分化較差、病期偏晚的患者占比較高。與之類似，中國(guó)直腸癌患者接受術(shù)前放療的比例偏低[9]，這些病理學(xué)特點(diǎn)的差異以及治療模式的不同，就要求我們不能一味地肯定已發(fā)表研究的結(jié)論，而是需要進(jìn)行以中國(guó)直腸癌患者為主要研究人群的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更高級(jí)別的證據(jù)。

綜上所述，雖然關(guān)于遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期的一些研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，為了追求更為“足夠”的遠(yuǎn)端切緣，而采用更激進(jìn)的遠(yuǎn)端切除甚至犧牲括約肌功能的手術(shù)是不推薦的[10]。尤其是MDT模式下，對(duì)于接受術(shù)前新輔助放化療的直腸癌患者，亞厘米級(jí)DRM長(zhǎng)度對(duì)于大部分患者是可以接受的。但是，對(duì)術(shù)前CRT反應(yīng)較差的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎采用更短的遠(yuǎn)端切緣，此類患者的DRM是不良DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。