余清華，王宇，顧盡暉

1 貴州中醫(yī)藥大學研究生院 貴州貴陽 550025

2 貴州中醫(yī)藥大學肛腸疾病診療研究中心 貴州貴陽 550025

3 南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215001

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipa?tion，OOC）是功能性便秘的亞型之一，其發(fā)病被認為與盆底解剖結構異常、功能障礙有關[1-2]，比如直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底疝、會陰下降綜合征及恥骨直腸肌痙攣綜合征等[3-4]。全球約有17%的人遭受慢性便秘的困擾，OOC約占其中的50%[5]。美國一項關于便秘的流行病學研究顯示，成年人便秘的患病率約為14.7%，OOC約占其中的4.6%[6]。

盆底組織結構復雜[7]，明確OOC的病因有助于治療方案的制定及手術方案的選擇[8]。在臨床中，可借助MRI、直腸肛管測壓、電子結腸鏡、排糞造影、三維腔內(nèi)超聲等檢查輔助診斷。其中，MRI具有多序列、多平面、靜動態(tài)成像及高軟組織分辨率、高時間分辨率特點[9]，且無電離輻射[10]。MRI圖像能從多種角度對盆底解剖結構進行較為全面的評估[11]，故其在盆底疾病診斷中有著相對的優(yōu)勢[12-15]。為此，本文就MRI在OOC診斷中的應用現(xiàn)狀作一綜述，與同道交流。

1 MRI在直腸前突診斷中的應用

直腸前突指直腸前下段向陰道突出，形成一個囊腔，在努掙排糞時為甚，致糞便滯留，出現(xiàn)排糞困難[16]，伴排糞不盡感、排糞堵塞感及肛門墜脹感等不適，多因產(chǎn)傷或長期努掙排糞所致，為中老年女性發(fā)生OOC的最常見原因。直腸前突常合并直腸內(nèi)套疊、子宮脫垂、會陰下降等[17]。有報道認為，在陰道和直腸內(nèi)填充耦合劑后行動態(tài)MRI檢查能準確顯示陰道后穹隆和直腸前突征象，該研究在未使用耦合劑時，33例患者中僅4例（12.1%）患者的陰道后穹隆及3例患者的直腸前突征象（9.1%）顯示效果較為滿意，而填充耦合劑后較為滿意的例數(shù)分別達33例（100%）、8例（24.2%），這對于提高疾病檢出率具有較大的幫助[18]。一項對18例診斷為直腸前突的患者行動態(tài)經(jīng)會陰超聲及動態(tài)MRI檢查的對比研究顯示，兩者檢查結果一致性較好，其中動態(tài)MRI對直腸前突的檢出率達100%[19]。有研究對盆底功能失調(diào)的109例患者行動態(tài)MRI及排糞造影檢查，兩者均檢出直腸前突71例[13]，但排糞造影具有一定電離輻射。對擬診直腸前突患者行MRI檢查以進一步明確診斷具有較高的臨床參考價值，必要時可輔以超聲或排糞造影等檢查進行盆底功能評估。

2 MRI在直腸黏膜脫垂/套疊診斷中的應用

直腸黏膜脫垂是導致OOC的常見解剖學因素之一，由直腸壁黏膜與肌層間結締組織過于松弛及黏膜下移所致，可引起排糞阻塞、大便失禁，或出現(xiàn)糞漏等多種臨床表現(xiàn)[20]，是導致頑固性便秘的常見原因之一。一項應用動態(tài)MRI及排糞造影對109例盆底功能失調(diào)的患者進行研究的結果顯示，排糞造影檢出直腸黏膜脫垂和（或）套疊41例，而盆底動態(tài)MRI未能顯示直腸黏膜脫垂和（或）套疊征象[13]。有研究對30例盆底功能障礙患者行同步聯(lián)合盆腔器官造影術檢查及盆底動態(tài)MRI檢查，前者檢出直腸黏膜脫垂或套疊28例，但后者未檢出該征象[21]。但有學者對8例直腸脫垂合并小腸疝患者行靜態(tài)MRI檢查，均見直腸管腔增寬、腸壁增厚，部分可見直腸黏膜脫垂進入肛管甚至脫出于肛門外[22]。MRI在直腸黏膜脫垂/套疊診斷中應用價值的提高或有賴于MRI成像技術的不斷發(fā)展。

3 MRI在盆底疝診斷中的應用

盆底疝是指腹腔器官疝入異常加深的直腸子宮（膀胱）陷凹，或疝入盆底異常間隙，或疝入正常擴大的間隙[23]，可導致直腸受疝體或疝囊的壓迫而出現(xiàn)排糞困難、肛門墜脹感等臨床癥狀。靜態(tài)MRI能準確測量恥骨直腸肌及髂尾肌的厚度，動態(tài)MRI則能反映肛提肌的功能[24]，通過靜動態(tài)MRI檢查能夠客觀地評估盆底結構形態(tài)及功能的變化[25]，對盆底肌的支撐功能及是否存在疝出等改變能做出較為準確的評估。一項對68例疑診盆底功能障礙性疾病的患者行動態(tài)MRI檢查的研究結果顯示，靜息相檢出盆底疝2例，而力排相卻檢出高達10例，且在力排相有盆膈裂孔增大征象者較靜息相多13例[26]。另一項對29例盆腔器官脫垂患者行術前靜動態(tài)MRI檢查，檢出Douglas窩疝14例、肛提肌缺陷27例，且所有病例均存在盆底松弛[27]，這對治療方案的選擇及治療預后的評估有重要價值。由此認為，MRI對盆底疝導致OOC的診斷能提供較為客觀的影像學依據(jù)。

4 MRI在會陰下降綜合征診斷中的應用

會陰下降綜合征多因經(jīng)陰道分娩、排糞過度用力、腹壓過大等因素導致肛提肌負荷增大、肌肉張力減退、盆底下降所致，多合并直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底疝等[28]。排糞時肛直角下降超過恥骨尾骨線（約3 cm）后有可能壓閉肛管而導致OOC[29]。盆底靜動態(tài)MRI檢查可反映盆底組織結構的形態(tài)、位置變化，通過測量靜息、力排時各器官距恥骨尾骨線的距離而動態(tài)評估盆底功能狀態(tài)及會陰下降程度[15]。一項對94例排糞功能障礙患者行靜動態(tài)MRI檢查的研究結果顯示，有51例患者力排時肛管直腸交界下降至恥骨尾骨線以下，下降幅度大于3 cm，診斷為會陰下降綜合征，認為該檢查結果對手術方案的制定具有重大的意義[22]。另一項研究顯示，16例OOC患者采取仰臥位行MRI排糞造影檢查，檢出會陰下降綜合征4例，而采取仰臥位+膝髖屈曲位時則為7例[30]，這可能與膝髖屈曲位時盆底肌進一步松弛有關。盡管有報道認為排糞造影診斷會陰下降綜合征的靈敏度、準確度更高[31]，但因其存在電離輻射、可重復性較低，相比之下靜動態(tài)MRI則體現(xiàn)出一定的應用優(yōu)勢。

5 MRI在盆底失弛緩綜合征診斷中的應用

盆底肌肉功能的異常也可能會引發(fā)OOC[32-33]。一項采用斷層超聲成像（tomographic ultrasound imag?ing，TUI）、MRI及MRI三維重建對10名未育女性肛提肌解剖結構進行研究的結果顯示，TUI、MRI均可顯示盆底恥骨直腸肌，而通過MRI三維重建可多角度觀察其形態(tài)及組成部分[34]。另一項研究采用X線排糞造影和多參數(shù)盆底動態(tài)MRI檢查對26例盆底痙攣綜合征患者進行對比研究，兩者的恥骨直腸肌痙攣壓跡力排長度、肛直角靜息值、肛直角力排值、肛直角改變值及在診斷盆底痙攣綜合征伴會陰下降、直腸前突方面均有較好的一致性[35]。相比之下，MRI可重復測量相關檢查數(shù)據(jù)，無電離輻射，同樣也反映了MRI在盆底失弛緩綜合征診斷中的應用優(yōu)勢。

6 小結

MRI可通過多序列、多平面在靜息、力排時對盆底組織結構形態(tài)及運動進行較為全面的評估，是診斷包括OOC在內(nèi)的盆底功能障礙性疾病的優(yōu)選檢查手段。但因其檢查成本較高，檢查時為非自然排糞體位并受到檢查者操作水平要求的限制，導致其在臨床中的應用推廣存在困難。相信隨著MRI成像技術的不斷提高及價格的可能調(diào)整，MRI在OOC影像學診斷中的應用有望增多。