惡性腫瘤患者創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展

隋霄，李艷秋，劉雪竹，田寶文

（佳木斯大學臨床醫(yī)學院，黑龍江佳木斯 154007）

目前，惡性腫瘤的發(fā)病率仍在逐年增加，是全球面臨的公共健康問題。世界衛(wèi)生組織國際腫瘤研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球新發(fā)惡性腫瘤病例1 929 萬例，中國新發(fā)病例457 萬例，占全球的23.7%[1]。對患者而言，惡性腫瘤自診斷知情時起即成為一個極強的死亡提醒，會引起死亡焦慮（DA）[2]。同時，癌痛、病恥感、手術(shù)、放化療等多種刺激對患者造成的心理創(chuàng)傷遠超軀體損傷。據(jù)報道，大多數(shù)惡性腫瘤患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激癥狀（PTSS），部分患者會引發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）。我國是一個缺乏死亡教育的國家，患者在面對腫瘤診斷時的恐懼心理遠勝于其他國家患者。此外，我國的醫(yī)護人員及照護者對心理應激及心理健康也缺乏足夠的認識和重視，影響了患者的生命質(zhì)量。因此，有必要增加全民對PTSD的正確認知，以便為惡性腫瘤后PTSD 提供早期預防與及時的治療。

1 PTSD 的概念、表現(xiàn)、評估工具

1.1 概念

應激反應指個體因應激源所致的各種生物、心理、社會、行為方面變化，常稱為應激的身心反應[3]。PTSS 即不典型應激障礙（心因性精神障礙）。1980 年美國《精神障礙診斷與評估手冊》（DSM-Ⅲ）最早提出了PTSD 的概念[4]，將一組特定的PTSS 診斷為PTSD。1987 年，DSM-IV 將PTSD 定義為 “由于患者遭受了異乎尋常的、威脅生命的、具有災難性的心理創(chuàng)傷事件，所導致的持續(xù)性精神心理障礙，患者往往表現(xiàn)為創(chuàng)傷性經(jīng)歷的反復體驗，回避創(chuàng)傷記憶場景，以及高度警覺癥狀群等”[5]。

1.2 表現(xiàn)

2013 年，DSM-Ⅴ總結(jié)了PTSD 的臨床表現(xiàn)，主要包括4 大核心癥狀群，即：重新體驗癥狀（閃回）；持續(xù)性回避癥狀；負性認知和情緒改變癥狀；高喚起癥狀[6]。既往對PTSD 的研究主要集中在戰(zhàn)爭、自然災害和人為災害相關(guān)的創(chuàng)傷事件中。追蹤文獻發(fā)現(xiàn)，從1994 年開始，逐漸將PTSS/PTSD 用于癌癥患者的臨床研究中。

1.3 評估工具

目前，PTSD 的診斷以量表（診斷量表和篩查量表）評估為主。量表分為半結(jié)構(gòu)式訪談表、結(jié)構(gòu)式訪談表和自評量表三類：（1）他評PTSD 量表（CAPS），是診斷PTSD 的金標準，屬于半結(jié)構(gòu)式量表；（2）簡式創(chuàng)傷后應激障礙評估量表（SPRINT），可作為評估PTSD嚴重程度和總體改善情況的有效測量工具，屬于結(jié)構(gòu)式量表；（3）PTSD 篩查量表（PCL-C）、初級創(chuàng)傷后應激障礙篩查量表（PC-PTSD）、創(chuàng)傷篩查問卷（TSQ）等可以快速檢測患者的PTSD 程度，簡便易行，屬于自評量表?，F(xiàn)階段，我國使用的大多數(shù)PTSD 量表均為國外研制，漢化量表較少，受文化差異及人群異質(zhì)性等因素影響，量表的信度、效度還需要進一步臨床驗證。

2 PTSD/PTSS 的影響因素

2.1 國外學者對影響因素的研究

國外研究資料顯示，癌癥患者的PTSD 發(fā)病率在3%～58%[7-10]。研究表明，PTSD 與術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛，低年齡、女性、并發(fā)癥多[8]，身體和心理癥狀負擔、醫(yī)療保健等[8]有關(guān)。SAFIRI[11]關(guān)于乳腺癌患者的研究表明，PTSD 癥狀與較差的生活質(zhì)量有關(guān)。OLIVERI 等[12]發(fā)現(xiàn)，在新診斷的乳腺癌患者中，約10%在術(shù)前咨詢時表現(xiàn)出嚴重的PTSD 癥狀。

2.2 國內(nèi)學者對影響因素的研究

研究表明，年輕、女性、文化程度低、患病時間長[13]，護士態(tài)度、ICU 住院時間[14]，神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、沖動型人格[15]、認知評價、應對方式[16]，角色定位、社會支持及益處發(fā)現(xiàn)是應激障礙的重要因素。肖婷等[17]提出益處發(fā)現(xiàn)在社會支持和心理應激反應之間起中介作用。朱琳等[18]的研究表明，乳腺癌患者的抑郁情緒和照顧者的壓力是PTSD 影響生命質(zhì)量的重要中間因素。

2.3 國內(nèi)、國外影響因素研究的討論

追蹤文獻發(fā)現(xiàn)，從1994 年起，臨床逐漸將PTSS/PTSD 用于癌癥患者的研究中。國外PTSD 研究涉及的腫瘤類型多，預測因素、中介因素的研究比較細致，時間跨度長；國內(nèi)對PTSD 的研究多集中于乳腺癌、危重癥、自然災害（如地震、泥石流等）橫斷面的報道。前人研究的共性特點是：文獻從不同的角度、不同疾病階段以及不同的自我報告或定性、定量方法進行研究，這種方法上的異質(zhì)性導致研究結(jié)果的巨大差異。在文獻中，無論是臨床變量還是社會人口學變量研究，結(jié)論均未達成一致。很多研究的樣本量較小，缺乏隨機對照試驗。

3 PTSD/PTSS 的縱向追蹤研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

ALDERFER 等[19]考察了癌癥患兒兄弟姐妹的PTSS 隨時間的變化，揭示了五種模式：癥狀少，跨時間癥狀穩(wěn)定；癥狀輕微，隨時間減輕；癥狀輕微、病情穩(wěn)定；中度/重度癥狀，隨時間推移而減輕但保持中度；中度/重度、病情穩(wěn)定癥狀。病因可能包括特定的經(jīng)歷、個人氣質(zhì)、創(chuàng)傷史、兄弟姐妹-患者關(guān)系和家庭因素。多位學者的研究表明，乳腺癌患者的PTSS/PTSD隨時間推移而減輕[12,20-22]；相反，另一項對乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，13%的女性在12 個月內(nèi)PTSD 癥狀會加重[23]。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

NI 等[24]研究了肺癌患者的PTSS 癥狀，發(fā)現(xiàn)其確診后并無癥狀，但在6 個月內(nèi)顯著惡化，患者的生活質(zhì)量及身體、角色、情緒、認知等功能也有所下降。趙燕等[25]探究了甲狀腺癌患者的PTSS 類別，可分為高困擾低成長組、中困擾高成長組和低困擾中成長組三個類別，不同類別患者的生活質(zhì)量不同。楊蓓等[26]對新冠疫情期間婦科腫瘤患者的PTSS 類別進行劃分，可分為高應激反應組、中應激反應組和低應激反應組。多位學者探究了地震[27-28]、泥石流后兒童的PTSD軌跡，結(jié)論各不相同。

3.3 縱向研究現(xiàn)狀總結(jié)

國外對腫瘤患者的PTSD 縱向研究多集中于乳腺癌和婦科惡性腫瘤，有些相似研究的結(jié)論大相徑庭。國內(nèi)對PTSD 的縱向研究多集中在自然災害和某些具體的惡性腫瘤患者，結(jié)論有很大的異質(zhì)性。前人研究的共性特點為：針對多類型腫瘤的PTSD 縱向前瞻性調(diào)查研究文獻較少，干預性研究也很少，缺乏質(zhì)性研究；很少評估惡性腫瘤患者診斷前的基線精神癥狀或惡性腫瘤診斷后出現(xiàn)的共病情況。因此，有必要進行縱向、前瞻性研究，以識別風險，確定致病原因或加重因素，并制定預防性干預政策?？蓮亩嘟嵌?、多因素來考慮腫瘤患者PTSD 癥狀及其心理、社會的影響因素；可與其他危及生命的疾病一起探討PTSD 對患者的影響。

4 PTSD 對生命質(zhì)量的影響

姜乾金教授提出的心理應激系統(tǒng)模型認為，應激是多因素的系統(tǒng)[29]。疾病診斷、社會支持、應對方式、人格特征等都會導致機體出現(xiàn)應激反應，引起生理、心理變化，二者相互影響、互為因果。各因素間的動態(tài)平衡或失衡決定著個體的健康或疾病。腫瘤患者的病程是一動態(tài)的、系統(tǒng)的過程，在應激狀態(tài)下，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸可出現(xiàn)反應變化，使血清兒茶酚胺和腎上腺糖皮質(zhì)激素含量上升[30]，導致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂，這樣會加重或促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。如此惡性循環(huán)，嚴重影響了患者的生命質(zhì)量。

5 治療方法

5.1 藥物治療

目前治療PTSD 的一線藥物主要為新一代的抗抑郁藥，代表藥物為帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和文拉法辛。多位學者研究結(jié)果顯示[31-32]，這些藥物比一般的安慰劑更有效，可以取得一定的治療效果，能夠減輕PTSD 患者的負面情緒。

5.2 心理治療

有研究顯示[22]，認知行為治療（CBT）可用來改善PTSD 患者的睡眠、情緒。眼動脫敏與再加工（EMDR）治療能迅速降低患者的焦慮情緒[33]，提高其積極情感，讓患者獲得理想的行為方式，改變?nèi)穗H關(guān)系。EMDR在積極和隨訪的癌癥患者中都有效。暴露治療的主要目的是接近創(chuàng)傷記憶的情緒、思想和行為，有助于幫助患者理解慘痛經(jīng)歷的來龍去脈，以現(xiàn)實的角度看待創(chuàng)傷事件及其后果，對治療PTSD 非常有效。

6 討論與展望

PTSD 是一種全球性的精神心理障礙，是腫瘤患者普遍存在的問題。PTSD 會影響到每一個人，甚至波及到患者的家人。因此，在臨床工作中，需要早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的PTSD 癥狀，有針對性地進行心理治療，并配合藥物等綜合療法，以減輕患者的心理負擔，幫助其擺脫負性情緒困擾，改善生活質(zhì)量，提高生存率。目前，雖然我國學者對PTSD 進行了一定的研究，但內(nèi)容、方法上仍存在諸多不足，很多研究沒有得到一致的結(jié)論，PTSD 的機制、臨床治療等研究仍有很大的進步空間。隨著研究的不斷地深入，腫瘤患者PTSD 必將得到有效的治療和控制。