黨寬榮，吳 桐，杜紅俊

0引言

后鞏膜加固術(shù)(posterior sclera reinforcement，PSR)又稱后鞏膜加強(qiáng)術(shù)或后鞏膜兜帶術(shù)，是由前蘇聯(lián)學(xué)者Shevelev在1930年首次提出，即通過(guò)加固鞏膜控制眼球延長(zhǎng)，從而控制近視進(jìn)展的設(shè)想，并采用闊筋膜在尸體上進(jìn)行嘗試[1]。1954年，Malbran[2]將該手術(shù)應(yīng)用于臨床，研究者將牛的闊筋膜固定于后極部鞏膜，試圖阻止眼軸的延長(zhǎng)而治療高度近視。為了避免種屬差異帶來(lái)的免疫排斥反應(yīng)，1958年Borley等[3]將人的異體鞏膜作為手術(shù)材料用于病理性近視(pathologic myopia，PM)的治療，術(shù)后大多數(shù)患者屈光度減低，視力不同程度的提高，研究者認(rèn)為該手術(shù)對(duì)于防止黃斑部Fuchs斑的出現(xiàn)和視網(wǎng)膜脫離具有一定的作用。1960年，Curtin[4]采用異體人的闊筋膜作為加固材料治療高度近視，研究者認(rèn)為該手術(shù)不但可以阻止高度近視的進(jìn)展，還可以改善脈絡(luò)膜血液循環(huán)。但鑒于當(dāng)時(shí)手術(shù)設(shè)計(jì)的不完善，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此該手術(shù)并未在臨床進(jìn)行推廣。在以往報(bào)道的基礎(chǔ)上，Snyder等[5]和Thompson[6]分別在1972年和1978年改良了新的術(shù)式，即經(jīng)典的Snyder-Thompson單條帶PSR術(shù)式。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪表明，該手術(shù)方式效果可靠，并發(fā)癥較少。從此PSR在臨床上才得以推廣并快速發(fā)展。在歷史發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)用PSR治療PM還存在典型的地域分布特征。根據(jù)包芳軍等[7]對(duì)相關(guān)文章檢索的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PSR早期主要是在俄羅斯和東歐國(guó)家開(kāi)展，近30a來(lái)則在中國(guó)等亞洲國(guó)家開(kāi)展較多。1990年代中期，國(guó)內(nèi)黃小巖等[8]嘗試將PSR應(yīng)用于視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)患者的治療，結(jié)果顯示術(shù)后患者視力和視野均有不同程度改善。近年來(lái)，劉明等[9]將PSR與顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于RP的治療，進(jìn)一步提高了治療的效果。

1手術(shù)方式

經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展。PSR手術(shù)方式在不斷改良。目前常用的術(shù)式包括條帶法、片式法和注射法等。

1.1條帶法條帶法是最早使用的手術(shù)方式，根據(jù)其所用手術(shù)材料的外形可以分為“X”型或“Y”型法。早期的條帶法由于操作復(fù)雜，需切斷外直肌和下斜肌等，因此手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。目前應(yīng)用最為廣泛的是Snyder-Thompson單條帶PSR術(shù)[10]，該手術(shù)采用單條狀加固材料置于下斜肌與視神經(jīng)之間以達(dá)到加固后極部鞏膜的效果。以此為基礎(chǔ)又衍生出了黃斑加壓型PSR[11]、加寬型PSR、PSR加玻璃體切除術(shù)[12]和扣帶型PSR[13]等。這些衍生手術(shù)方式各有側(cè)重點(diǎn)，分別為不同臨床狀況的患者提供選擇。

1.2片式法片式法指的是采用材料補(bǔ)片加強(qiáng)鞏膜的手術(shù)方式，其中最常用的是四直肌間加強(qiáng)術(shù)[14]。該術(shù)式只適用于近視小于-6.00D的成人或兒童近視患者，且患者眼后極部尚無(wú)明顯病變。Miao等[15]在傳統(tǒng)片式法基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)采用圓形異體鞏膜片沿徑向扣在內(nèi)外直肌后側(cè)對(duì)鞏膜后部進(jìn)行加固，手術(shù)取得了良好的效果。

1.3注射法注射法是將聚乙烯吡咯烷酮凝膠和彈性泡沫凝膠等制劑注射到眼球后，通過(guò)注射材料的凝固作用來(lái)增加后鞏膜強(qiáng)度，從而阻止眼軸進(jìn)行性延長(zhǎng)的一種手術(shù)方法。采用注射法治療PM的實(shí)驗(yàn)最早是在俄羅斯開(kāi)展。該方法的最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷極小且簡(jiǎn)單易行，因而被認(rèn)為具有較好的臨床前景。目前該方法還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段[16]，因此還需要進(jìn)行相關(guān)臨床研究來(lái)確定注射材料的有效性和安全性。

2材料選擇

除了手術(shù)方式的改變，PSR采用的材料也在逐漸的改進(jìn)。特別是最近幾年，隨著研究的深入和材料學(xué)的進(jìn)步，PSR的材料也發(fā)生了很大的改變。目前，PSR所用材料主要包括生物和非生物材料兩大類，而生物材料又分為同種和異種生物材料。

2.1同種生物材料同種異體鞏膜、硬腦膜[17]、自體闊筋膜[18]、去細(xì)胞異體真皮[19]和胎兒臍帶等是主要的同種生物材料。而在這些材料中，同種異體鞏膜使用最多。同種異體鞏膜作為一種歷史悠久的手術(shù)材料，兼具組織相容性好和排異反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)。但其在臨床使用過(guò)程中也暴露出了強(qiáng)度不夠和材料來(lái)源獲取不易等缺點(diǎn)。針對(duì)強(qiáng)度不夠這一問(wèn)題，部分學(xué)者嘗試采用京尼平(Genipin)處理以增加異體鞏膜的強(qiáng)度。京尼平是一種生物交聯(lián)劑，經(jīng)其處理后的異體鞏膜強(qiáng)度和抗?fàn)坷芰Υ蟠笤鰪?qiáng)。Xue等[20]采用這種交聯(lián)后的鞏膜作為手術(shù)材料對(duì)PM患者行PSR，研究顯示手術(shù)效果顯著性提高。而針對(duì)材料來(lái)源不足這一問(wèn)題，張小牛等[21]和范麗英等[22]采用來(lái)源豐富，制備相對(duì)簡(jiǎn)單，且組織相容性較好的胎兒臍帶作為替代物進(jìn)行PM的治療，也證實(shí)了該種材料的可行性和安全性。

2.2異種生物材料牛心包補(bǔ)片是常用的異種生物材料。與同種材料相比，異種生物材料具有來(lái)源充足、費(fèi)用低和保存簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。但異種材料也存在免疫排斥難以消除等問(wèn)題，因此需要進(jìn)一步的研究和處理才能在臨床中得到推廣和應(yīng)用。

2.3非生物材料人工心包補(bǔ)片、血漿繁育硅膠[23]、明膠海綿[24]、聚四氟乙烯樹(shù)脂[25]等是目前常用的非生物材料。其中人工心包補(bǔ)片被周小平等[26]證明在臨床使用中安全可行。但非生物材料由于無(wú)法與表層鞏膜融合，新生血管不易長(zhǎng)入，因此其對(duì)局部血液循環(huán)狀況改善不理想，應(yīng)用效果還存在一定的爭(zhēng)議。

3臨床應(yīng)用

3.1 PSR治療PM及其相關(guān)并發(fā)癥PM又稱變性近視，是指眼軸超過(guò)26mm或度數(shù)超過(guò)-6.00D的近視。其特點(diǎn)為眼軸進(jìn)行性延長(zhǎng)，近視度數(shù)逐年加深，球后段擴(kuò)張，伴視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜退行性變，最終引起嚴(yán)重視功能損害。后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑牽拉綜合征和黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離等是PM常見(jiàn)的并發(fā)癥。在目前臨床尚無(wú)理想治療手段的情況下，針對(duì)部分眼軸增長(zhǎng)較快[27](近視度數(shù)增長(zhǎng)超過(guò)1.00D/a)的PM及其相關(guān)并發(fā)癥的患者，PSR被認(rèn)為是可供選擇的有效治療措施之一。

關(guān)于PSR治療PM的機(jī)制，目前認(rèn)為主要包括以下三方面：(1)前向直接機(jī)械加固抗延伸，通過(guò)植入材料加固不斷延伸的后極部鞏膜，PSR起到了延緩鞏膜持續(xù)性延伸的作用。程鵬等對(duì)26例38眼接受PSR和未接受該手術(shù)治療的18例30眼成年P(guān)M患者進(jìn)行了3a隨訪，結(jié)果顯示手術(shù)組患者眼軸延伸程度(0.23mm)明顯小于未手術(shù)的對(duì)照組(1.07mm)[28]。證明PSR對(duì)PM患者的鞏膜確有機(jī)械加固抗延伸作用。(2)前向直接機(jī)械加固抗?fàn)坷袌?bào)道顯示，在PSR基礎(chǔ)上增加手術(shù)材料對(duì)鞏膜后極部作用力改良而成的后鞏膜收縮術(shù)(posterior scleral contraction，PSC)，不但可以阻止眼軸延長(zhǎng)，還可使已經(jīng)延長(zhǎng)的眼軸縮短，從而緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的黏連牽拉作用。Pan等[29]對(duì)接受PSC的32例PM患者進(jìn)行隨訪顯示，術(shù)后眼軸均較術(shù)前有不同程度的縮短，證明PSC的確能緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的牽拉力。(3)改善局部血液供應(yīng)和促進(jìn)局部纖維增生，PSR術(shù)中所用材料會(huì)使局部鞏膜產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)，促使局部膠原纖維組織增生和新生血管形成。PSR將加固材料植入后鞏膜表面，術(shù)后早期植入材料及其周圍淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)等。局部高濃度的bFGF通過(guò)MAPK通路調(diào)控c-Jun、c-fos和p53等細(xì)胞周期調(diào)控因子的表達(dá)，加快成纖維細(xì)胞增殖和遷移并向植入材料內(nèi)生長(zhǎng)，促進(jìn)纖維結(jié)締組織增生[30]。李濤等[31]在兔眼評(píng)估PSR術(shù)后鞏膜膠原纖維的變化狀況，結(jié)果顯示手術(shù)9mo后移植物膠原與受體膠原融合，增生的膠原纖維排列規(guī)整且纖維總量增加。馬代金等[32]在兔眼觀察PSR術(shù)后血管狀況，結(jié)果顯示術(shù)后2wk已有新生血管長(zhǎng)入植片與鞏膜之間；12wk時(shí)新生血管生長(zhǎng)達(dá)到高峰，并長(zhǎng)入植片內(nèi)，至晚期仍有部分新生血管存留。袁淑玉等[33]對(duì)PSR術(shù)后患者行眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)檢查，結(jié)果顯示其臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間改善，早期動(dòng)脈和靜脈期的時(shí)間間距趨于正常。證實(shí)了PSR可通過(guò)促進(jìn)新生血管的形成，使眼球后極部的血液供應(yīng)狀況得到改善，從而有效保護(hù)視功能。

通過(guò)觀察手術(shù)前后視力、眼軸長(zhǎng)度和后鞏膜葡萄腫的形態(tài)改變，以及采用OCT、OCTA和FFA等測(cè)量視網(wǎng)膜厚度和眼底血管狀況等指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究都證實(shí)了PSR對(duì)PM及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療具有一定的療效。Zhu等[34]對(duì)19例19眼黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離患者以京尼平處理的異體鞏膜為材料行PSR，1a的隨訪結(jié)果顯示73.7%的黃斑裂孔得以閉合，同時(shí)黃斑中心凹復(fù)位率達(dá)到了100%；Zhu等[35]對(duì)24例24眼高度近視引起的黃斑劈裂患者行PSR，結(jié)果顯示83.3%的視網(wǎng)膜劈裂在術(shù)后完全消退；Qiao等[36]對(duì)13例22眼PM患者行PSR治療，結(jié)果顯示下半部分黃斑旁中心凹的視網(wǎng)膜厚度降低，提示玻璃體視網(wǎng)膜牽拉得到緩解。但由于現(xiàn)有研究普遍存在觀察病例數(shù)少、隨訪時(shí)間有限等問(wèn)題，PSR治療PM及其相關(guān)并發(fā)癥的有效性、穩(wěn)定性和最佳適應(yīng)證還需要多中心、大樣本和長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 PSR聯(lián)合顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)改善RP視功能除了治療PM及其相關(guān)并發(fā)癥，部分學(xué)者還觀察了PSR輔助治療RP的效果。RP是一種以視網(wǎng)膜色素上皮變性為首發(fā)病變，進(jìn)而導(dǎo)致視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良為特征的遺傳性疾病。目前，臨床上針對(duì)RP尚缺乏有效的治療手段。RP患者特征性的改變之一是視網(wǎng)膜血管變細(xì)，因此缺血被認(rèn)為可能是導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡和視功能損害的因素之一。

鑒于PSR可以改善眼球后極部血液循環(huán)的作用，有學(xué)者進(jìn)行了PSR治療RP的臨床觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSR可以部分改變RP患者的視功能，尤其是聯(lián)合顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[36]。顳淺動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈，有額、頂兩個(gè)分支，額支與眼動(dòng)脈交通，結(jié)扎頂支動(dòng)脈可通過(guò)增加額支的血流而增加眼動(dòng)脈的血供。在PSR的基礎(chǔ)上聯(lián)合顳淺動(dòng)脈的結(jié)扎，進(jìn)一步改善了視神經(jīng)視網(wǎng)膜供血不足的狀況，從而使RP患者視功能得以恢復(fù)和鞏固。劉明等[9]對(duì)58例115眼RP患者采用PSR聯(lián)合顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示術(shù)后1a視力提高眼數(shù)占總數(shù)的93.04%，術(shù)后3a為88.69%，術(shù)后5a為82.35%，超聲多普勒的檢查也證實(shí)了眼動(dòng)脈血流量的增大。目前，PSR聯(lián)合顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療RP的報(bào)道非常有限，因此還需要進(jìn)一步的臨床研究對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行探討。

4 PSR主要并發(fā)癥

隨著手術(shù)方式和材料的改進(jìn)，目前PSR已經(jīng)是臨床上一種安全和有效的手術(shù)方式，但PSR的并發(fā)癥仍然不能忽視。術(shù)中并發(fā)癥主要包括眼動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的出血、視神經(jīng)壓迫造成的一過(guò)性黑矇甚至永久視功能受損等；術(shù)后早期并發(fā)癥有球結(jié)膜充血水腫、黃斑水腫、高眼壓以及復(fù)視等；術(shù)后晚期并發(fā)癥包括玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、局部組織溶解造成的后鞏膜葡萄腫以及加固片移位脫出等[37]。這些并發(fā)癥對(duì)視力的損害不同，處理方式和恢復(fù)程度也存在差異。大多數(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥能在術(shù)后幾天到6mo內(nèi)恢復(fù)，但較嚴(yán)重的術(shù)中和術(shù)后晚期并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷、加固片移位脫出、視網(wǎng)膜脫離和局部組織溶解所致的后鞏膜葡萄腫等，會(huì)對(duì)眼球造成不可逆性損傷。但好在這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低且有一定的可控性。因此，手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)前詳細(xì)的評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中小心謹(jǐn)慎的操作和術(shù)后嚴(yán)密及時(shí)的隨訪等對(duì)于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。

5 PSR的發(fā)展前景

盡管PSR臨床應(yīng)用已經(jīng)取得了一定的成果，但該手術(shù)仍存在很多問(wèn)題亟需解決：(1)從手術(shù)方式上，通過(guò)改進(jìn)操作方式增加頂壓的準(zhǔn)確性、減少組織損傷，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是努力的方向；(2)尋找硬度適合、操作容易、組織相容性好且獲取和保存方便的材料是下一步重點(diǎn)研究的領(lǐng)域。鑒于注射法的微小損傷特點(diǎn)，運(yùn)用精確的后鞏膜注射點(diǎn)定位技術(shù)和開(kāi)發(fā)理想的可注射材料有望成為未來(lái)的一個(gè)出路。另外，探討并統(tǒng)一制定PSR不同臨床適應(yīng)證合理規(guī)范化的手術(shù)方式，培養(yǎng)更多掌握PSR手術(shù)技術(shù)的眼科醫(yī)生，通過(guò)多中心大樣本的臨床研究，明確PSR對(duì)近視性黃斑劈裂、黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離以及RP患者的治療效果，擴(kuò)大PSR的適應(yīng)證也是未來(lái)需要進(jìn)行的工作?？傊?，通過(guò)在手術(shù)方式、材料和適應(yīng)證方面的研究，相信PSR會(huì)在臨床上得到更廣泛的推廣和應(yīng)用，從而為PM和RP等患者帶來(lái)更大的福音。