韓雅軍,石 晶，譚小波，荊劉一,楊 潔，許雪妹

0引言

在世界范圍內(nèi)視力損害的主要原因之一就是近視，并且最新數(shù)據(jù)顯示，2020年底世界上受近視影響的人口可能達到33%[1]。目前國內(nèi)外對于近視的定義并沒有太大爭議，人眼在放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前則稱為近視。關于近視的分型我國最新近視防控指南中如下表述：(1)根據(jù)屈光成分分為屈光性近視和軸性近視。屈光性近視指主要由于角膜或晶狀體曲率過大或各屈光成分之間組合異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長度基本在正常范圍。軸性近視指由于眼軸延長，眼軸長度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分基本在正常范圍。(2)根據(jù)病程進展和病理變化分為單純性近視和病理性近視。(3)根據(jù)屈光度數(shù)不同將近視分為：輕度近視(≤-3.00D)、中度近視(-3.25～-6.00D)、高度近視(≥-6.00D)[2]。然而，在兒童近視的篩查過程中我們卻發(fā)現(xiàn)了一種上述分型以外的近視，這部分患兒在臨床篩查中極易被忽略，他們的近視度數(shù)不高，但進一步檢查卻發(fā)現(xiàn)眼軸超長，角膜曲率超平，甚至已有高度近視性眼底改變。這種特殊的近視目前在國內(nèi)外并沒有公認的定義與臨床表現(xiàn)，但在臨床上專家們已經(jīng)達成共識，稱這種近視為隱匿性高度近視。然而我們對于這種隱匿性高度近視的認識尚不深刻，至今更無相關報道。近年來研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，高度近視患者大部分都會出現(xiàn)脈絡膜厚度變薄表現(xiàn)，同時脈絡膜厚度變薄還會增加病理性近視黃斑變性的發(fā)生率[5]?？紤]脈絡膜厚度變化可能在高度近視的病程中作用顯著，故本文將對高度近視兒童脈絡膜厚度變化和部分影響因素進行綜述，以期為隱匿性高度近視兒童的診斷治療提供有力幫助。

1隱匿性高度近視的臨床表現(xiàn)

1.1角膜曲率角膜曲率超平，平均K值一般小于40D。眼角膜是一個半圓形的透明組織，光線透過角膜折射后聚焦在眼內(nèi)。角膜曲率越大，焦點就落得越近；角膜曲率越小，焦點就落得越遠。而隱匿性高度近視兒童的角膜曲率比一般人要小得多，正好掩飾了過長的眼軸形成的軸性高度近視。

1.2眼軸長度眼軸長度超長，一般大于25mm。正常來講，眼軸每變長1mm，屈光度數(shù)就會增加-2.50～-3.00D左右。但隱匿性高度近視兒童的屈光度數(shù)不高，多數(shù)為低度近視或中度近視，眼軸長度卻超長，超過相應年齡兒童正常眼軸2mm左右，近視屈光度數(shù)的高低與眼軸長度完全不匹配。

1.3眼底或有高度近視性眼底改變隱匿性高度近視同普通高度近視一樣，拉長的眼軸使得眼球壁的各層組織變薄，組織間的連接變得疏松，從而引發(fā)一系列高度近視的并發(fā)癥。

1.4近視進展近視進展較快。普通高度近視在兒童幼年時期就進展很快，在青春期近視發(fā)展又會出現(xiàn)一個高峰，而且部分高度近視患兒即使成年其近視發(fā)展仍不停止，稱為進行性近視。兒童隱匿性高度近視除了普通高度近視本身發(fā)展特點外，其容易被忽視、被漏診的特點，也使得病程進展更快。

2隱匿性高度近視與脈絡膜厚度的關系

研究發(fā)現(xiàn)[6]，近視眼相比較于正視眼，脈絡膜厚度明顯變薄。曾婧等[7]研究發(fā)現(xiàn)在60歲以內(nèi)的成年人中，影響脈絡膜厚度的主要因素是屈光度，屈光度每增加-1.00D，中心凹下脈絡膜厚度平均降低5.4μm；且距離中心凹越遠，屈光度對脈絡膜厚度變化的影響越不明顯。Read等[8]研究發(fā)現(xiàn)在年齡相仿的兩組兒童中，近視組兒童的脈絡膜厚度變薄的程度要比非近視組兒童更顯著。田雨等[9]研究證實黃斑區(qū)的脈絡膜平均厚度與屈光度數(shù)呈負相關，尤其在高度近視組中脈絡膜平均厚度變薄更加顯著。綜上，我們有理由認為：隨著近視度數(shù)的增加，脈絡膜厚度呈遞減趨勢，且在高度近視中這種關系更為顯著。隱匿性高度近視作為高度近視的一種特殊情況，與普通高度近視不同處之一就是其屈光度數(shù)不高，所以對其進行臨床研究時，能否將脈絡膜厚度與普通高度近視的關系延伸到自身上來，尚無確切證據(jù)。

3脈絡膜厚度測量

目前研究顯示高度近視患者眼底最先發(fā)生變化的便是脈絡膜，因此近幾年脈絡膜厚度在近視發(fā)展過程中的變化受到了更多關注[3-4,6，10]。脈絡膜厚度是指視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡膜/鞏膜交界處之間的厚度。隨著技術(shù)的發(fā)展，臨床上觀察脈絡膜的方法也在不斷創(chuàng)新。早期的眼部B超只能大致觀察眼軸長度和眼球壁厚度，而吲哚菁綠血管造影(ICGA)則主要反映脈絡膜的血液循環(huán)情況，二者均不能有效觀察脈絡膜的橫斷面信息[11-12]。后來出現(xiàn)的頻域相干光斷層成像技術(shù)(SD-OCT)對于眼底結(jié)構(gòu)橫斷面信息的截取有所突破，已經(jīng)能夠獲得視網(wǎng)膜的截面圖得到相關的橫斷面信息，但因其受到了光感受器細胞層和視網(wǎng)膜色素上皮層散射的限制，也難以截取更深層的脈絡膜橫斷面圖像[13]。近年來，頻域相干光斷層掃描的深度增強成像技術(shù)(EDI SD-OCT)的出現(xiàn)終于使對脈絡膜的進一步研究成為了可能，并且隨著EDI分辨率的提高，不僅可以定性地觀察脈絡膜的微觀結(jié)構(gòu)，更能定量地測量脈絡膜各層的厚度。EDI SD-OCT相比于傳統(tǒng)SD-OCT而言能夠更接近受檢眼讓光線更集中于深層組織，并使脈絡膜層位于接近零延遲的部位，以增強圖像敏感性，從而得到脈絡膜在上，視網(wǎng)膜在下的反向斷層掃描圖像[14-15]，然后通過自動系統(tǒng)軟件翻轉(zhuǎn)后得到以往圖像，能夠更清晰地觀察脈絡膜情況以及定量測量脈絡膜厚度[16]。具體測量時首先選取EDI模式，對黃斑中心凹處進行水平掃描(100個掃描圖疊加成像構(gòu)成1張OCT圖片)，應用儀器自帶的測量軟件，手工自定義測量從視網(wǎng)膜色素上皮層高反射線外部至鞏膜內(nèi)表面的垂直距離，測出的數(shù)值即為脈絡膜厚度[17]。這為高度近視兒童眼底脈絡膜厚度變化的研究提供了技術(shù)支撐，使得現(xiàn)在隱匿性高度近視兒童眼底脈絡膜厚度變化的研究也成為了可能。

4兒童隱匿性高度近視脈絡膜厚度變化影響因素

4.1年齡目前國內(nèi)外關于年齡與高度近視兒童脈絡膜厚度變化的相關性研究不少，但還沒有一個統(tǒng)一的認識。有研究認為高度近視兒童年齡與脈絡膜厚度無明顯相關性[18]，這與Zengin等[19]的研究結(jié)果基本一致。Zhang等[20]研究6～18歲中國東部在校學生發(fā)現(xiàn)中心凹脈絡膜厚度隨著年齡增長而降低，年齡每增長1歲，脈絡膜厚度平均降低1．0～1．5μm。而Read等[8]縱向研究10～15歲兒童18mo后發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長而增長，年齡每增長1歲，脈絡膜厚度平均增長8μm?，F(xiàn)兒童眼底脈絡膜厚度與年齡的關系在國際上仍無統(tǒng)一說法，更無關于隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度與年齡的相關性報道，需要我們進一步探究。

4.2性別性別不同，脈絡膜厚度也有差異[21]。有研究稱人類雌激素受體亞型mRNA基因、性別、激素水平通過影響脈絡膜血流間接影響了脈絡膜厚度[22-24]。正常成年男性黃斑中心凹脈絡膜厚度比正常成年女性更厚，可能原因也是通過激素水平影響脈絡膜血流，從而間接影響脈絡膜厚度[25]，考慮男性青春期持續(xù)時間更長，體內(nèi)激素水平維持更久，所以脈絡膜厚度更厚。這與來自日本[26]、以色列[27]的研究結(jié)果不同，這些研究發(fā)現(xiàn)成年人性別與脈絡膜厚度相關性并不明顯，甚至女性脈絡膜厚度值比男性還要厚。然而對于兒童來說脈絡膜厚度的性別差異并不明顯[28-30]。Li等[31]研究發(fā)現(xiàn)學齡前兒童的脈絡膜厚度隨著青春期的發(fā)育而增厚，考慮脈絡膜厚度可能受青春期性激素水平影響，但該研究并沒有深入分組探討男童女童性激素水平對脈絡膜厚度的影響是否具有差異性，需要進一步研究。性別作為一個全身因素，對脈絡膜厚度的影響如何仍沒有一個定論，國內(nèi)外關于性別與隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度變化的關系更無報道，需要我們深入探究。

4.3脈絡膜血管血流狀態(tài)脈絡膜血管十分豐富，其厚度的改變通常也與其血管的血流狀態(tài)密切相關。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)高度近視患者的黃斑區(qū)脈絡膜厚度變薄[32]，而且無論伴不伴發(fā)脈絡膜新生血管(CNV)其黃斑區(qū)脈絡膜厚度均明顯變薄，但伴發(fā)CNV時黃斑區(qū)脈絡膜厚度變薄的更加明顯。脈絡膜厚度變薄會導致其血液循環(huán)受損，使視網(wǎng)膜色素上皮、神經(jīng)上皮外層營養(yǎng)不良[33]，同時血液循環(huán)受損的脈絡膜毛細血管逐漸萎縮，最后產(chǎn)生脈絡膜新生血管，并且極易發(fā)生在黃斑部，直接損害中心視力，進一步加重近視；而脈絡膜的新生血管會使脈絡膜厚度進一步變薄[34-35]，形成惡性循環(huán)，難以控制。同時，組織病理學檢查也支持上述結(jié)果，已有病理結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)高度近視患者纖維組織取代了已經(jīng)閉鎖消失的脈絡膜大血管及毛細血管[36]。據(jù)此推測黃斑區(qū)脈絡膜厚度變薄可能會使脈絡膜血流變少，脈絡膜缺血缺氧的刺激使得VEGF的分泌增多最終發(fā)生CNV，CNV又使脈絡膜厚度進一步變薄。但脈絡膜血管血流狀態(tài)改變與隱匿性高度近視兒童的脈絡膜厚度的相關性尚無確切證據(jù)說明，需要進一步研究。

4.4眼軸眼軸長度與脈絡膜厚度明顯的相關性已經(jīng)得到國內(nèi)外相關研究者的認可[37-40]。苗森等[41]的研究表明眼軸平均每增長1mm，脈絡膜厚度變薄15．5μm，這與以往的研究結(jié)果基本一致[42-43]。目前對于眼軸長度與脈絡膜厚度呈負相關的結(jié)論已經(jīng)受到國內(nèi)外大部分學者的認同，但脈絡膜厚度隨著眼軸增長變薄的速率卻各執(zhí)一詞。而且對于兒童高度近視與眼軸相關性的研究還沒有大量證據(jù)證明，同時，眼軸與隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度的相關性研究基本為零，因此這種眼軸與脈絡膜厚度的相關關系能否直接引用到隱匿性高度近視兒童身上來，我們?nèi)灾档锰接憽?/p>

4.5其他因素有研究稱在中高度近視的成年患者中，脈絡膜厚度值與眼內(nèi)壓呈顯著的負相關，即隨著眼內(nèi)壓增高脈絡膜厚度變薄[38]，這與之前相關研究的結(jié)果一致[44-45]。江先明等[38]、Usui等[46]研究表明在高度近視的成年患者中，脈絡膜厚度值與血壓也呈顯著的負相關。Park等[47]證實足月兒視力明顯優(yōu)于早產(chǎn)兒，但深一步研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的視力與脈絡膜厚度并無相關性。但考慮到這些研究結(jié)果并沒有一個大樣本的支持，其真實可靠性尚存在爭議，而且目前關于眼內(nèi)壓、血壓、是否早產(chǎn)等因素與隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度的相關性并無報道，現(xiàn)有的影響成年人高度近視脈絡膜厚度相關因素的證據(jù)是否與影響隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度相關因素具有一致性，更需要我們進一步進行研究。同時，我們需明白隱匿性高度近視并不是單一因素作用的結(jié)果，考慮其影響因素時不能太過片面，因為是否存在其他影響脈絡膜厚度變化的因素我們也尚不清楚，需要抱著探索的態(tài)度繼續(xù)研究。

5小結(jié)和展望

隱匿性高度近視是近年新發(fā)現(xiàn)的一種高度近視的特殊表現(xiàn)，目前國內(nèi)外均沒有相關研究，但是在兒童近視篩查的過程中卻極易被忽視，造成嚴重后果，甚至失明。但是目前來看，盡管隱匿性高度近視極易被忽視，卻仍未受到臨床眼科醫(yī)生相應的重視，希望在以后的臨床工作中，臨床眼科醫(yī)生能夠?qū)﹄[匿性高度近視有進一步的認識，以便更好篩查與治療兒童高度近視。本文主要對目前高度近視兒童脈絡膜厚度變化及其影響因素進行了綜述，但納入本綜述的相關影響因素對高度近視兒童脈絡膜厚度的影響也并不是完全統(tǒng)一的認識，都或多或少的存有爭議，故只能作為研究隱匿性高度近視兒童脈絡膜厚度及其影響因素的部分證據(jù)，至于能否直接應用于隱匿性高度近視的研究，更需進一步探討，希望在以后的研究探索中我們能夠不斷補充關于兒童隱匿性高度近視研究的空白。因為這對臨床中我們篩查和治療兒童隱匿性高度近視有著切實指導意義，也為未來兒童隱匿性高度近視的研究提供了一個明確的方向。