任洪杏，程 靜，秦愛姣，石明華

0引言

微小斜視最早于1961年由Lang提出，描述了18例無明顯斜視的屈光參差性弱視，并將這一類疾病稱為微小斜視。1967年，Helveston等[1]報道了20例微小斜視患者，表現(xiàn)為遮蓋試驗陰性，偏中心注視和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。自此微小斜視這一概念被學(xué)者們廣泛接受，并開展了一系列研究。本文將從微小斜視的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述。

1微小斜視的分類

1.1 按照發(fā)病原因分類按照發(fā)病原因可分為原發(fā)性微小斜視、失代償性微小斜視和繼發(fā)性微小斜視，其中微小斜視發(fā)展成大角度斜視稱為失代償性微小斜視；繼發(fā)性微小斜視指大角度斜視經(jīng)藥物治療或手術(shù)治療后殘留的小度數(shù)斜視；原發(fā)性微小斜視是最常見的一種微小斜視[2]。

1.2按照注視性質(zhì)和遮蓋試驗結(jié)果分類根據(jù)注視性質(zhì)和遮蓋試驗結(jié)果，微小斜視可以分為三類[3]：(1)遮蓋去遮蓋陽性，中心注視；(2)遮蓋去遮蓋陽性，偏中心注視，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)角大于偏中心注視角；(3)遮蓋去遮蓋陰性，偏中心注視，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)角等于偏中心注視的偏心度。第一類和第二類稱為非和諧性微小斜視，第三類稱為和諧性微小斜視。

1.3按照眼位偏斜方向分類根據(jù)眼位偏斜方向可分為微內(nèi)斜視和微外斜視。Lang[2]研究中755例為微內(nèi)斜視患者，僅19例為微外斜視患者，可見微內(nèi)斜視占多數(shù)。

2微小斜視的病因

2.1屈光參差Helveston等[1]提出未矯正的屈光參差可能是微小斜視的原因，因為微小斜視常伴隨著屈光參差，Setayesh等[4]報道的50例微小斜視患者中48例原發(fā)性微小斜視患者均有屈光參差，提示未矯正的屈光參差是微小斜視的主要原因。但Lang[5-6]認(rèn)為單眼斜視性弱視眼有很大傾向保留遠(yuǎn)視，屈光參差可能是微小斜視產(chǎn)生的結(jié)果，而不是原因，這與Smith等[7]分析的非人類靈長類動物有關(guān)屈光參差、斜視、弱視的結(jié)論一致，該研究發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)斜視可引起遠(yuǎn)視性屈光參差和弱視，早期遠(yuǎn)視性屈光參差是弱視的重要危險因素，屈光參差更傾向于是斜視的結(jié)果而非原因。

2.2遺傳因素Cantolino等[8]以家族為單位研究微小斜視與遺傳因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)微小斜視患者的父母和兄弟姐妹微小斜視的患病率較高，表現(xiàn)為斜視、雙眼融合功能降低、偏中心注視、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、立體視功能受損等特征，提示微小斜視可能與遺傳因素有關(guān)。

3微小斜視的臨床表現(xiàn)

3.1小度數(shù)斜視多數(shù)研究報道微小斜視患者的斜視度在10△以內(nèi)，Lang[2]報道單側(cè)遮蓋斜視度平均為3.8△，交替遮蓋斜視度平均為6.7△，Toma?等[3]報道微小斜視患者的斜視度為8△～10△，多數(shù)情況下難以察覺。

3.2異常視網(wǎng)膜對應(yīng)微小斜視幾乎均伴有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)[1- 2]。Wong等[9]關(guān)于異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的研究證實，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的存在與斜視度呈反比，斜視度越大，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)存在的可能性越小，斜視度越小，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)存在的可能性越大。Cleary等[10]認(rèn)為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)與大腦皮質(zhì)層的改變有關(guān)，視網(wǎng)膜與腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系未建立會產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，并指出視網(wǎng)膜對應(yīng)的形成期在出生后6～8mo，此時視網(wǎng)膜與腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系如果沒有建立，若出現(xiàn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)則無法恢復(fù)，6～8mo后視網(wǎng)膜與腦皮質(zhì)之間建立聯(lián)系，此時出現(xiàn)立體視缺失和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)則較易恢復(fù)。

3.3偏中心注視Lang[2]報道了805例微小斜視患者中50%為中心注視，45%為偏中心注視，5%為注視性質(zhì)不穩(wěn)定，故認(rèn)為Helveston等[1]報道的微小斜視只有偏中心注視太過片面。關(guān)于斜視的偏中心注視的原因主要集中在兩個學(xué)說[11]：(1)“對應(yīng)學(xué)說”，認(rèn)為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)是造成偏中心注視的原因(以Lang為代表)；(2)“暗點學(xué)說”，認(rèn)為偏中心注視是由斜視眼的中心暗點產(chǎn)生抑制導(dǎo)致的(以Von Noorden為代表)。Wybar等[12]認(rèn)為偏中心注視是因為單眼斜視眼黃斑中心凹被抑制后產(chǎn)生的，屬于單眼注視行為，而異常視網(wǎng)膜對應(yīng)是雙眼注視行為，兩者之間沒有因果聯(lián)系。Von Noorden[13-14]經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)并不能解釋所有的偏中心注視現(xiàn)象，偏中心注視也可以出現(xiàn)在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的情況，更傾向于中心暗點學(xué)說，認(rèn)為偏心度和中心暗點的大小及被抑制的程度相關(guān)，中心暗點面積越大，抑制越深，偏心度越大。

3.4弱視目前認(rèn)為，并不是所有的微小斜視均伴有弱視。Lang[5]報道的113例微小斜視患者弱視程度輕度到重度不等，矯正視力0.05～1.0，矯正視力最好的是中心注視的正視眼，平均為0.58，最差的是屈光不正伴偏中心注視眼，平均為0.08。Lang[2]提到屈光參差和偏中心注視者更容易出現(xiàn)弱視，而Setayesh等[4]研究顯示屈光參差度與微小斜視性弱視的程度沒有相關(guān)性，Toma?等[3]研究也顯示屈光參差與弱視互相獨立。

3.5粗略的立體視Helveston等[1]發(fā)現(xiàn)20例微小斜視患者均有一定程度的立體視，平均67″，最好可達(dá)20″，Epstein等[15]研究中15例微小斜視患者立體視平均40″以上，分析認(rèn)為立體視較好的原因可能與中心暗點大小有關(guān)，中心暗點越大，立體視越差。

4微小斜視的診斷

根據(jù)遮蓋試驗，臨床表現(xiàn)及4△三棱鏡檢查可確診微小斜視。4△三棱鏡檢查一直被作為診斷微小斜視的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果異常提示中心暗點，但Toma?等[3]提出質(zhì)疑，研究中對20例原發(fā)性微小斜視患者分別使用4△底朝外、20△底朝外和10△底朝下的三棱鏡進(jìn)行檢查，均得到陽性結(jié)果，故認(rèn)為4△三棱鏡檢查結(jié)果陽性只能證明雙眼注視消失不能證明中心暗點。近年來有一些現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用于微小斜視，1974年Lang[2]研究中提到用眼底照相及Haag-Streit視野檢查描述異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及偏中心注視。2017年?ner等[16]將對比敏感度檢查(CSF)應(yīng)用于微小斜視，34例微小斜視與15例屈光參差患者的對比敏感度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。García-García等[17]將頻域OCT(SD-OCT)應(yīng)用于微小斜視，測量15例微小斜視患者的偏中心距離，平均偏心距離為387±199μm。運(yùn)用OCT測量偏中心注視的研究很多[18-19]，相比于直接檢眼鏡更直觀，且可以量化，有助于進(jìn)一步研究微小斜視與偏中心注視的關(guān)系。

5微小斜視的治療

5.1矯正屈光參差矯正屈光參差是治療微小斜視的第一步，屈光參差程度越大，治療效果越差[2]。

5.2遮蓋治療Toma?等[3]認(rèn)為微小斜視性弱視可以通過遮蓋好眼治療得到改善，但雙眼注視缺失，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)和粗略的立體視很難恢復(fù)正常。Lang[2]認(rèn)為單純遮蓋微小斜視好眼的效果優(yōu)于大角度斜視好眼的效果，其采用Bangerter壓抑膜(一種清晰程度漸變的鏡片)治療，最開始用全模糊的鏡片置于弱視眼前，隨著視力提高，鏡片清晰度逐漸提高，直至1.0，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)似乎用任何辦法都無法治愈。與傳統(tǒng)遮蓋法相比，壓抑膜對雙眼視功能的恢復(fù)及維持更有益[20]。Houston等[21]認(rèn)為全天遮蓋好眼至弱視眼視力提高到0.6以后的階段非常關(guān)鍵，與一般治療方法即該階段通常減少遮蓋時間不同，其在該階段仍采用全天遮蓋，隨訪5a以上患者視力、立體視均有不同程度改善。Cleary等[10]也提倡弱視眼視力提高到0.6以后仍采取全天遮蓋好眼，治療效果較好，該研究在Houston等基礎(chǔ)上報道了其中9例微小斜視患者通過遮蓋治療治愈，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，中心暗點、偏中心注視、弱視均恢復(fù)正常，立體視恢復(fù)至20″～40″。Migliorini等[22]報道了31例年齡6～14歲的微小斜視患者采用遮蓋好眼進(jìn)行治療，視力、偏中心注視均有改善，這打破了以往認(rèn)為大齡兒童弱視治療無提高的觀念。特別強(qiáng)調(diào)的是，偏中心注視的治療一直是微小斜視治療的難點，最常用的治療方法是遮蓋好眼，偏中心注視型弱視較中心注視型弱視治愈率低[23-24]。Godts等[25]觀察了11例偏中心注視的弱視患者，發(fā)現(xiàn)遮蓋好眼6mo視力僅有輕微改善，而反向遮蓋弱視眼至偏中心注視轉(zhuǎn)為中心注視，再遮蓋好眼后9例患者視力從最佳視力20/50提高到20/32以上，故認(rèn)為反向遮蓋是傳統(tǒng)遮蓋方法失效后可行的方法之一。Zurevinsky[26]認(rèn)為弱視眼的固視情況判斷是很主觀的，有可能夸大了反向遮蓋治療的效果，是否可行有待考證，且反向遮蓋有潛在的風(fēng)險。

5.3同視機(jī)脫抑制Lang[2]認(rèn)為同視機(jī)治療增加雙眼融合功能沒有必要，且認(rèn)為通過遮蓋治療，雙眼視功能會逐漸建立起來，并且同視機(jī)訓(xùn)練會加重弱視，造成復(fù)視。

5.4三棱鏡或手術(shù)治療Lang[2]指出對于失代償微小斜視可考慮三棱鏡或手術(shù)治療。Leach等[27]報道了1例失代償性微小斜視伴復(fù)視患者，用三棱鏡消除復(fù)視后行斜視手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)視基本消失，表現(xiàn)為外隱斜。許江濤等[28]采用壓貼三棱鏡底向外貼附于框架眼鏡上治療微小內(nèi)斜視，同時配合綜合療法，弱視治療總有效率73.33%，11例偏中心注視患者有8例轉(zhuǎn)為中心注視，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及立體視也有明顯好轉(zhuǎn)。

5.5肉毒素眼外肌注射肉毒素眼外肌注射治療斜視相對于手術(shù)治療具有快捷、安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，尤其對小度數(shù)斜視與手術(shù)治療相比效果無明顯差異[29-30]。

5.6自然治愈Keiner[31]報道了7例未經(jīng)過任何治療自然治愈的微小斜視患者，年齡8～16歲，該研究發(fā)現(xiàn)遮蓋治療僅對6歲以下的兒童有效，當(dāng)視力達(dá)到0.4以上，微小斜視會自然而然痊愈，并強(qiáng)調(diào)這些痊愈的患者主要是指遮蓋試驗陰性、偏中心注視的微小斜視患者。

6小結(jié)

微小斜視是一類小度數(shù)斜視，遮蓋有時無明顯眼位變化，伴有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、偏中心注視、弱視及粗略的立體視等臨床特點的疾病。目前微小斜視的診斷難點在于和諧性微小斜視因遮蓋試驗陰性難以發(fā)現(xiàn)，且4△三棱鏡檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，在診療工作中發(fā)現(xiàn)偏中心注視是微小斜視最易發(fā)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，因此在日常的診療過程中，特別是針對中度到重度弱視的患者，將偏中心注視、立體視、同視機(jī)檢查等作為常規(guī)檢查項目，可以減少微小斜視的漏診和誤診。而中心注視一類的微小斜視雖然遮蓋試驗陽性，但因為斜視度數(shù)小被忽略的病例不在少數(shù)，也值得引起注意。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，可以將OCT、視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)等應(yīng)用于微小斜視，對疾病的診斷有極大的幫助，同時可以進(jìn)一步認(rèn)識微小斜視，期待未來有更多這方面的研究。

微小斜視的治療難點主要體現(xiàn)在對伴偏中心注視的重度弱視的治療，雖然文獻(xiàn)報道偏中心注視轉(zhuǎn)為中心注視后弱視得到明顯改善，但在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)療效并不理想，需要進(jìn)一步深入研究。此外，視力提高是一方面，如果中心暗點及注視不穩(wěn)定不解決則可能會出現(xiàn)視力反復(fù)的情況，需要重視，也期待未來有更多這方面的報道。