姜友，張軍，李文波，李良

（合肥市第二人民醫(yī)院普外一科，安徽合肥 230011）

目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治療膽總管結(jié)石的常用手段。膽總管切開(kāi)后有放置T管引流和一期縫合兩種處理方式。有研究[1]證實(shí)，在遵循相關(guān)適應(yīng)證的原則下，行膽總管一期縫合是安全、可行的。與放置T管引流相比，膽總管一期縫合除了具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)外，還避免了留置T 管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如：膽汁流失、T 管脫落、T 管堵塞和逆行感染等[2]。然而，對(duì)LCBDE 后一期縫合在治療合并急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者中的安全性和可行性研究較少。本研究旨在探討LCBDE 后一期縫合在治療合并急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者中的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－至2020年8月在合肥市第二人民醫(yī)院接受LCBDE術(shù)后一期縫合的108例患者的臨床資料。膽總管結(jié)石的診斷以影像學(xué)檢查為依據(jù)，包括腹部超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT） 和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。根據(jù)術(shù)前是否合并急性膽管炎分為有膽管炎組和無(wú)膽管炎組。108 例患者中，男33 例，女75 例，年齡16～91歲，平均（55.8±18.6）歲。有膽管炎組41 例，按“東京指南（2018）”[3]定義為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的非重癥膽管炎患者，無(wú)膽管炎組67 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthsiologists，ASA）分級(jí)、結(jié)石數(shù)、結(jié)石直徑、膽總管直徑和合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP明確診斷為膽總管結(jié)石；②術(shù)前膽總管直徑≥8 mm；③LCBDE術(shù)后一期縫合；④術(shù)中膽道鏡探查結(jié)石取凈、膽總管下段通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥膽管炎患者；②有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；③Mirrizzi 綜合征患者；④既往有上腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行氣管插管全身麻醉后取頭高腳低左傾體位，均采用四孔法建立氣腹。先分離肝膽周?chē)尺B，顯露膽囊三角。分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，為防止膽囊結(jié)石滑入膽總管，用可吸收夾夾閉膽囊管，暫不切斷。分離出膽總管后，沿膽總管縱行方向用電鉤或剪刀做一長(zhǎng)度約10 mm的切口，切口長(zhǎng)度可依據(jù)膽總管結(jié)石大小適當(dāng)調(diào)整。通過(guò)該切口用膽道鏡檢查并清除肝內(nèi)及肝外膽管內(nèi)的結(jié)石，必要時(shí)用取石網(wǎng)籃、高壓生理鹽水灌洗、液電碎石等清除結(jié)石。膽道鏡再次檢查膽總管確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，采用4-0薇喬線(xiàn)全層間斷縫合膽總管或4-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合膽總管。確定膽總管無(wú)膽漏后，切斷膽囊管，切除膽囊。將膽囊和膽總管結(jié)石裝入一次性標(biāo)本袋，從劍突下切口取出。常規(guī)在網(wǎng)膜孔處放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（包括術(shù)后膽漏、術(shù)后出血、膽管狹窄、結(jié)石殘留）。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后隨訪不少于6個(gè)月，每3～6個(gè)月門(mén)診隨訪一次。常規(guī)檢查包括體格檢查、肝功能檢查、上腹部超聲檢查。必要時(shí)進(jìn)行腹部CT或MRCP檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，行χ2或Fisher’s 精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。有膽管炎組較無(wú)膽管炎組術(shù)中出血量多，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.791、P=0.212、P=0.388）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較

有5 例出現(xiàn)術(shù)后膽漏，其中有膽管炎組2 例，無(wú)膽管炎組3例。5例膽漏患者中，4例每天膽汁引流量20～170 mL，無(wú)明顯臨床癥狀，均通過(guò)保守措施和延長(zhǎng)引流時(shí)間8～16 d 成功治愈；無(wú)膽管炎組中1 例患者術(shù)后前3 d的引流量均在20～30 mL，術(shù)后第3天右上腹出現(xiàn)腹膜炎體征，CT證實(shí)術(shù)區(qū)局部包裹性積液，考慮引流不暢，在B 超定位下穿刺引流成功，術(shù)后17 d拔管治愈。兩組中各有1 例分別于術(shù)后5 和23 d出現(xiàn)腹痛癥狀，CT 證實(shí)膽總管有結(jié)石殘留；膽管炎組1 例術(shù)前MRCP 測(cè)得膽總管直徑15 mm，結(jié)石直徑9 mm，結(jié)石數(shù)5 枚，無(wú)膽管炎組1 例術(shù)前膽總管直徑13 mm，結(jié)石直徑5 mm，結(jié)石數(shù)7枚，均通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石成功。兩組患者術(shù)后膽漏和結(jié)石殘留發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

所有患者術(shù)后隨訪均超過(guò)6個(gè)月，無(wú)膽管狹窄發(fā)生。無(wú)膽管炎組中1 例在術(shù)后第3年結(jié)石復(fù)發(fā)，通過(guò)ERCP成功清除結(jié)石。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較 例Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up between the two groups n

3 討論

膽總管結(jié)石的治療主要有3 種手術(shù)方式：LCBDE、ERCP 和開(kāi)放膽總管探查術(shù)（open common bile duct exploration，OCBDE）。其中，OCBDE僅用于有腹腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證或不能接受微創(chuàng)手術(shù)的患者；ERCP 盡管具有侵入性小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)前或術(shù)后需另行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如：急性胰腺炎、出血、膽管炎和腸穿孔等，且術(shù)中Oddi 括約肌切開(kāi)可能引起難治性膽管炎，增加膽管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]；LCBDE作為治療膽總管結(jié)石的主要方式之一，可同時(shí)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，具有手術(shù)損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、對(duì)Oddi 括約肌功能有保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞[5-6]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹或腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)后，膽總管需常規(guī)放置T管引流至少兩周，以降低膽管內(nèi)壓力，將術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)為膽管造影和取出殘留結(jié)石提供一條備用的經(jīng)皮通道，但也存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如：液體丟失、電解質(zhì)紊亂、T管堵塞、膽道感染、膽漏和局部疼痛等[2]，且留置T 管并不能完全避免術(shù)后膽漏[7]，T管拔除后還存在膽管狹窄的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。留置T管數(shù)周還會(huì)給患者的日常生活帶來(lái)不便，增加患者經(jīng)濟(jì)和生理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量。

隨著腔鏡器械的快速發(fā)展、體內(nèi)縫合和打結(jié)技巧的提高，膽總管探查術(shù)后一期縫合越來(lái)越受歡迎，且臨床療效優(yōu)于T 管引流[9-10]，安全性高[11]，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均低于T管引流。其在膽道并發(fā)癥、再手術(shù)率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等方面，也較T管引流有優(yōu)勢(shì)。參照以往的研究[12]，膽總管一期縫合的主要指征有：①膽總管直徑大于或等于8 mm；②未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；③膽總管結(jié)石完全取凈；④膽總管壁沒(méi)有急性炎癥或水腫；⑤膽總管遠(yuǎn)端和十二指腸乳頭通暢，Oddi 括約肌功能良好；⑥膽總管無(wú)狹窄、無(wú)膽道腫瘤；⑦膽總管的供血?jiǎng)用}良好。急性膽管炎作為外科常見(jiàn)的急腹癥之一，因膽總管壁常存在不同程度的炎癥及水腫，過(guò)去常規(guī)留置T 管。但陸文熊等[13]研究認(rèn)為，急性膽管炎、膽總管直徑<8 mm 并非一期縫合的禁忌證。

筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，膽總管一期縫合可以用于治療合并有急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者。本研究表明，LCBDE 術(shù)后膽總管一期縫合治療合并有急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者是安全、可行且有效的。相對(duì)于無(wú)膽管炎組，有膽管炎組沒(méi)有明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有膽管炎組術(shù)中出血量較無(wú)膽管炎組明顯增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），這可能與合并有急性膽管炎的患者膽囊三角組織及肝十二指腸韌帶炎癥水腫導(dǎo)致術(shù)中滲出多有關(guān)。兩組患者膽漏、結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。劉文清等[14]比較了LCBDE 術(shù)后膽總管一期縫合與LCBDE 術(shù)后膽總管T管引流治療合并有急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者的臨床療效，結(jié)果表明：膽總管一期縫合的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于T管引流組。本研究中，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，除術(shù)中出血量外，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明膽總管一期縫合治療伴有急性膽管炎的患者是安全可行的，可使部分急性膽管炎患者受益，體現(xiàn)了個(gè)體化治療、快速康復(fù)外科和微創(chuàng)理念的優(yōu)勢(shì)。

膽漏作為膽總管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究中共有5 例（4.6%）發(fā)生，與相關(guān)研究[1，12-13]報(bào)道相符。兩組患者膽漏發(fā)生率分別為4.9%和4.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示合并急性膽管炎并不會(huì)增加膽總管一期縫合的膽漏發(fā)生率，與已有研究[7]認(rèn)為急性膽管炎是LCBDE術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素不符。筆者認(rèn)為，膽漏與縫合技術(shù)欠佳、膽道內(nèi)壓力高、患者營(yíng)養(yǎng)差等諸多因素有關(guān)；另外，本研究?jī)H包括膽總管一期縫合患者，無(wú)T管引流患者，且有膽管炎組納入的均為非重癥膽管炎患者，存在選擇偏倚，需要隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。鄭亞民等[9]報(bào)道的158 例膽總管一期縫合患者中，有2 例（1.3%）發(fā)生結(jié)石殘留。梁闊等[15]報(bào)道，LCBDE 術(shù)后一期縫合術(shù)的結(jié)石殘留率為1.4%（2/146）。本研究有2 例（1.9%）患者發(fā)生結(jié)石殘留，每組各1 例，均行ERCP 成功清除結(jié)石，2 例結(jié)石殘留患者術(shù)前膽總管直徑較粗、結(jié)石數(shù)較多，對(duì)于此類(lèi)患者術(shù)中需要膽道鏡反復(fù)探查膽總管，防止結(jié)石遺漏。本研究中，兩組患者在隨訪期內(nèi)均無(wú)膽管狹窄發(fā)生，無(wú)膽管炎組中1例在術(shù)后第3年結(jié)石復(fù)發(fā)，通過(guò)ERCP成功清除結(jié)石。本院開(kāi)展LCBDE 術(shù)后一期縫合多年，近年來(lái)選擇合適的伴有急性膽管炎的患者開(kāi)展LCBDE 術(shù)后一期縫合，取得了良好的臨床效果。急性膽管炎患者常伴有全身炎癥反應(yīng)、肝功能損害、膽道內(nèi)高壓、低蛋白血癥等，這都是影響術(shù)后膽管切口愈合和增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[16-17]。對(duì)于有急性膽管炎的患者，行LCBDE 術(shù)后一期縫合應(yīng)合理把握適應(yīng)證。除積極抗感染和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，術(shù)者要具備豐富的腹腔鏡、膽道鏡使用技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中需操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔，膽總管切口應(yīng)選擇無(wú)血管區(qū)，為防止膽管壁損傷，應(yīng)避免過(guò)度電凝。在膽道鏡探查及網(wǎng)籃取石時(shí)，動(dòng)作要更輕柔，避免損傷膽總管及過(guò)度刺激括約肌，膽總管縫合應(yīng)選用倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合或薇喬線(xiàn)間斷縫合。對(duì)于有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石較多、括約肌水腫、收縮舒張功能不良、重癥膽管炎患者仍需行T管引流。

綜上所述，對(duì)于合適的合并急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者，LCBDE 術(shù)后一期縫合是安全、可行的。無(wú)膽管炎組與有膽管炎組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，合并急性膽管炎不應(yīng)作為L(zhǎng)CBDE術(shù)后一期縫合的手術(shù)禁忌證。