于蒙 程澤星

摘要：目的：探討新型冠狀病毒肺炎疫情下聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)患者電子鼻咽喉鏡檢查精準(zhǔn)醫(yī)療的效應(yīng)。方法：589例患者按隨機(jī)原則分成對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組295人，觀察組294人，兩組患者在年齡、性別、職業(yè)和生活習(xí)慣等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者在對(duì)照組患者診療方法的基礎(chǔ)上根據(jù)焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表得分情況，有針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者通過(guò)良好的醫(yī)患溝通、負(fù)性情緒管理等干預(yù)后，在電子鼻咽喉鏡檢查過(guò)程中的血壓、心率低于對(duì)照組，檢查后的焦慮、抑郁程度好于對(duì)照組，滿意度調(diào)查結(jié)果好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在新型冠狀病毒肺炎疫情下非疫情中心區(qū)域，精準(zhǔn)診療方法聯(lián)合心理干預(yù)可以降低侵入式檢查方法對(duì)患者引起的焦慮抑郁情緒，提高患者內(nèi)鏡檢查過(guò)程中的依從性，對(duì)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的“守望相助”有積極意義。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;精準(zhǔn)診療;心理干預(yù);醫(yī)患溝通;守望相助

【中圖分類號(hào)】R563.1，181.3?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-03

2019新型冠狀病毒（corna virus disease 2019）導(dǎo)致的肺炎在全球傳播，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委已將其納入法定傳染病乙類管理，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。研究發(fā)現(xiàn)，引起新型冠狀病毒肺炎的冠狀病毒感染人群組蝙蝠細(xì)胞，通過(guò)人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ與人體細(xì)胞結(jié)合，表明新冠病毒可以躍過(guò)不同宿主之間的種屬屏障傳播，且不同病毒株之間的抗原-抗體遞呈不一 [1-3]。在新型冠狀病毒肺炎疫情下，如何消除患者對(duì)新型冠狀病毒肺炎“人傳人”的焦慮恐懼心理，提高患者對(duì)電子鼻咽喉鏡檢查的依從性[4-6]，快速高效地做好電子鼻咽喉鏡精準(zhǔn)診療工作值得探索與實(shí)踐。

本文采用隨機(jī)設(shè)計(jì)原則，征得患者同意，對(duì)門診需要做電子鼻咽喉鏡檢查的病人隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組。以探討新型冠狀病毒肺炎疫情下非疫情中心區(qū)域，通過(guò)心理干預(yù)觀察患者心理負(fù)情緒和軀體應(yīng)激反應(yīng)的效應(yīng)情況，為如何做好電子鼻咽喉鏡檢查的精準(zhǔn)診療，提高醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，避免院內(nèi)交叉感染提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1患者基本資料

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院是本次新型冠狀病毒肺炎疫情下非疫情中心區(qū)域診療的定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院首先開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約門診平臺(tái)，患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診，進(jìn)出醫(yī)院人員設(shè)置單向出入通道，患者及其家屬出示“蘇康碼”，初步篩查排除新型冠狀病毒感染后，安排患者到耳鼻喉科就診，并詳細(xì)記錄患者的就診卡號(hào)、聯(lián)系方式等便于日后的隨訪和跟蹤調(diào)查[7-11]。

本次研究選取2020年5月1日-10月30日來(lái)該院耳鼻咽喉科門診就診需接受電子鼻咽喉鏡檢查者589例（表1），征得患者同意隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組295人，男性131人，女性164人，平均年齡44.09±15.13歲，觀察組294人，男性138人，女性156人，平均年齡46.37±16.04歲，患者年齡呈正態(tài)分布，兩組患者在年齡、性別、文化程度和職業(yè)情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。所有患者均使用同一臺(tái)電子鼻咽喉鏡檢查儀，檢查前患者均排除無(wú)小下頜畸形及48 h內(nèi)未使用過(guò)抗膽堿類藥物和β受體阻滯劑類藥物情況。

1.2醫(yī)務(wù)人員基本資料

耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員主要危險(xiǎn)因素有：①鼻咽拭子采集、呼吸道異物排除、鼻出血、咽喉頭頸部外傷急救及其它原因需要?dú)夤芮虚_(kāi)等。②電子鼻咽喉鏡診療檢查會(huì)刺激患者鼻腔粘膜，引起打噴嚏、惡心干嘔、咳嗽等現(xiàn)象，易發(fā)生分泌物噴濺和氣溶膠現(xiàn)象。③密閉環(huán)境中人員走動(dòng)、接觸物體表面及空氣飛沫振動(dòng)漂浮是高風(fēng)險(xiǎn)傳染暴露因素。

1.3精準(zhǔn)診療方法

1.3.1 醫(yī)患溝通

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)患溝通內(nèi)容有：①擺放相關(guān)防控手冊(cè)供患者、家屬閱讀。②告知患者電子鼻咽喉鏡檢查執(zhí)行“一患者一診間”和“一器械一消毒”原則，除兒童、高齡患者或特殊病患者允許家屬陪同外，一律指定區(qū)域等候。③告知患者和家屬檢查醫(yī)生均為工作5年以上，有耳鼻咽喉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的主治醫(yī)師，檢查過(guò)程中會(huì)幫助患者做好各項(xiàng)防護(hù)措施。④科普電子鼻咽喉鏡檢查的相關(guān)知識(shí)，消除患者檢查時(shí)的緊張感。⑤指導(dǎo)患者洗手消毒方法，為患者提供免洗洗手液、一次性紙巾等。

1.3.2 患者負(fù)性情緒管理

檢查過(guò)程中對(duì)患者的防控方案宣教、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）的指導(dǎo)填寫、血壓和脈搏測(cè)量均由同一醫(yī)生及助手完成。SAS量表評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1-正常狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)得分<50分;2-輕度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分50～ 59分;3-中度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分60～ 69分;4-重度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)得分≥70分。SDS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1-正常狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)總分<53分;2-輕度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)總分53～ 62分;3-中度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)總分63～ 72分;4-重度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)總分≥73分。

對(duì)照組患者完善檢查項(xiàng)目，將有關(guān)注意事項(xiàng)詳細(xì)告知。觀察組患者在對(duì)照組的方法基礎(chǔ)上給予心理健康干預(yù)：①了解患者主要焦慮原因并對(duì)癥疏導(dǎo)，自制導(dǎo)樂(lè)語(yǔ)音包，教授患者深呼吸和放松方法，設(shè)置適合的背景音樂(lè)，與患者輕聲交談緩解其檢查時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)癥狀。②檢查中若出現(xiàn)患者打噴嚏、咳嗽、干呃等咽反應(yīng)，檢查者及時(shí)通過(guò)觸摸患者肢體，使其放松肌肉平穩(wěn)情緒。檢查結(jié)束后介紹儀器的消毒流程及合格結(jié)果展示，解答患者關(guān)于交叉感染疑問(wèn)，疏導(dǎo)其不良情緒，消除患者對(duì)新型冠狀病毒肺炎傳染毒力強(qiáng)和電子鼻咽喉鏡侵入式檢查導(dǎo)致的恐慌心理[12-15]。

1.3.3 問(wèn)卷調(diào)查

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)比兩組患者診療流程滿意度和檢查過(guò)程的舒適度，調(diào)查人員在調(diào)查前向患者說(shuō)明此研究的目的和方法，調(diào)查問(wèn)卷醫(yī)院自制，問(wèn)卷設(shè)計(jì)咨詢醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)流行病學(xué)方面的專家。測(cè)得問(wèn)卷Cronbach/s?α=0.896，效信度良好[16-17]。問(wèn)卷調(diào)查表總分為100分，分值設(shè)三個(gè)級(jí)別：①>90分為滿意;②60～ 90分為基本滿意;③<60分為不滿意。問(wèn)卷以無(wú)記名方式填寫，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。本次發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷589份，有效回收率100%。

1.4 電子鼻咽喉鏡室消毒管理方法

電子鼻咽喉鏡檢查室日常環(huán)境管理主要是物表、空氣、地面等方面的消毒，消毒工作每半天一次。每日工作結(jié)束后用紫外線燈照射消毒，檢查或治療過(guò)程中如遇患者頻繁咳嗽、打噴嚏或惡心嘔吐等特殊情況時(shí)，在診療結(jié)束后，立即對(duì)物表、地面及空氣消毒，并間隔15 min后開(kāi)始下一位患者的診療工作。

電子鼻咽喉鏡消毒方法嚴(yán)格遵循GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》和《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，做到消毒有記錄，責(zé)任到個(gè)人[16-17]。消毒內(nèi)鏡人員嚴(yán)格做好個(gè)人二級(jí)防護(hù)措施和嚴(yán)格執(zhí)行銳器傷防范措施。

兩周一次細(xì)菌培養(yǎng)。操作人員按GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)電子鼻咽喉鏡內(nèi)腔面、物表表面、室內(nèi)空氣進(jìn)行采樣，培養(yǎng)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)小于20 cfu且無(wú)致病菌檢出，判定為消毒合格。細(xì)菌總數(shù)小于3 cfu且無(wú)致病菌檢出，判定為滅菌合格。余氯比色計(jì)定量判定萬(wàn)金兆元消毒劑應(yīng)用液的有效氯含量和病毒滅活的CT值[18-19]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（）表示;計(jì)數(shù)資料用卡方X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者研究基本資料結(jié)果

所有患者中，抽煙（每天抽煙≥5支，抽煙史≥5年）人數(shù)對(duì)照組72人，觀察組71人。不抽煙或偶爾抽煙（每天抽煙<5支，抽煙史<5年）對(duì)照組224人，觀察組222人。有呼吸道癥狀就診者對(duì)照組130人，觀察組134人。有消化道不適癥狀就診者對(duì)照組124人，觀察組119人，結(jié)果顯示，兩組患者回顧性調(diào)查基本資料結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P>0.05）（表2）。

2.2 兩組患者心理干預(yù)前后血壓和心率變化結(jié)果

兩組患者均使用HL888ZA-J型數(shù)字型電子式血壓計(jì)，記錄電子鼻咽喉鏡檢查開(kāi)始前五分鐘、檢查中、檢查結(jié)束后五分鐘三個(gè)時(shí)間段的血壓和脈搏（表3）。結(jié)果顯示，對(duì)照組患者檢查前收縮壓、舒張壓、脈搏與觀察組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者通過(guò)心理干預(yù)，檢查中測(cè)得收縮壓、舒張壓、脈搏分別低于對(duì)照組患者的相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。檢查結(jié)束后，測(cè)得觀察組患者收縮壓、舒張壓和脈搏與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此，通過(guò)心理干預(yù)，能有效降低患者檢查中的血壓和脈搏，減輕患者內(nèi)鏡侵入式檢查中心理緊張。

2.3 兩組患者心理干預(yù)前后負(fù)性情緒比較結(jié)果

兩組患者在電子鼻咽喉鏡檢查開(kāi)始前和檢查結(jié)束后測(cè)量SAS量表和SDS量表。表4結(jié)果顯示兩組患者在做電子喉鏡檢查前SAS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)束后，SAS自評(píng)量表得分觀察組37.06±3.44，對(duì)照組44.19±4.29，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在做電子喉鏡檢查前SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），檢查結(jié)束后，SDS自評(píng)量表得分觀察組37.23±3.32，對(duì)照組42.93±4.49，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，心理干預(yù)能有效緩解觀察組患者電子鼻咽喉鏡檢查過(guò)程中的焦慮和抑郁等負(fù)性心理情緒。

2.4 兩組患者滿意度和舒適度調(diào)查結(jié)果

全部問(wèn)卷中，滿意人數(shù)350人，基本滿意人數(shù)222人，不滿意人數(shù)17人，總體滿意率97.11%，其中觀察組滿意人數(shù)244人，基本滿意44人，不滿意人數(shù)6人，對(duì)照組滿意人數(shù)106人，基本滿意178人，不滿意人數(shù)11人，問(wèn)卷調(diào)查滿意度觀察組高于對(duì)照組（X2=8.85，P=0.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

所有患者電子鼻咽喉鏡精準(zhǔn)診療一次性完成操作且病人感覺(jué)舒適的人數(shù)有364人，其中對(duì)照組125人，觀察組239人，觀察組診療效果好于對(duì)照組，X2=6.22，P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因心理緊張或魚刺卡的部位兇險(xiǎn)等特殊原因致第一次電子鼻咽喉鏡診療未能完成有6例患者，其中對(duì)照組5人，觀察組1人。

2.5 電子鼻咽喉鏡室精細(xì)化管理效果

通過(guò)檢測(cè)電子鼻咽喉鏡室內(nèi)空氣細(xì)菌總數(shù)，患者易接觸的儀器物表和電子鼻咽喉鏡內(nèi)腔面細(xì)菌總數(shù)和總致病菌總數(shù)，XB-3型余氯比色計(jì)測(cè)定萬(wàn)金兆元應(yīng)用液消毒劑的有效氯濃度（消毒劑余氯，mg/L）?？諝庵屑?xì)菌總數(shù)測(cè)定結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h，細(xì)菌總數(shù)0.85±0.32，大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌均未檢出。儀器表面和電子鼻咽喉鏡內(nèi)腔面細(xì)菌總數(shù)測(cè)定結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h，細(xì)菌總數(shù)、致病菌均未檢出，表6結(jié)果顯示，12次采樣檢測(cè)的空氣細(xì)菌總數(shù)（細(xì)菌數(shù)/m3）、儀器物表和內(nèi)鏡腔面細(xì)菌總數(shù)和致病菌總數(shù)（細(xì)菌數(shù)/L），符合GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，電子鼻咽喉鏡室空氣消毒、儀器物表消毒和內(nèi)鏡腔面消毒合格。根據(jù)余氯比色計(jì)測(cè)定的有效氯濃度換算萬(wàn)金兆元應(yīng)用液中自由氯消毒劑病毒滅活的 CT 值≥25 mg·L-1·min，因此萬(wàn)金兆元應(yīng)用液對(duì)病毒和新型冠狀病毒的滅活率≥99.99%。

3.討論

目前，新冠病毒引起的肺炎疫情仍在蔓延，抗疫形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，罹患新冠病毒無(wú)癥狀感染者和潛伏期患者均具有傳播性，是目前醫(yī)院耳鼻咽喉科防控新型冠狀病毒肺炎的難題，而患者對(duì)新型冠狀病毒肺炎傳染性患者認(rèn)知不足引起的看病焦慮和恐懼加深了醫(yī)患雙方的矛盾，如何保護(hù)好醫(yī)患雙方的自身安全，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，是值得探究的課題。本次通過(guò)對(duì)觀察組患者進(jìn)行精準(zhǔn)診療、負(fù)情緒心理干預(yù)，檢查過(guò)程中血壓心率的有效監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡室的精細(xì)化管理，探索出了新型冠狀病毒肺炎疫情下非疫情中心區(qū)域有高風(fēng)險(xiǎn)暴露因素的電子鼻咽喉鏡檢查項(xiàng)目的精準(zhǔn)防控方案。

1、醫(yī)患溝通能有效緩解觀察組患者的身心緊張狀態(tài)

對(duì)所有患者進(jìn)行門診三步發(fā)熱篩查法、檢查前的流行病學(xué)史調(diào)查和常規(guī)慢性病病史詢問(wèn)，檢查后的微信、QQ或電話隨訪。在檢查結(jié)束后14天內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)新冠病毒疑似病例，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。其中一次性完成精準(zhǔn)診療且滿意的人數(shù)582人，精準(zhǔn)診療滿意率98.81%。在新型冠狀病毒肺炎疫情下非疫情中心區(qū)域開(kāi)展良好的醫(yī)患溝通能控制患者因心理緊張而導(dǎo)致地一過(guò)性血壓升高和脈搏加快，有效緩解患者電子鼻咽喉鏡檢查中的心理緊張狀態(tài)。

2、心理干預(yù)能夠有效管理患者的負(fù)性心理情緒

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者和家屬進(jìn)入醫(yī)院出示“蘇康碼”和“測(cè)量體溫”，心理應(yīng)激反應(yīng)會(huì)相應(yīng)提高，增加了就醫(yī)看病的不適應(yīng)性和焦慮抑郁等情緒反應(yīng)以及一些生理生化指標(biāo)的變化。研究發(fā)現(xiàn)，疾病的不確定性和負(fù)性情緒降低患者對(duì)電子鼻咽喉鏡侵入式檢查的依從性，給予相應(yīng)的心理干預(yù)措施可改善患者的負(fù)性心理情緒，提高患者對(duì)侵入式檢查方式的依從性。本次所有患者均是第一次接受電子鼻咽喉鏡檢查，觀察組患者在對(duì)照組患者同等條件基礎(chǔ)上，針對(duì)給予心理干預(yù)，觀察組患者SAS自評(píng)量表得分和SDS自評(píng)量表得分均低于對(duì)照組。表明心理干預(yù)能有效緩解觀察組患者在電子鼻咽喉鏡檢查過(guò)程中的焦慮和抑郁，提高患者對(duì)侵入式檢查的依從性。

3、精準(zhǔn)診療能夠提高患者在電子鼻咽喉鏡檢查中的舒適度和滿意度

人體咽喉部黏膜感覺(jué)靈敏，咽喉部出現(xiàn)異物或不適時(shí)癥狀感覺(jué)明顯，在新型冠狀病毒肺炎疫情下面對(duì)穿戴面屏實(shí)施二級(jí)防護(hù)的醫(yī)生，患者在進(jìn)行電子鼻咽喉鏡侵入式檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、咽反射敏感等癥狀，導(dǎo)致檢查時(shí)醫(yī)患配合度下降。本次研究進(jìn)行檢查的時(shí)間均為患者進(jìn)食后30 ～120 min內(nèi)，且檢查前無(wú)惡心、嘔吐癥狀，兩組患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)心理干預(yù)，觀察組患者對(duì)檢查的舒適度感覺(jué)和滿意度結(jié)果均高于對(duì)照組。因此，心理干預(yù)能夠降低患者對(duì)侵入式檢查的抗拒心理，提高電子鼻咽喉鏡檢查的成功率，提升患者對(duì)侵入式檢查的舒適度和滿意度，在新型冠狀病毒肺炎疫情下促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者之間守望相助有積極意義。

4、消毒措施的有效監(jiān)控，提示科室精細(xì)化管理軟實(shí)力

在自然條件下，所有冠狀病毒感染都是以呼吸道或腸道作為原發(fā)復(fù)制場(chǎng)所，進(jìn)行病毒復(fù)制傳播，因而門診電子鼻咽喉鏡室儀器物表、電子鼻咽喉鏡內(nèi)鏡腔面、空氣地面的有效消毒或滅菌是切斷新型冠狀病毒肺炎傳播的主要方法，本次通過(guò)檢測(cè)細(xì)菌總數(shù)、致病菌總數(shù)、消毒劑的自由氯濃度三個(gè)維度，對(duì)照國(guó)家相關(guān)消毒劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，驗(yàn)證消毒或滅菌過(guò)程中的消毒劑濃度、消毒時(shí)間、消毒方法達(dá)到消毒（滅菌）標(biāo)準(zhǔn)后對(duì)新冠病毒的滅活率，精確評(píng)判電子鼻咽喉鏡室空氣紫外線消毒、儀器物表消毒、內(nèi)鏡消毒或滅菌效果，對(duì)新型冠狀病毒肺炎非疫情中心區(qū)域醫(yī)院內(nèi)制定新型冠狀病毒室內(nèi)空氣污染消毒、儀器物表污染消毒、電子鼻咽喉鏡檢查完畢后的消毒或滅菌精細(xì)化管理有積極地意義。

新型冠狀病毒肺炎仍在傳播，未來(lái)疫情的傳播將很大程度上取決于社會(huì)恢復(fù)程度和我們采取的預(yù)防措施，如何用循證醫(yī)學(xué)思維方式在非疫情中心區(qū)域開(kāi)展新型冠狀病毒肺炎防控精細(xì)化管理精準(zhǔn)診療值得深究。

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基金項(xiàng)目：科技部研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，課題編號(hào)204030014