金實教授治療慢性乙型病毒性肝炎AST升高的經(jīng)驗

高瑋鞠 陳權(quán) 孫麗霞

【摘 要】 慢性乙型病毒性肝炎是臨床常見疾病，目前臨床少見以降A(chǔ)ST為主的保肝藥物。文章總結(jié)金實教授治療慢性乙型病毒性肝炎AST升高的經(jīng)驗，金實教授認(rèn)為本病基本病機(jī)為濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，日久損傷肝、脾、腎陰，擬養(yǎng)肝降酶方滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶，臨床療效甚佳。

【關(guān)鍵詞】 金實教授;慢性乙型病毒性肝炎;養(yǎng)肝降酶方;名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）20-0085-03

Professor Jin Shis Experience in the Treatment of Chronic Hepatitis B with Elevated AST

GAO Weiju CHEN Quan SUN Lixia△

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China

Abstract：Chronic viral hepatitis B is the common clinical disease.Few hepatoprotective drugs mainly reduce AST in clinic.The article introduces Professor Jin Shis experience in the treatment of chronic viral hepatitis B with elevated AST.Professor Jin believes that the basic pathogenesis of the disease is dampness、heat and epidemic virus accumulateandinjury to the liver， spleen and kidney Yin.So Professor Jin proposed Yang Gan Jiang Mei formula to enrich Yin，nourishing the liver，detoxicate andreduce enzyme.The clinical effect is excellent.

Key words：Professor Jin Shi;Chronic Viral Hepatitis B;Yang Gan Jiang Mei Formula;Experience of Famous Doctors

實驗室檢查中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）是肝細(xì)胞損傷的主要標(biāo)志物，ALT主要存在于細(xì)胞漿中，AST主要分布于線粒體內(nèi)。慢性乙型病毒性肝炎初期，肝細(xì)胞輕度受損，表現(xiàn)為以ALT為主的轉(zhuǎn)氨酶升高;后期，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，AST從線粒體內(nèi)釋放，AST/ALT比例增高。目前，臨床常用保肝藥物多針對ALT升高有效，少見針對AST升高的藥物。

金實教授為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)工作50余年，醫(yī)術(shù)精湛，擅長運用中醫(yī)藥治療慢性肝病。金實教授認(rèn)為，本病病機(jī)關(guān)鍵在于肝、脾、腎陰分受損，故以滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶為原則，自擬養(yǎng)肝降酶方，臨床驗之，收效甚捷?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱疫毒為本 多種致病因素復(fù)合金實教授認(rèn)為，乙型肝炎病毒屬于“疫毒”范圍，感受濕熱疫毒為患病的根本病因[1]，《瘟疫論·雜氣論》中提出：“蓋當(dāng)其時，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或為之證也”，與本病臨床特點相符。患病初期，濕熱疫毒侵襲肝臟，肝失疏泄，致氣機(jī)郁滯，肝絡(luò)失和，臨床可見脅肋脹滿或隱痛不舒，胸悶喜嘆息等癥狀;日久，或肝病傳脾，脾失健運，釀生濕熱，內(nèi)外濕熱毒邪相合，蘊(yùn)蒸肝脾，臨床癥見惡心欲吐，厭油，不欲飲食，黃疸，口黏口苦，大便粘滯，舌苔黃膩等;或肝郁化火，消灼胃陰，表現(xiàn)為胃脘隱痛不適，納差，嘔惡等;或肝氣不暢，瘀血阻絡(luò)，加之肝病纏綿，正邪交爭，損耗正氣，邪戀不去，深入血分，易傷陰耗血，臨床可見兩脅刺痛，或見痞塊，面色晦暗無華，蜘蛛痣，肝掌，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點等癥。金實教授認(rèn)為，本病總以毒邪羈留肝臟為本，病程中濕、熱、郁、瘀等多種病理因素復(fù)合糾纏，故病程長，易反復(fù)，遷延難愈。

1.2 陰分受損 肝、脾、腎三臟同病臨床部分慢性乙型病毒性肝炎患者，表現(xiàn)為AST升高，且持續(xù)時間較長。金實教授認(rèn)為，乙肝病毒屬于嗜肝病毒，感染人體后直中肝體，肝為剛臟，體陰用陽，加之患者病程較長，濕熱毒邪羈留，最易損傷肝體，耗及陰血;木郁而致土虛，且患者久服中西藥物，尤易傷肝，損脾;乙癸同源，肝病日久及腎，以致肝、脾、腎三臟同病，互為因果，病邪羈留，陰血難復(fù)，AST持續(xù)不降。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 組方思路 金實教授根據(jù)本病的病機(jī)特點，以滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶為治療原則，自擬養(yǎng)肝降酶方，臨床收效甚佳。

本方由女貞子、麥冬、枸杞、連翹、白術(shù)、甘草等組成。金實教授認(rèn)為，本病的治療重點在于肝脾腎的調(diào)養(yǎng)，且以養(yǎng)陰柔肝為第一要義。女貞子、枸杞均歸肝、腎經(jīng)，功在滋補(bǔ)肝腎之陰，以顧正本，二者共為君藥，且《本草經(jīng)集注》載枸杞“強(qiáng)盛陰道”，《本草經(jīng)疏》贊“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品”。臣以麥冬養(yǎng)陰生津，三藥合用，肝脾腎得養(yǎng)，陰精得復(fù)。以連翹為佐，取清熱解毒貫穿治療始終之意。金實教授強(qiáng)調(diào)，疾病后期，邪氣不盛，但即使有一絲邪毒未除，即有毒邪爆發(fā)再燃之弊[2]。又以白術(shù)健脾益氣和胃，扶脾抑肝，且白術(shù)與連翹合用，清解毒邪以治其標(biāo)，健脾益氣以顧正本。甘草為“國老”，調(diào)和諸藥，兼有解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，女貞子中所含的一種五環(huán)三萜類化合物——齊墩果酸，具有保護(hù)肝臟、抗肝損傷的作用[3]，枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用[4]，麥冬多糖對免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用[5]，同時可能通過抗氧化通路保護(hù)肝臟損傷[6]，連翹中活性成分苯乙醇苷可顯著改善一氧化氮（NO）介導(dǎo)的肝炎癥狀[7]，并可降低小鼠免疫肝損傷程度[8]，甘草提取物甘草酸二銨具有較強(qiáng)抗炎、保肝作用，可改善慢乙肝患者的肝功能水平[9]。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶之功。

2.2 臨證加減 本方為治療以AST升高為主（AST/ALT>2）的慢性乙型病毒性肝炎的基本方，臨證可隨證加減。若患者毒邪又乘燎原之勢，同時出現(xiàn)ALT升高，可選垂盆草、夏枯草、黃芩等以清熱解毒降酶;若患者出現(xiàn)納食少，脘腹飽脹，食欲不振等，可加大白術(shù)用量，或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽等健脾之品;若患者出現(xiàn)情志不舒，喜嘆息，兩脅不適等癥狀，可酌加柴胡、枳殼、青陳皮、醋香附、蘇梗、香櫞等疏肝理氣;若遇有大便不暢，數(shù)日一行者，可加火麻仁、瓜蔞仁、熟大黃等通腑滑腸之品;若有目睛、皮膚黃染，小便色黃，口苦口干，或肝功能提示膽汁淤積者，可酌加茵陳、焦梔子、金錢草、溪黃草、虎杖等利膽退黃;若出現(xiàn)兩脅或一側(cè)脅下刺痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈迂曲等癥者，可加少許活血化瘀之品，如丹參、桃仁、三七、姜黃等，但應(yīng)注意不宜過于攻伐。

3 驗案舉隅

史某，女，52歲。初診日期：2019年4月8日?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?0余年，服用聯(lián)苯雙酯、恩替卡韋等抗病毒、保肝藥物后ALT恢復(fù)正常水平，AST持續(xù)不降，近2月來脘脅時有隱痛不舒，噯氣時作，神疲乏力，納食尚可，大便日行1次。苔薄黃膩，舌紅，脈細(xì)。查體：無肝掌、蜘蛛痣，無黃疸。腹部平軟，上腹輕壓痛，兩脅輕壓痛，無反跳痛，余無特殊。既往體健。2019年4月5日查肝功能：ALT：31.3 U/L，AST：135.5 U/L，TB：8.1 umol/L，DB：3.0 umol/L。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛?。駸嵋叨咎N(yùn)結(jié)，肝脾失養(yǎng)）。治法：柔肝健脾，清熱解毒。方藥：女貞子20 g，麥冬15 g，枸杞10 g，連翹20 g，生甘草5 g，垂盆草30 g，蛇舌草30 g，龍葵12 g，炒黃芩15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，砂仁4 g（后下），延胡索15 g，白芍30 g，白蔻5 g（后下）。日1劑，水煎服。

二診（2019年5月13日）：服藥1月，上腹部隱痛較前減輕，2019年5月9日查肝功能：ALT：18.6 U/L，AST：58 U/L。HBV DNA：9.4×104copies/mL。上方去白芍，加炒白術(shù)10 g。日1劑，水煎服。

三診（2019年6月10日）：藥后自覺脘脅隱痛好轉(zhuǎn)，乏力改善，大便1日2次，苔黃膩，有裂紋，脈弦。2019年6月2日查肝功能：ALT：15.2 U/L，AST：41.2 U/L。HBV DNA：1.6×104copies/mL。上方去延胡、垂盆草，加炒柴胡6 g，芡實30 g，葉下珠30 g。日1劑，水煎服。

后患者復(fù)診仍以上方加減治之，并囑患者保持情緒舒暢，門診隨診一年，肝功能正常，病情穩(wěn)定。

按：本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年，病程較長，服用恩替卡韋、聯(lián)苯雙酯等抗病毒及保肝藥物后，ALT大致正常，AST久而不降，出現(xiàn)脘脅不舒、噯氣、乏力等癥狀，金實教授認(rèn)為本案患者病機(jī)以濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，日久肝脾腎失養(yǎng)為主，治以調(diào)肝養(yǎng)脾滋腎，清熱利濕，解毒降酶，以養(yǎng)肝降酶方為基本方加減。方中女貞子、枸杞、麥冬養(yǎng)陰生津，養(yǎng)肝調(diào)脾益腎，法半夏、陳皮健脾和胃;炒黃芩、連翹清熱解毒通絡(luò);蛇舌草、龍葵抗病毒;垂盆草清熱解毒降酶;砂仁、白蔻化濕和中;白芍、延胡索柔肝理氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。二診時肝功能已顯著改善，慮其脾虛癥狀明顯，故去白芍，加炒白術(shù)健脾益氣。三診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)基本正常，惟HBV DNA指標(biāo)仍較高，故去延胡、垂盆草，加炒柴胡疏肝解郁，葉下珠清熱利濕、抗病毒，芡實固精益腎。本案患者慢乙肝病史多年，肝脾腎陰虧耗，加之長期服用抗病毒藥物，愈傷陰分，在口服抗病毒藥同時應(yīng)用養(yǎng)肝降酶方，可起到減毒增效作用。

4 小結(jié)

金實教授認(rèn)為本病病機(jī)重在濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，日久損傷肝、脾、腎陰，以清熱解毒，養(yǎng)陰降酶為治療大法，臨證以自擬養(yǎng)肝降酶方加減，補(bǔ)瀉結(jié)合，肝、脾、腎同治，每獲良效。

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（收稿日期：2021-03-07 編輯：劉 斌）