張經緯，李明霞，徐祥敏，趙啟同

生物技術的快速發(fā)展、多樣化的社會和文化價值觀，使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)復雜性增加，護士在護理實踐中遇到的倫理困境也持續(xù)增長。美國護理學院協(xié)會(American Association of Colleges of Nursing，AACN)將護理倫理困境確定為影響護士身心健康、影響護理質量和護理專業(yè)發(fā)展值得關注的專業(yè)問題[1]。在倫理困境中，護士往往容易產生憤怒、內疚、痛苦、挫敗感、自我懷疑及自尊喪失等情緒[2-3]，導致噩夢、頭痛、內分泌失調及抑郁癥的患病風險增加[4]。此外，護理倫理困境的嚴重程度與離職意愿密切相關。Austin等[5]研究顯示，在評估離職意向時，因為倫理困境曾經離職或考慮過離職的護士占49%。護理倫理困境的發(fā)生不僅對護士的身心健康產生威脅，而且降低護士工作滿意度，增加護士的離職傾向。因此，關注護理倫理困境并采取有效措施以降低其發(fā)生，對護理團隊的穩(wěn)定及護理質量的提高具有重要意義。筆者對護理倫理困境的概念、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素等進行總結分析，旨在為相關研究及制訂針對性的干預措施提供參考。

1 倫理困境的概念

倫理困境又稱道德困境，最早由Jameton[6]提出，認為在某種情況下護士意識到需要采取倫理上恰當?shù)男袆?，但由于制度化的障礙而無法實施該行動時，就會產生倫理困境。1988年Wilkinson[7]對倫理困境的概念進行了補充，指當個人作出了倫理決策，但沒有對該決策采取倫理行動時，所經歷的心理失衡和消極的感覺。AACN將倫理困境定義為護士認為應該采取的適當行動但無法實施，實際采取的行動與個人的專業(yè)價值觀背道而馳[1]。目前關于倫理困境的定義尚未統(tǒng)一，但比較一致的是，倫理困境是護士在臨床工作中由于各種因素與制度障礙需要做出與個人意愿不符的行為，所導致的進退兩難的情況。

2 護理倫理困境的評估工具

2.1倫理困境量表(Moral Distress Scale，MDS) 由Corley等[8]于2001年編制，旨在測量ICU護士倫理困境水平。該量表由30個條目組成，分為個人責任(20個條目)、不符合患者最大利益(7個條目)以及欺騙行為(3個條目)3個維度。量表采用Likert 7級評分法，從“幾乎沒有”到“總是”依次賦1～7分，各條目得分之和為總分，總分30～210分，得分越高說明ICU護士的護理倫理困境水平越高。個人責任、不符合患者最大利益和欺騙行為3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.97、0.82和0.84，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70[8]。該量表雖然得到廣泛應用，但對非ICU護士群體缺乏適用性，因此該量表無法衡量其他人員倫理困境的發(fā)生情況。

2.2修訂版?zhèn)惱砝Ь沉勘?Moral Distress Scale-Revised，MDS-R) 由Hamric等[9]在MDS基礎上修訂而成，包括倫理困境頻率(Frequency，F(xiàn))和倫理困境強度(Intensity，I)2個部分，每個部分包含21個相同的條目。采用Likert 5級評分法，從0分(從不/沒有)到4分(非常頻繁/很大程度)，總分0～84分，評分越高表示倫理困境發(fā)生頻率越高或在倫理困境下感受到的干擾程度越高。為了評估經歷倫理困境的嚴重程度，每個條目的倫理困境發(fā)生頻率得分與強度得分相乘，既反映了倫理困境的發(fā)生頻率，也反映了經歷倫理困境的強度。最后將量表的21個條目乘積相加，得到倫理困境總分0～336分，分數(shù)越高，經歷倫理困境的嚴重程度越高。MDS-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，廣泛用于測量不同臨床領域護士在臨床實踐中的倫理困境。2012年孫霞等[10]將MDS-R漢化，中文版MDS-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。與MDS相比，MDS-R刪減了重復的條目，提高了條目的清晰度。但該量表未考慮到不同科室倫理困境的差異性，因此在特殊科室(如手術室、門診、兒科等)使用該量表時，需要對MDS-R進行調整。

2.3各專科護士倫理困境量表 ①精神科護士倫理困境量表(Moral Distress Scale for Psychiatric Nurses，MDS-P)，由Ohnishi等[11]開發(fā)，用于測量精神科護士的倫理困境水平，包括15個條目，分為護理人員的不道德行為(6個條目)、科室護理人員配備不足(5個條目)以及患者權利受到侵犯(4個條目)3個維度，采用Likert 7級評分法，從“沒有不安、緊張或焦慮情緒”到“非常緊張和焦慮”依次賦0～6分，各條目得分相加得到總分，總分0～90分，總分越高說明倫理困境程度越嚴重。MDS-P的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，在精神科護士倫理困境水平的測量上具有可靠性[11]。②兒科護士倫理困境量表(Moral Distress Scale-Pediatric Version，MDS-PV)，由Lazzarin等[12]對MDS修訂而成。該量表共33個條目，兒科護士倫理困境水平用倫理困境的強度和頻率來表示。MDS-PV采用Likert 7級評分法，從“沒有/幾乎沒有”到“很大程度/非常頻繁”依次賦0～6分，強度與頻率得分相乘即為每個條目得分，33個條目得分相加為總分，總分為0～1 188分，總分越高代表倫理困境水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96[12]。③醫(yī)護人員倫理困境量表(Measure of Moral Distress for Healthcare Professionals，MMD-HP)，由Epstein等[13]在MDS-R的基礎上修訂而成，該量表不僅適用于測量臨床護士的倫理困境水平，對臨床醫(yī)生倫理困境水平的測量同樣適用。MMD-HP共27個條目，采用Likert 5級評分法評估倫理困境的頻率和強度，從“無/從不”到“很大程度/非常頻繁”依次賦0～4分，強度與頻率得分相乘為每個條目得分，27個條目得分相加為總分，總分0～432分，分數(shù)越高表明醫(yī)護人員的倫理困境水平越高。MMD-HP在臨床護士群體中Cronbach′s α系數(shù)為0.93，在臨床醫(yī)生中Cronbach′s α系數(shù)為0.90[13]。除護士與醫(yī)生個人層面的倫理困境外，MMD-HP增加了組織和衛(wèi)生保健系統(tǒng)層面的倫理困境，更加全面評估醫(yī)護人員倫理困境的發(fā)生情況。

3 護理倫理困境現(xiàn)狀

目前，國外應用倫理困境評估工具對不同科室護士的倫理困境現(xiàn)狀進行調查，發(fā)現(xiàn)不同科室困擾護士的倫理困境有所差別。Lusigani等[14]使用MDS-R對內科、外科及ICU護士倫理困境的調查發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中發(fā)生頻率最多的倫理困境分別為“按醫(yī)囑為危重患者做一些不必要的治療和檢查”“在患者非常痛苦的情況下按照家屬的意愿維持患者生命”及“提供不能減輕患者痛苦的護理”，而強度得分最高的倫理困境是“提供不能減輕患者痛苦的護理”。Trautmann等[15]采用MDS-R對急診科護士倫理困境調查發(fā)現(xiàn)，“由于溝通問題導致的護理質量下降”最容易使急診護士陷入倫理困境。Lazzarin等[12]應用MDS-PV對兒科護士的倫理困境水平進行調查，結果顯示兒科護士最常見的倫理困境涉及疼痛藥物管理和患兒及家屬的死亡教育兩個方面，同時研究者認為臨終關懷是兒科護士倫理困境經歷中最突出的問題。國內護理倫理困境現(xiàn)狀的研究主要對臨床護士進行廣泛調查，對不同科室護士倫理困境現(xiàn)狀尚未知。Zhang等[16]使用中文版MDS-R對濟南市3所三甲醫(yī)院的臨床護士進行調查，結果顯示“在護士認為不符合患者最大利益的情況下，遵循患者家屬的意愿維持患者生命”和“與不符合患者護理要求的護士或其他醫(yī)療保健提供者合作”2個條目得分最高，說明在倫理困境中無效護理發(fā)生頻率最多、強度最高。孫霞等[17]應用中文版MDS-R對泰安市2所三甲醫(yī)院不同科室護士的調查結果與Zhang等[16]研究結果一致，即無效護理是引起護理倫理困境的主要來源。由于專業(yè)的特殊性，不同科室護士面臨的倫理困境可能會存在差異。國內研究應漢化或開發(fā)專業(yè)針對性更強的倫理困境量表，進一步調查不同科室護士的倫理困境現(xiàn)狀。

4 護理倫理困境的影響因素

4.1工作經驗 Lusignani等[14]的研究顯示，倫理困境會隨著護士工作年限的增加而增加。工作經驗豐富的護士對于疾病形成了自己的看法與見解，在面對不合理或者不正確的護理或者治療時，他們可能會經歷更高水平的倫理困境。根據(jù)Epstein等[18]的“漸強效應”理論，隨著護士工作經驗的積累，重復和未處理的倫理困境事件會導致倫理困境殘留。如果倫理困境沒有得到解決，那么倫理困境帶來的負面影響的殘余就會揮之不去，新的倫理困境會引發(fā)更強烈的情緒反應[19]。武寧等[20]對長沙市4所三甲醫(yī)院的413名ICU護士調查顯示，年齡大、職稱較高以及ICU工作年限較長者倫理困境較嚴重。因此，在臨床工作中護理管理者應關注工作經驗較豐富的護士，及時幫助他們處理倫理困境帶來的負面情緒。

4.2護理專業(yè)自主權 護理專業(yè)自主權是指護士在充分的理論知識、臨床專業(yè)知識和循證實踐的基礎上作出獨立決策和行動的權力[21]。當護士的專業(yè)自主權較為有限時，會阻礙他們在倫理困境下做出決定和采取行動，從而影響護士的倫理困境水平。Karanikola等[22]發(fā)現(xiàn)，專業(yè)自主與倫理困境發(fā)生頻率呈顯著負相關，護士的專業(yè)自主性越強，他們在緊急情況下面臨的倫理壓力就越小。Abdolmaleki等[23]研究顯示，急診科護士專業(yè)自主權與倫理困境呈負相關，當急診科護士被允許有更大的獨立性做決定時，其倫理困境的頻率和強度就會降低。目前我國護士專業(yè)自主權與倫理困境的相關性研究少見，未來應進一步研究我國護士專業(yè)自主權現(xiàn)狀及其與倫理困境的關系。

4.3醫(yī)護關系 醫(yī)生和護士作為兩個獨立的專業(yè)角色，發(fā)揮著同樣重要的作用。然而，在患者治療過程中醫(yī)生往往不重視護士的角色和作用，認為護士角色依附于醫(yī)生角色，在進行臨床決策時缺乏與護士的溝通。當護士對臨床決策持不同意見時，導致倫理困境發(fā)生。研究表明，不同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作人員倫理困境發(fā)生頻率相似，但護士的倫理困境強度高于醫(yī)生[24]。這可能與護士較少參與臨床決策有關，當護士不同意醫(yī)生的治療方案，或者認為該方案不符合患者的意愿時，醫(yī)生的治療方案就會使護士陷入倫理困境[25]。目前臨床醫(yī)護之間共同參與治療與決策較少，醫(yī)護之間的溝通與交流需進一步加強。

4.4倫理氛圍 倫理氛圍是指醫(yī)院的工作人員感知到的醫(yī)院對倫理行為和倫理問題的態(tài)度和解決方式[26]。倫理氛圍影響護士的倫理困境水平，護理管理者對倫理問題的不夠重視、缺乏組織支持和團隊合作等消極的倫理氛圍，使護士在面對倫理困境時產生更大的壓力與無助感，從而導致更嚴重的倫理困境發(fā)生。Bayat等[27]報道，護士倫理困境的嚴重程度和頻度與醫(yī)院倫理氛圍呈負相關，即醫(yī)院的倫理氛圍越積極、越有利，護士倫理困境的嚴重程度和頻率越低。張敏等[28]研究顯示，醫(yī)院的倫理氛圍越好，護士的倫理困境水平越低，良好的團隊合作及護理管理者提供的幫助成為影響倫理困境水平的重要因素。

5 改善護理倫理困境的對策

5.1重視護士倫理教育，樹立正確的價值觀 倫理困境不是自發(fā)的，而是取決于護士的個人價值觀和信念，因此在培養(yǎng)護士的過程中重視倫理教育，樹立正確的價值觀對改善倫理困境尤為重要。Poikkeus等[29]建議鼓勵護士通過個案研究，建立正確的價值觀，提高倫理認知和判斷能力，以更好地處理未來臨床工作中的倫理困境。盧曉莉等[30]運用“四主題法”對新入職護士進行護理倫理培訓，培訓內容包括醫(yī)療適應性、患者選擇、生活質量、情景應用4個主題，采取理論授課、翻轉課堂、小組討論、案例分析討論、床邊教學方法進行培訓，研究結果顯示“四主題法”幫助新入職護士掌握護理倫理學知識，提高了倫理實踐能力。但該研究僅對新入職護士進行倫理培訓及效果評價，對入職時間長、經驗豐富的護士是否有效尚未知。由于護士臨床工作繁忙以及國內對護士的倫理教育重視程度不足，通過倫理教育改善護士倫理困境的干預研究少見，因此未來應探索適用于護士的倫理教育方法，降低護士的倫理困境水平。

5.2增強組織倫理支持，形成良好的倫理氛圍 有效的倫理支持與良好的倫理氛圍有助于減輕倫理困境。護理管理者在倫理困境中提供組織支持，幫助護士識別和分析倫理困境，鼓勵多學科倫理探討和合作，能夠減少倫理困境的發(fā)生[31]。此外，護理團隊成員之間的尊重和交流有助于形成良好的倫理氛圍，減輕倫理困境帶來的負面影響。Rathert等[32]認為，如果護士能分享他們在倫理沖突和困境方面的經驗，護理團隊成員之間互相學習，在應對倫理困境時感受到組織和同伴支持，可以減少“漸強效應”，并降低倫理困境發(fā)生的頻率。Beumer[33]對32名護士進行倫理困境研討會，研究顯示，護士因倫理困境帶來的憤怒或沮喪的情緒有所緩解。研究者還發(fā)現(xiàn)在研討會之前，有54%的護士在倫理困境中產生困擾和壓力，并對自己采取的護理措施產生懷疑，在研討會之后這一比例下降到29%。因此，形成積極開放的倫理氛圍有助于減輕倫理困境給護士帶來的壓力與困擾。國內護理管理者可以借鑒倫理研討會的形式，制訂相應干預措施促進良好倫理氛圍形成，改善倫理困境現(xiàn)狀。

5.3打破專業(yè)壁壘，促進醫(yī)護間的合作交流 在臨床評估與病例討論方面，加強醫(yī)生與護士之間的溝通，有助于解決臨床護理過程中的價值沖突，減少倫理困境的發(fā)生。醫(yī)生和護士是兩個不同的職業(yè)，有不同的職責和義務，但兩者必須相互合作。如果醫(yī)護人員不了解彼此的工作責任和思維方式，他們在合作過程中可能產生認知差距。病例討論可以促進醫(yī)生和護士之間在專業(yè)上的相互了解，病例討論應由醫(yī)生和護士共同參加，從不同的角度討論病例的醫(yī)療處理和護理[34]。目前國內探索了醫(yī)護合作決策分級[35]、醫(yī)護合作健康教育模式[36]及組建醫(yī)護合作小組[37-38]等有效的醫(yī)護合作途徑，提高醫(yī)護合作質量，促進醫(yī)護交流與溝通，從而減少護理倫理困境。

6 小結

倫理困境普遍存在于護士的臨床護理工作中，其會嚴重影響護士的身心健康，使護士對護理工作滿意度下降，產生職業(yè)倦怠，甚至離開護理崗位。因此，護理倫理困境應引起醫(yī)院管理者與教育者的充分重視，正確地認識和應對護理倫理困境。但目前我國對護理倫理困境的研究還處于起步階段，不同科室護士的倫理困境評估工具有待細化，且如何減少臨床護士倫理困境的發(fā)生在我國還有較大的研究空間。因此，建議今后在借鑒國外經驗的基礎上結合我國具體情況，開發(fā)適用于不同專業(yè)護士的倫理困境評估工具，調查我國護士倫理困境影響因素，制訂針對性的干預措施，從而減少護理倫理困境發(fā)生，降低護士離職率，促進護理團隊穩(wěn)定發(fā)展。