周申杰，張萍，蔡美玲，謝曉莉，周慶，蘇云艷

主動(dòng)脈夾層會(huì)累及胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈通常存在假腔，當(dāng)遠(yuǎn)端假腔擴(kuò)張嚴(yán)重或者隨訪期間進(jìn)行性擴(kuò)張直徑超過(guò)50 mm或快速擴(kuò)張(每年直徑增長(zhǎng)>10 mm)才進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端擴(kuò)張，約20%～35%患者在術(shù)后5～10年需進(jìn)一步手術(shù)處理，約16%Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者在支架植入術(shù)后遠(yuǎn)端發(fā)生擴(kuò)張[3-5]。目前主要有三種治療胸腹主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方式：傳統(tǒng)開放手術(shù)(胸腹主動(dòng)脈置換術(shù))、全腔內(nèi)手術(shù)(腔內(nèi)隔絕術(shù)+腹主動(dòng)脈分支支架植入術(shù))和腹主動(dòng)脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。全腔內(nèi)技術(shù)手段雖然創(chuàng)傷小，但對(duì)血管解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及器材選擇存在很高要求，花費(fèi)巨大且破壞了支架結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期存在內(nèi)漏、分支支架閉塞、支架移位等問(wèn)題。應(yīng)用腹主動(dòng)脈去分支化手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)，既減少傳統(tǒng)開放手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，又避免了全腔內(nèi)治療時(shí)分支支架所帶來(lái)的高內(nèi)漏率、高閉塞率及高額費(fèi)用[7]。2018年6月至2020年1月，我院應(yīng)用腹主動(dòng)脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)14例胸腹主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行治療，近期治療效果良好，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者男11例，女3例；年齡36～62(50.0±9.0)歲；合并高血壓13例?；颊咝g(shù)前均明確診斷為胸腹主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈CT血管成像提示胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或腹主動(dòng)脈最大直徑達(dá)到或超過(guò)5 cm。14例患者既往均因主動(dòng)脈夾層行手術(shù)治療，6例行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))，2例行Bentall手術(shù)，1例行Bentall+支架象鼻術(shù)，5例因Stanford B型主動(dòng)脈夾層行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

1.2手術(shù)方式 患者均行分期手術(shù)。首先在全身麻醉下正中開腹行腹主動(dòng)脈去分支化手術(shù)。全身肝素化后在腎動(dòng)脈下方切除腹主動(dòng)脈至雙側(cè)髂總動(dòng)脈/髂外動(dòng)脈，植入Y型人工血管，重建腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及雙側(cè)髂總動(dòng)脈。如髂總動(dòng)脈有瘤樣擴(kuò)張，切除髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，重建髂總動(dòng)脈及分支。使用8～10 mm Dacron人工血管行髂總動(dòng)脈至雙腎動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈的旁路轉(zhuǎn)流，每完成一個(gè)吻合口后，確認(rèn)人工血管與內(nèi)臟動(dòng)脈吻合口血流是否通暢。結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近心端。檢查吻合口有無(wú)出血，放置左右腹腔引流管。3個(gè)月后在全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，用2～3個(gè)主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋夾層累及的主動(dòng)脈。

1.3結(jié)果 本組患者均手術(shù)成功，腹主動(dòng)脈去分支化手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(10.3±2.5)h，8例患者術(shù)中輸注紅細(xì)胞(4.3±3.6)U。術(shù)后1例出現(xiàn)急性腎損傷，行腎臟替代治療后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。1例出現(xiàn)腹瀉，緩解后出院。腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(2.2±1.1)h。術(shù)后1例出現(xiàn)左下肢單癱，經(jīng)腦脊液引流、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后肌力恢復(fù)至3級(jí)后出院。其余患者未發(fā)生其他并發(fā)癥，住院(26.9±7.5)d康復(fù)出院?；颊呔@隨訪12～24個(gè)月。1例腹主動(dòng)脈去分支化術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者，隨訪1年轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，每周行3次腎臟替代治療；1例術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔干近端內(nèi)漏，經(jīng)彈簧圈栓塞后痊愈。1例左下肢單癱患者肌力恢復(fù)至4級(jí)，可獨(dú)立行走。1例慢性腹瀉患者，消化科門診隨診，該患者在腔內(nèi)隔絕術(shù)后1個(gè)月發(fā)生支架近端逆撕，再次入院行全主動(dòng)脈弓置換后痊愈。其余10例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪結(jié)果滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1血壓的監(jiān)測(cè)與控制 腹主動(dòng)脈去分支化術(shù)中血管吻合多，維持血壓穩(wěn)定是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。血壓過(guò)高容易引起吻合口出血甚至導(dǎo)致夾層破裂，血壓過(guò)低會(huì)造成腹腔臟器及脊髓等重要器官灌注不良[8]。術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。遵醫(yī)囑根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)血壓，將患者血壓控制在110～130/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血壓超過(guò)目標(biāo)值時(shí)經(jīng)中心靜脈泵入烏拉地爾、尼卡地平等藥物控制性降壓，胃腸功能恢復(fù)后聯(lián)合使用口服降壓藥控制血壓。本組3例術(shù)后血壓波動(dòng)在145～158/78～95 mmHg，予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈注射后以20～30 mg/h持續(xù)靜脈泵入。1例使用烏拉地爾后血壓未得到有效控制，予尼卡地平注射液0.3～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整泵速。其余10例術(shù)后血壓平穩(wěn)，維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

2.2腹腔臟器缺血的觀察

2.2.1腸道缺血的觀察 腹主動(dòng)脈去分支化手術(shù)復(fù)雜，內(nèi)臟血管吻合多，其中腸系膜上/下動(dòng)脈缺血導(dǎo)致的腸壞死是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要原因包括人工血管內(nèi)血栓形成、人工血管扭曲打折以及腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎[9]。腸系膜上/下動(dòng)脈缺血時(shí)腸道可耐受12 h，但當(dāng)動(dòng)脈完全閉塞的情況下，6 h內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)腸道功能的不可逆損傷[10]。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、便血、腸鳴音消失等腸道缺血癥狀，監(jiān)測(cè)腹圍、腸鳴音、腹內(nèi)壓，盡早干預(yù)。每班測(cè)量腹圍，每4小時(shí)1次聽診腸鳴音。每班經(jīng)膀胱測(cè)量腹內(nèi)壓，正常值為0.67～0.93 kPa，當(dāng)腹內(nèi)壓≥1.60 kPa時(shí)為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥2.67 kPa時(shí)，會(huì)影響到腹腔內(nèi)和腹膜后臟器血流灌注，需立即進(jìn)行處理[11]。有腹部癥狀患者每2小時(shí)測(cè)量腹圍、測(cè)量膀胱壓1次，每小時(shí)聽診腸鳴音1次?；颊咔逍押竺啃r(shí)評(píng)估有無(wú)腹痛癥狀、疼痛程度、有無(wú)腹膜刺激征。每班進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，重點(diǎn)觀察乳酸變化，若每小時(shí)乳酸值升高>2 mmol/L需警惕腸缺血的發(fā)生[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)疑似腸道缺血表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)行腸系膜上/下動(dòng)脈CT血管成像明確診斷，如有腸系膜上/下動(dòng)脈缺血，盡快再次手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)腸道缺血表現(xiàn)。

2.2.2腎動(dòng)脈缺血的觀察 兩側(cè)腎動(dòng)脈的解剖與吻合是腹主動(dòng)脈去分支手術(shù)技術(shù)難點(diǎn)，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷可引起腎缺血、腎衰竭[8]。常溫下缺血20 min以內(nèi)不會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，因此，術(shù)后交接患者術(shù)中腎臟缺血時(shí)間對(duì)于判斷是否可能存在腎功能損傷有著重要意義。腎功能指標(biāo)可以直接反映術(shù)后移植血管是否通暢[12]，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)尿比重、肌酐、血尿素氮的變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓，合理補(bǔ)液，防止因血壓過(guò)低導(dǎo)致腎臟灌注不足。每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者尿量、尿色，如尿量少于1 mL/(kg·h)，排除機(jī)械性因素后根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑使用利尿劑。每班1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境，重點(diǎn)觀察乳酸水平。本組1例術(shù)前即有腎功能不全，術(shù)中雙側(cè)腎動(dòng)脈缺血時(shí)間>30 min，術(shù)后1 d出現(xiàn)無(wú)尿，血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，發(fā)生急性腎損傷。協(xié)助醫(yī)生給患者放置血濾鞘管進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征、超濾量、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。經(jīng)過(guò)治療，患者每日尿量550～680 mL，肌酐428 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。本組其余患者未出現(xiàn)腎動(dòng)脈缺血。

2.3促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 由于術(shù)中對(duì)腹腔干和腸系膜上/下動(dòng)脈進(jìn)行重建，對(duì)胃腸功能恢復(fù)有一定影響[13]，術(shù)后患者需禁食、禁飲。為提高患者的舒適度，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施：①術(shù)前常規(guī)不做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[14]。②術(shù)前8 h禁食，4 h禁水。③術(shù)后密切觀察患者腹部體征，腹脹嚴(yán)重患者給予肛管排氣，必要時(shí)使用緩泄劑灌腸以減輕腹脹[15]。④保持胃腸減壓管通暢，維持有效負(fù)壓。⑤術(shù)后早期下床活動(dòng)。制訂個(gè)性化下床活動(dòng)計(jì)劃，循環(huán)穩(wěn)定情況下每日下床活動(dòng)3次，每次行走100～200 m，逐漸增加活動(dòng)量。⑥由于阿片類藥物可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道功能發(fā)揮不同程度的抑制作用[16]，術(shù)后盡量減少或減量使用阿片類藥物。本組患者術(shù)后均有不同程度的傷口疼痛，疼痛評(píng)分4～6分，遵醫(yī)囑予口服非阿片類或弱阿片類藥物，如塞來(lái)昔布膠囊、氨酚曲馬多片等。疼痛評(píng)分>6分時(shí)，遵醫(yī)囑使用嗎啡注射液5 mg肌內(nèi)注射。⑦少量溫水送服枸櫞酸莫沙必利片增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。本組中4例患者術(shù)后腹脹癥狀明顯，腸鳴音2～3次/min，予持續(xù)胃腸減壓，每日開塞露2支納肛、增加活動(dòng)量后于術(shù)后7～10 d癥狀緩解。1例進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉，每日7～10次淡黃色水樣便，考慮與術(shù)中腸系膜上動(dòng)脈游離過(guò)多導(dǎo)致的腸道失神經(jīng)有關(guān)。囑患者禁食，予充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。使用蒙脫石散、黃連素止瀉，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，鹽酸洛哌丁胺膠囊抑制腸蠕動(dòng)。每次排便后使用賽膚潤(rùn)液體敷料保護(hù)肛周皮膚。經(jīng)過(guò)上述處理后該患者腹瀉次數(shù)明顯減少，每日2～4次。

2.4營(yíng)養(yǎng)管理 患者術(shù)后早期因胃腸功能未恢復(fù)，不能經(jīng)口進(jìn)食。每周應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)進(jìn)行評(píng)估，由營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科及外科醫(yī)生根據(jù)患者的病情共同制訂全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液(Total Nutrient Admixture，TNA)配方。每日為患者提供25～30 kcal/(kg·d)熱量，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)[17]。術(shù)后第1天開始經(jīng)中心靜脈輸注TNA，定期監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量、血清白蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)，了解其全身營(yíng)養(yǎng)狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。監(jiān)測(cè)患者血糖變化，預(yù)防代謝并發(fā)癥的發(fā)生。患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像無(wú)異常、腹腔引流每日<200 mL后開始少量飲水。指導(dǎo)患者使用帶刻度飲水杯，每日飲水量不超過(guò)200 mL，每次20～30 mL，分次少量飲用。并密切觀察有無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱等情況?；颊邿o(wú)不適后可開始向流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過(guò)渡，每次飲食過(guò)渡時(shí)間為3～5 d。經(jīng)上述營(yíng)養(yǎng)支持，本組患者術(shù)后體質(zhì)量下降<5%，血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。

2.5抗栓治療 術(shù)中使用人工血管重建內(nèi)臟血流，人工血管管腔細(xì)且長(zhǎng)，在腹腔內(nèi)可能出現(xiàn)扭曲或打折形成血栓[18]，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器及下肢缺血的發(fā)生，故患者術(shù)后需進(jìn)行抗栓治療。術(shù)后24 h開始使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防急性血栓形成。胃腸功能恢復(fù)后改為阿司匹林100 mg口服抗血小板聚集治療?？顾ㄖ委熢诮档脱ㄊ录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥。術(shù)后可通過(guò)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)患者凝血功能及抗栓治療強(qiáng)度。密切觀察患者引流液的顏色、量，皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血點(diǎn)等表現(xiàn)。本組患者在抗栓治療期間未發(fā)生血栓事件及出血并發(fā)癥。

2.6出院康復(fù)指導(dǎo) 本組患者在本次手術(shù)3個(gè)月后需再次入院行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，為保證患者安全渡過(guò)手術(shù)等待期，全面細(xì)致的出院指導(dǎo)至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并發(fā)放紙質(zhì)出院宣教單。通過(guò)健康照顧平臺(tái)及我中心公眾號(hào)向患者推送出院健康指導(dǎo)與疾病相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者出院后遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，心率維持在60～80次/min，血壓120～130/60～80 mmHg。教會(huì)患者及家屬觸摸橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的方法，當(dāng)患者出現(xiàn)胸背部疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)立即就醫(yī)。指導(dǎo)患者食低鹽低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，少吃多餐，戒煙酒，避免暴飲暴食。保持穩(wěn)定情緒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢。宣教后評(píng)價(jià)本組患者對(duì)出院健康指導(dǎo)知識(shí)掌握率在95%以上。

3 小結(jié)

腹主動(dòng)脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用使不宜進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)及全腔內(nèi)治療的胸腹主動(dòng)脈夾層患者有了替代性選擇。對(duì)于此種復(fù)雜胸腹主動(dòng)脈夾層手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè)，細(xì)致的腹腔臟器缺血的觀察與護(hù)理，精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持與專業(yè)抗栓治療，是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。