達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)的護(hù)理實(shí)踐

林丹妮，劉振湘，張沖，呂蔡，許彩霞，向楊，白志明

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院泌尿外科，海南?？?70208

近年來，外科手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)，較以往的開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[1]。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡新技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的推廣，對(duì)術(shù)后護(hù)理也提出了新的更高要求。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院泌尿外科已經(jīng)開展了百余例各類機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)。本文旨在總結(jié)我科機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以探討針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理模式，提高護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院泌尿外科2019年1月至2020年9月間完成的100例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患者，其中前列腺癌根治術(shù)39例，年齡(70±1.3)歲，術(shù)后住院時(shí)間12.4 d；腎腫瘤切除術(shù)24例，年齡(52±1.2)歲，術(shù)后住院時(shí)間8.5 d；腎上腺瘤切除術(shù)20例，年齡(46±1.1)歲，術(shù)后住院時(shí)間5.5 d；膀胱癌根治術(shù)7例，年齡(66±1.2)歲，術(shù)后住院時(shí)間15.7 d；輸尿管膀胱再植術(shù)4例，年齡(44±1.4)歲，術(shù)后住院時(shí)間10.7 d；其他6例，年齡(43±1.4)歲，術(shù)后住院時(shí)間7.3 d。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理(1)術(shù)前評(píng)估：詢問患者病史、生活習(xí)慣；有無高血壓、糖尿病等既往病史；有無飲酒史、吸煙史。勸導(dǎo)患者術(shù)前戒酒戒煙。(2)飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者病情，指導(dǎo)合理飲食。(3)用藥指導(dǎo)：給予患有高血壓、糖尿病等患者藥物治療，特別是服用阿司匹林及仙類藥物者，要適時(shí)停藥，將指標(biāo)控制在合適范圍。(4)皮膚準(zhǔn)備：按標(biāo)準(zhǔn)給予手術(shù)部位備皮，并做好臍部護(hù)理。(5)胃腸道準(zhǔn)備：按快速康復(fù)護(hù)理要求，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前1 d下午口服瀉藥，清潔灌腸。術(shù)日晨，給予患者開塞露納肛，再次清潔腸道。必要時(shí)，膀胱癌根治術(shù)術(shù)前給予留置胃管。(6)導(dǎo)尿管的留置：視病情術(shù)前或術(shù)中留置尿管，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者尿量情況。(7)預(yù)防性抗生素的使用：術(shù)前遵醫(yī)囑做抗生素皮試，并將皮試結(jié)果及批號(hào)做好記錄，備好手術(shù)前用藥。(8)術(shù)前備血：抽好交叉配血送輸血科，必要時(shí)用血。(9)活動(dòng)指導(dǎo)：認(rèn)真做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用大、小便器；教會(huì)患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰[2]；指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓；告知提前備好彈力襪，術(shù)前穿進(jìn)手術(shù)室。(10)心理護(hù)理：心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中一個(gè)重要的組成部分，大約80.7%的手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮，68%的手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁，這都不利于患者很好的配合手術(shù)[3]。因此需向患者耐心解釋機(jī)器人與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比的特有優(yōu)勢(shì)，可借助發(fā)放科普宣教資料向患者講解護(hù)理要點(diǎn)及配合的方面。

1.2.2 特殊?？谱o(hù)理(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察并記錄生命體征變化；給予氧流量3 L/min持續(xù)吸氧，注意避免持續(xù)高濃度吸氧[4-5]；必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄患者24 h出入量。(2)呼吸道護(hù)理：密切觀察患者神志、面色、呼吸頻率、深度。術(shù)后患者因麻醉藥物的影響可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，應(yīng)給予低半臥位休息，預(yù)防誤吸，促進(jìn)有效排痰，防止肺部感染。(3)管道護(hù)理：明確標(biāo)明術(shù)中留置的引流管名稱及日期，保持引流通暢，妥善固定，有序擺放，勿折疊、扭曲、壓迫，觀察其性質(zhì)及量，如有異常，及時(shí)報(bào)告并處理[6]。(4)飲食護(hù)理：在先行的快速康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，繼續(xù)維持護(hù)理要點(diǎn)，即于術(shù)后6 h可嚼口香糖以促胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣。待肛門排氣后鼓勵(lì)患者先進(jìn)流質(zhì)飲食，慢慢向半流質(zhì)、普通飲食過渡。禁食易產(chǎn)氣的食物，如：牛奶、豆類等。禁止早期一次性進(jìn)食過多，易造成腹脹腹痛，引起腹壓增加，加重手術(shù)切口的疼痛愈合以及腸梗阻的發(fā)生[7-8]。(5)器械通道口護(hù)理：因系微創(chuàng)通道和小切口，一般活動(dòng)不受限，注意詢問患者切口情況并注意觀察。如：出現(xiàn)切口疼痛、紗布滲濕、傷口紅腫等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并處理。(6)活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)不同手術(shù)部位，采取不同的指導(dǎo)方式。一般而言，根治性腎切除、全膀胱切除、前列腺根治等術(shù)后患者，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)；腎部分切除術(shù)后患者，應(yīng)臥床休息，指導(dǎo)陪護(hù)協(xié)助每2～4 h翻身1次，避免壓力性損傷；指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、拍背，必要時(shí)應(yīng)用霧化吸入治療[9]。對(duì)前列腺癌根治性術(shù)后患者，為實(shí)現(xiàn)早期尿控，指導(dǎo)其盡早進(jìn)行盆底肌肉功能鍛煉。(7)預(yù)防下肢深靜脈血栓：由于手術(shù)在氣腹?fàn)顟B(tài)下，對(duì)下肢靜脈及兩側(cè)髂靜脈均造成壓迫，使血液的黏滯度改變，術(shù)后臥床期間，保持雙下肢持續(xù)壓力襪作用，可以每10～12 h后脫下放松2 h，同時(shí)給予下肢腓腸肌按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)及氣壓治療等，這樣可以提高護(hù)理的工作質(zhì)量和效率[10]。(8)心理護(hù)理：由于麻醉作用及手術(shù)前設(shè)備調(diào)控耗時(shí)較長(zhǎng)的原因，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理[11]。術(shù)后回病房，指導(dǎo)采取合適體位，有助于全身放松；轉(zhuǎn)移注意力，緩解切口疼痛；給予支持鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)出院[12]。

1.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理(1)二氧化碳潴留：機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致CO2潴留，表現(xiàn)為皮下氣腫、酸中毒等癥狀，一般皮下氣腫容易吸收，可予以吸氧，保持呼吸道通暢，注意觀察患者神志、呼吸等情況。指導(dǎo)患者做康復(fù)操訓(xùn)練，可增大腹膜的吸收CO2的面積，有利殘留身體的CO2氣體排出，減輕疼痛。(2)出血：機(jī)器人手術(shù)操作較為細(xì)致，大出血概率較小。一般滲血情況下，術(shù)后注意觀察手術(shù)切口、引流管的量、顏色及性質(zhì)等。如：引流液量多，深紅，血壓下降、心率上升，需警惕大出血可能，立即告知醫(yī)生并及時(shí)處理，本組無一例大出血患者。(3)感染：保持傷口敷料干凈，監(jiān)測(cè)體溫。如：患者體溫持續(xù)上升不降，考慮感染，及時(shí)報(bào)告并處理。本組未出現(xiàn)手術(shù)通道及手術(shù)區(qū)域的感染患者。

1.2.4 健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意飲食平衡，加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、富含維生素、清淡易消化食物，避免辛辣、刺激食物，多食水果蔬菜，每日飲水量2 000～3 000 mL，每天定時(shí)排便，勿憋尿，保持大小便通暢；鼓勵(lì)患者保持愉悅心情，積極面對(duì)疾病，多參與社會(huì)公共活動(dòng)。

1.2.5 術(shù)后隨訪根據(jù)不同病種進(jìn)行隨訪，尿流改道患者詢問造口情況及引流液的顏色、性質(zhì)等；前列腺癌患者定期復(fù)查PSA、睪酮，必要時(shí)繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)分泌治療，專人電話隨訪并做好記錄。

2 結(jié)果

100 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后的個(gè)性化護(hù)理模式，均快速康復(fù)。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)是外科學(xué)發(fā)展的又一次重大創(chuàng)新[13]，是相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的更完美呈現(xiàn)。簡(jiǎn)單地說，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是更具有智能化的腹腔鏡系統(tǒng)，它啟動(dòng)了更清晰、更精確、更舒適、更微創(chuàng)的手術(shù)時(shí)代[14]。近年來，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人在全球的迅速推廣和應(yīng)用[15-16]，患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理尤其重要。本研究選取的100例患者在個(gè)性化護(hù)理模式下得到了更好的詮釋，為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了優(yōu)勢(shì)的條件，結(jié)果無嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理模式，使患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)作為新的技術(shù)手段，其性能特點(diǎn)所帶來的護(hù)理內(nèi)容與以往傳統(tǒng)外科有很大區(qū)別，注意新技術(shù)下所產(chǎn)生的新問題，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注以下方面。(1)氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響：機(jī)器人腹腔鏡與普通腹腔鏡均需氣腹下進(jìn)行，且盆腔內(nèi)手術(shù)均需頭低腳高位，氣腹會(huì)對(duì)膈肌產(chǎn)生壓迫，影響呼吸，但機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)Torcar被機(jī)器人操作臂固定并挑起，可適當(dāng)降低氣腹壓力，操作空間不受影響。氣腹壓力降低后可降低酸中毒概率，患者對(duì)手術(shù)耐受能力進(jìn)一步增加，但年長(zhǎng)患者術(shù)后的呼吸道護(hù)理與排痰等至關(guān)重要。(2)氣腹壓力、體位與血栓：氣腹?fàn)顟B(tài)循環(huán)系統(tǒng)受影響最明顯的是靜脈系統(tǒng)。一定壓力下(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)氣腹必然壓迫壓力本身偏低的靜脈，造成血流緩慢、血液濃縮、血管壁缺氧損傷，有形成血栓風(fēng)險(xiǎn)，所以手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)需加強(qiáng)預(yù)防血栓的護(hù)理措施。(3)快速康復(fù)護(hù)理與腹脹：新型外科技術(shù)的特點(diǎn)是微創(chuàng)，但氣腹可造成對(duì)胃腸道的擾動(dòng)，應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理，可以盡早促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，本組100例患者無一例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，術(shù)后排氣均未超過12 h。(4)引流管護(hù)理和盆底肌康復(fù)：泌尿系手術(shù)影響到尿路尿液的引流及控尿功能，注意保持引流通暢，妥善固定引流管，勿折疊、扭曲、壓迫，要注意觀察引流液及尿液的顏色、性質(zhì)及量。指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)行盆底肌功能的鍛煉，對(duì)前列腺根治患者尤為重要，可盡早恢復(fù)尿控功能。(5)心理護(hù)理：在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下患者的治療體驗(yàn)對(duì)康復(fù)至關(guān)重要。面對(duì)龐大器械圍繞患者，患者壓力大，術(shù)前盡早的宣教，消除患者及家屬焦慮、恐懼的心理。術(shù)后應(yīng)給予耐心陪伴及交流，轉(zhuǎn)移注意力，緩解切口疼痛；給予鼓勵(lì)，樹立信心，使其早日康復(fù)出院[12]。

綜上所述，新興的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿系統(tǒng)手術(shù)是一項(xiàng)安全、可行的技術(shù)先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，安全性高，配合圍手術(shù)期個(gè)性化護(hù)理模式，可提升患者恢復(fù)速度，實(shí)現(xiàn)了早日康復(fù)出院。相信隨著手術(shù)樣本例數(shù)的進(jìn)一步擴(kuò)大，會(huì)進(jìn)一步豐富護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。