唐雨婷 王曉燕史秋寅

高血壓和糖尿病均為常見的慢性病，常常作為單獨(dú)的病因影響患者身心健康。糖尿病已成為在心血管疾病和癌癥之后威脅人類健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病和高血壓有相似的病理基礎(chǔ)，都會造成血管的慢性炎癥和損傷，二者常會并發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的高血壓檢出率約達(dá)60%，而高血壓患者的糖尿病檢出率約為24.3%～70.3%[2]，且隨著患者年齡的增長，二者發(fā)病率也在不斷上升[3-4]，但我國高血壓患者的疾病知曉率為51.6%、治療率為45.8%和控制率為16.8%，都處于較低的水平[5]。同時(shí)合并高血壓和糖尿病對患者的生理以及心理方面造成傷害，嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量。近年來，健康教育模式推陳出新，對患者的健康教育已逐漸由原來傳統(tǒng)的模式向新型的模式轉(zhuǎn)變。對于患者來說，血壓和血糖的控制以及健康行為的改變均有效果[6]。本文對高血壓合并糖尿病患者的健康教育模式進(jìn)行綜述，并分析存在的問題，提出解決方案。

1 健康教育現(xiàn)況

由于高血壓合并糖尿病屬于慢性疾病，并且目前沒有治愈的方式，一旦確診終生伴隨。因此，除了用藥，患者日常的疾病控制更為重要。針對我國高血壓合并糖尿病患者特點(diǎn)，通過健康教育教會患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)，建立良好的生活方式，幫助患者減少不良環(huán)境因素影響，防止疾病惡化的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。對患者的健康教育，不僅包括提供知識和技能，更重要的是改變患者的行為，提高其治療依從性[9]。在與教育者相關(guān)的因素當(dāng)中，最重要的是教育者的個(gè)性、能力、知識和人際交往的能力，因此醫(yī)療工作者要做好充分的準(zhǔn)備，成立專門的健康教育小組，組間成員共同學(xué)習(xí)健康教育知識并傳授給患者[10]，患者和醫(yī)務(wù)工作者的共同干預(yù)結(jié)合起來并且持續(xù)至少12個(gè)月，會比患者單獨(dú)的疾病自我檢測更有利于控制病情的發(fā)展[11]。

從我國人群的飲食及生活習(xí)慣的特點(diǎn)分析，高鈉、低鉀膳食是影響疾病發(fā)生發(fā)展的高危因素，也是此類疾病預(yù)防和治療以及預(yù)后的障礙，因此更需要社會的廣泛重視。由于老年患者存在記憶偏差、飲食習(xí)慣難以改變的問題，對他們的健康教育尤為重要，無論哪種健康教育模式，都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)調(diào)整飲食的重要性，選擇食物時(shí)要考慮其熱量、脂肪、蛋白質(zhì)、鹽等的攝取符合疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)[12]，可以通過發(fā)放飲食宣傳手冊、制作相關(guān)情景劇、開展專題知識講座來加強(qiáng)目標(biāo)人群對飲食的重視。目前的前瞻性研究顯示[13]，素食模式的食物往往含有更多的纖維，和更少的飽和脂肪酸，可降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

另外，不同級別的地區(qū)的患者對疾病的求知程度不同，研究顯示對于接近六成的農(nóng)村老年人來說，他們對高血壓合并糖尿病的疾病更深層次相關(guān)知識有求知的向往，包括疾病相關(guān)的飲食，自我檢測的方法，運(yùn)動(dòng)的方式時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量的自我調(diào)節(jié)，并且很希望通過醫(yī)護(hù)專題講座和病友經(jīng)驗(yàn)交流的途徑來獲取相關(guān)的疾病知識[14]，由于多數(shù)農(nóng)村地區(qū)較為偏遠(yuǎn)，且農(nóng)村地區(qū)的老年人出行不便，很大程度上影響他們接受疾病教育，不利于疾病的控制；且農(nóng)村地區(qū)的老年患者文化程度較低，需要更為通俗易懂的健康教育形式。

對于住院患者，若在住院早期積極對患者普及疾病相關(guān)知識，早期關(guān)注患者心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)藥物指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，會很好的幫助患者改善血糖和血壓值，利于控制疾病的進(jìn)展[15]。對于出院患者，通過改善生活方式和積極控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素可以至少使總死亡率降低40%[16]，這就要求我們要靈活運(yùn)用各種方式對患者做好健康教育，提醒其在日常生活中，注意戒煙限酒，攝入新鮮蔬菜和水果，減少高油脂食物在飲食中的比例；每周進(jìn)行以有氧運(yùn)動(dòng)為主的自主鍛煉，可以彌補(bǔ)單一用藥的不足，且在實(shí)際研究中發(fā)現(xiàn)這樣有利于控制高血壓合并糖尿病患者的血壓[17]。

2 健康教育模式

2.1 KAP健康教育模式

傳統(tǒng)的健康教育偏向于醫(yī)務(wù)人員向住院患者傳輸疾病的相關(guān)理論知識，從老年人的記憶特點(diǎn)來看，單方向的理論輸出有時(shí)會造成患者的記憶偏差，不僅沒有起到治療的效果，往往會造成相反的結(jié)果。KAP（knowledge、attitude、practice）的健康教育模式從知識、信念、行為三個(gè)層面影響患者的生活方式。根據(jù)患者的具體情況制訂宣傳手冊來介紹疾病相關(guān)知識以及治療方式（用藥、運(yùn)動(dòng)以及家庭治療措施），達(dá)到提高患者知識儲備的效果；信念方面，主要從問卷和量表當(dāng)中了解患者對于疾病的態(tài)度和情緒，同時(shí)了解患者的個(gè)性可以幫助醫(yī)務(wù)工作者的教育工作更有效率[10]，提高患者治療的積極性和主動(dòng)性。采用一對一指導(dǎo)和家庭教育結(jié)合的方式，邀請病情控制較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流；在行為方面，該模式要求有長期陪伴的家屬或者家庭保健員，以便在日常生活中關(guān)注患者心理狀態(tài)和情緒變化，在滿足患者治療需求的前提下，盡量滿足患者的日常生活需求，同時(shí)注意對患者不良生活習(xí)慣加以干預(yù)。強(qiáng)調(diào)患者與家屬的相互配合，并且定期帶患者進(jìn)行健康檢查，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診[18]。

通過對患者知信行知識的加強(qiáng)，一定程度上可以促進(jìn)老年患者健康行為的養(yǎng)成[19]。從效果指標(biāo)來看，直接的指標(biāo)是患者的血壓和血糖都得到有效的控制，間接的指標(biāo)可以看出患者的健康素養(yǎng)得到提高，具體表現(xiàn)在患者的生活習(xí)慣、治療依從性方面得到了改善；長期來看，患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低?？傮w可見患者的病情得到有效控制，提高了健康水平。從知信行健康教育模式特點(diǎn)來看，在研究伊始成立健康教育小組，發(fā)放調(diào)查問卷了解每例患者的情況并給出針對性的健康教育計(jì)劃，因此具有計(jì)劃性和針對性[20]。該種健康教育模式也強(qiáng)調(diào)了患者家屬的陪伴作用，研究發(fā)現(xiàn)家屬參與的治療干預(yù)可以對治療起到促進(jìn)作用，提高患者的配合度[21]，一項(xiàng)回顧性研究表明，學(xué)生作為家屬的一員，可以起到擴(kuò)大信息重新傳遞的關(guān)鍵作用，因此也是社區(qū)加教育的重要對象[22]。對于年長的患者，需要長期有陪護(hù)人員，并且要避免使用過激的語言來對待患者，在持續(xù)的治療過程中督促和幫助患者克服困難養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[23]，但是從多個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，KAP健康教育模式過于依賴患者家屬的作用而忽視了患者的主觀能動(dòng)性。

2.2 PDCA循環(huán)健康教育模式

PDCA健康教育模式包括四個(gè)階段，分別為P（plan）計(jì)劃，使用問卷調(diào)查的方式了解患者的疾病知曉率、服藥情況以及生活方式等信息，用以對患者的情況準(zhǔn)確評估；D（do）執(zhí)行，在這一階段要利用已了解的信息，對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)，在這個(gè)過程中及時(shí)分析出現(xiàn)的問題并對計(jì)劃進(jìn)行改善；C（check）檢查，由于所研究的指標(biāo)比較主觀，因此同樣通過發(fā)放問卷來進(jìn)行測評；A（action）行動(dòng)，針對上一階段得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用到下一次PDCA循環(huán)當(dāng)中去，這四個(gè)階段循環(huán)推進(jìn)[24],每一次循環(huán)的結(jié)果成為下一次循環(huán)的起點(diǎn)，構(gòu)成螺旋上升趨勢。

在該模式下，研究人員要掌握患者的疾病基本信息并定期對患者進(jìn)行知識考察和測評，醫(yī)療小組找到環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題或需要改進(jìn)的地方加以優(yōu)化，在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等各方面進(jìn)行指導(dǎo)和加強(qiáng)[25]，同時(shí)將形成的經(jīng)驗(yàn)形成一定的標(biāo)準(zhǔn)并應(yīng)用到下一次的循環(huán)當(dāng)中[26]，以結(jié)果作為目標(biāo)，注重過程，真實(shí)、科學(xué)的管理，系統(tǒng)的評價(jià)[27]，達(dá)到提高患者健康素養(yǎng)，增強(qiáng)患者的風(fēng)險(xiǎn)意識[28]，在生活中注意控制疾病進(jìn)程，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 基于時(shí)機(jī)理論的健康教育

高血壓合并糖尿病患者從確診至后續(xù)的治療的各個(gè)階段中所需要的治療重點(diǎn)是不同的，因此基于不同的時(shí)機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的健康教育非常必要。時(shí)機(jī)理論最早應(yīng)用于腦梗死等其他疾病當(dāng)中，近年來有研究將其與高血壓合并糖尿病患者的疾病治療和控制過程聯(lián)合，把這個(gè)過程分為五個(gè)階段：疾病的診斷期、穩(wěn)定期、管理期、調(diào)整期和適應(yīng)期。診斷期為入院之后的1～2 d，主要關(guān)注的是患者的心理狀態(tài)，幫助患者接受自己患病的事實(shí)，并且普及疾病的基本知識；穩(wěn)定期階段，醫(yī)療小組在患者治療的過程中向患者與家屬滲透治療方案以及日常生活中的相關(guān)注意事項(xiàng)，這一階段需要取得患者的信任，若患者對醫(yī)務(wù)人員不信任，很容易出現(xiàn)治療倦怠[29]，影響疾病控制進(jìn)程；由于經(jīng)過一段時(shí)間的治療之后，患者的病情得到控制，容易出現(xiàn)自我管理上的松懈，因此到了管理期階段要注重做好患者的院內(nèi)監(jiān)督，持續(xù)強(qiáng)化其自我管理的意識；調(diào)整期階段為出院的早期，離開醫(yī)院的監(jiān)督環(huán)境，患者要學(xué)會血壓、血糖的自我監(jiān)測和記錄，因此主要任務(wù)是傳授正確的方法，并且在社區(qū)定期開展講座進(jìn)行宣傳。適應(yīng)期的患者大多回歸家庭并且適應(yīng)疾病的存在，難免會存在僥幸心理，易縱容不良生活習(xí)慣的形成，因此這一階段的主要任務(wù)是加強(qiáng)監(jiān)督力度，包括電話回訪和家庭訪視，確保掌握患者的真實(shí)情況。

為滿足各個(gè)階段的需求，需要早期成立護(hù)理干預(yù)小組，分別分析各個(gè)階段患者的需求并給以幫助，使其完成相應(yīng)的任務(wù)，將飲食、運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)的理論和知識層層遞傳授給患者，患者則在潛移默化當(dāng)中提高疾病認(rèn)知水平和自我管理能力[30]。在不同的時(shí)期結(jié)合使用不同的教育工具，包括網(wǎng)絡(luò)微信平臺[31]等的使用，將原本繁多復(fù)雜的教育內(nèi)容進(jìn)行拆分，使慢性病的管理模式更具有連續(xù)性和及時(shí)性，最終使患者及其家屬受益[32]。時(shí)機(jī)理論為該病的健康教育模式增添了新的方向，但是在實(shí)際中應(yīng)用較少，已有臨床實(shí)踐中所面對的樣本量也較少，因此還需要更多的探索。

2.4 回授法全程健康教育

對高血壓合并糖尿病患者的健康教育，往往是醫(yī)務(wù)工作者的單方向理論輸出，很少的情況下會注重患者的反饋，因此導(dǎo)致住院患者在醫(yī)務(wù)人員的幫助下可以較好的控制血壓和血糖，但是一旦脫離醫(yī)院環(huán)境，由于無人監(jiān)管和忘記相關(guān)理論知識，疾病的控制效果無法得到保障?；厥诜ń】到逃Ｊ疆?dāng)中，無論住院還是出院期間，都要求患者對所教授的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，并且針對復(fù)述的情況找到患者未理解或者理解不透徹的部分，與患者共同探討可能的原因并加以改善，并再次進(jìn)行評估直至復(fù)述內(nèi)容準(zhǔn)確，之后由健康教育小組與患者共同制訂可行的治療計(jì)劃，每經(jīng)一段時(shí)間的治療都依照此法進(jìn)行鞏固。

由此可見，回授法彌補(bǔ)了以往健康教育當(dāng)中醫(yī)務(wù)人員單向知識輸出方式的不足，注重對患者的知識掌握情況作出針對性的提問，并且對其掌握薄弱的地方進(jìn)行針對性加強(qiáng)[33]。同時(shí)，對患者的全程健康教育使醫(yī)務(wù)人員與患者有更多密切的接觸，也有更多的機(jī)會了解患者的身心問題[34]，在這種模式下，不僅可以使患者更有效的控制空腹血糖和血壓，在一定程度上可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，并且明顯提高患者的生活質(zhì)量[35]。這種以問題為導(dǎo)向的教育模式，將關(guān)注點(diǎn)更多的放在患者對所受疾病健康教育內(nèi)容的反饋上，針對這些反饋，醫(yī)務(wù)人員加以解釋、評估、澄清和幫助患者理解[36]，最終達(dá)到提高患者自護(hù)能力和治療依從性的目的。

2.5 賦能健康教育

賦能是一種過程教育，在這個(gè)過程中識別、促進(jìn)、提高人們利用資源解決自身問題的能力并且達(dá)到實(shí)現(xiàn)自我控制的目的[37]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的健康教育模式中患者被動(dòng)接受醫(yī)生的指導(dǎo)，行動(dòng)性較差的缺點(diǎn)。在賦能健康教育模式中，患者處于疾病控制的主導(dǎo)地位，在確定問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃和效果評估這幾個(gè)階段的良性循環(huán)當(dāng)中實(shí)現(xiàn)將主動(dòng)權(quán)交給患者的目標(biāo)。

確定問題是醫(yī)務(wù)人員對患者的基本情況進(jìn)行評估，了解其疾病治療現(xiàn)狀和生活習(xí)慣，找到存在的問題，與患者共同分析原因；確定問題之后，鼓勵(lì)患者自行表達(dá)對疾病和治療的想法和態(tài)度，并且積極采取措施幫助患者消除不良情緒，增強(qiáng)治療的信心；經(jīng)過前期的轉(zhuǎn)變，在設(shè)立目標(biāo)階段，健康小組成員引導(dǎo)患者主動(dòng)思考符合自身情況的目標(biāo)，包括血壓、血糖控制的范圍，日常生活習(xí)慣養(yǎng)成的步驟等；制訂計(jì)劃階段，與其他健康教育模式不同的是，賦能教育中患者是該階段的主體，健康教育小組的任務(wù)是依據(jù)專業(yè)知識將患者的計(jì)劃科學(xué)化合理化；到了最后的效果評估階段，患者在醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)下進(jìn)行自我總結(jié)，主動(dòng)提出自己遇到的問題，與醫(yī)務(wù)人員共同商討解決的方法[38]，讓患者更多的參與到自己疾病治療當(dāng)中[39]，由內(nèi)而外增強(qiáng)其責(zé)任感，從而對自身的行為習(xí)慣和生活方式進(jìn)行反思，并在醫(yī)務(wù)人員的輔助下制訂符合自身情況的短期和長期目標(biāo)[40]。在該模式中，各個(gè)階段的實(shí)現(xiàn)并不是同時(shí)的，應(yīng)制訂計(jì)劃，循序漸進(jìn)對患者實(shí)施賦能教育，且要及時(shí)檢測反饋情況并加以調(diào)整，最大程度發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。

3 小結(jié)

高血壓合并糖尿病易對患者生理以及心理造成巨大的傷害，并且很大程度上影響了患者的正常生活，同時(shí)一定程度上對患者家庭造成了影響。在治療此類慢性疾病的過程中還有很多問題需要克服，需要全社會共同努力。現(xiàn)階段，對于已經(jīng)患病的人群，治療主要包括藥物治療和建立良好的生活方式，積極控制該病的發(fā)展。因此，對患者進(jìn)行及時(shí)有效的健康教育尤為重要，近年來健康教育的模式推陳出新，不論是被動(dòng)的教育患者，還是患者主動(dòng)的接受疾病教育，都可以在一定程度上幫助患者培養(yǎng)有益的生活方式，并且在幫助控制血壓和血糖的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者疾病的控制具有促進(jìn)作用。

在實(shí)際的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)對健康教育的重視，且不論是什么樣的健康教育模式都應(yīng)該秉持“以人為本”的理念，關(guān)注患者的心理狀態(tài)[41]，合理運(yùn)用各種模式來幫助患者認(rèn)識疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。有效的健康教育模式是控制疾病的關(guān)鍵，對醫(yī)務(wù)人員的要求也隨之提高，特別是基層醫(yī)療工作者的繼續(xù)教育，采用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教學(xué)和面對面親身學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，提高他們慢性病治療的同時(shí)增強(qiáng)他們平常工作的信心，可以使偏遠(yuǎn)地區(qū)人群的醫(yī)療理念與時(shí)俱進(jìn)，縮小偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平差距[42]。在醫(yī)患共同努力下，實(shí)現(xiàn)對這種長期慢性疾病的全民控制，提高高血壓合并糖尿病患者的生命質(zhì)量。