仇蕊蕊 李玉麗

三叉神經(jīng)痛（TN）為三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支分布內(nèi)的突然的，大多是單側(cè)的、嚴(yán)重的、短暫的、劇烈的和反復(fù)發(fā)作的疼痛。是最常見(jiàn)的顱神經(jīng)痛，發(fā)病率為1/100,000[1]。藥物治療(如卡馬西平)為首選治療方法，還有手術(shù)和微創(chuàng)治療等。射頻溫控?zé)崮秊槲?chuàng)手術(shù)療法，近期止痛效果明顯，可以達(dá)到96%～100%，而2年復(fù)發(fā)率僅為20%左右[2]。有研究表明，對(duì)于高齡三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)較單純?nèi)嫔窠?jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的有效率更高，疼痛緩解更明顯，復(fù)發(fā)率更低[3]。無(wú)水乙醇可以使神經(jīng)蛋白凝固產(chǎn)生退行性改變，阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)，可提供相當(dāng)持久的鎮(zhèn)痛作用[4]。無(wú)水乙醇神經(jīng)阻滯治療可反復(fù)進(jìn)行，而且并發(fā)癥也較罕見(jiàn)[5]。2021年1月我科收治1例三叉神經(jīng)痛患者，住院期間給與射頻熱凝聯(lián)合無(wú)水乙醇化學(xué)消融術(shù)。術(shù)后第3天出現(xiàn)急性神經(jīng)炎的癥狀，疼痛較術(shù)前加劇。長(zhǎng)期疼痛的折磨及對(duì)手術(shù)期望的落差，使患者產(chǎn)生重大心理變化，曾有自殺先兆。通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理、基于知信行模式的健康教育、建立自殺預(yù)案和延續(xù)護(hù)理，增強(qiáng)了患者治療成功的信念，消除了自殺先兆?；颊咝g(shù)后15 d帶藥出院，出院后兩周疼痛痊愈。

1 病例介紹

患者男，63歲，2年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)左面部呈過(guò)電樣疼痛，位于左鼻翼旁、上唇部周圍，鼻翼部有壓痛點(diǎn)，吃飯、說(shuō)話、洗臉?biāo)⒀赖热粘；顒?dòng)均可誘發(fā)，每次疼痛持續(xù)約1 h，口服卡馬西平癥狀持續(xù)時(shí)間稍緩解，遂到我院門(mén)診就診，門(mén)診以“三叉神經(jīng)痛”收住入院。住院期間給予三叉神經(jīng)第II支射頻消融術(shù)+無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)。DSA引導(dǎo)下證實(shí)針尖位于三叉神經(jīng)半月節(jié)處，回抽無(wú)血及腦脊液，置入射頻電極，行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試，神經(jīng)支配區(qū)可覆蓋疼痛區(qū)域，證實(shí)針尖及電極位置正確。在心電監(jiān)護(hù)下，行不同溫度射頻熱凝術(shù)，術(shù)后推注2%利多卡因1 ml，10 min麻醉起效后，推注無(wú)水乙醇0.8 ml，觀察10 min后，測(cè)試面部感覺(jué)，雙側(cè)面部觸覺(jué)存在，無(wú)觸發(fā)痛。僅左側(cè)上頜、下頜部略有麻木感，原扳機(jī)點(diǎn)消失。撤射頻針，無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察20 min，患者無(wú)不適，平車送回病房。術(shù)后第2天，訴疼痛減輕。術(shù)后第3天，患者訴左側(cè)面部疼痛，從左側(cè)嘴角至太陽(yáng)穴，持續(xù)性，程度較術(shù)前增加；且左側(cè)上第二切磨牙處有觸發(fā)痛較術(shù)前輕，但刷牙、吃飯、說(shuō)話均受影響，考慮為術(shù)后急性神經(jīng)炎發(fā)作，加用消炎鎮(zhèn)痛、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。病情變化使患者情緒低落，治療依從性下降，曾有放棄治療及自殺的傾向。通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)、心理及出院后延續(xù)的護(hù)理，依從性逐步提高。術(shù)后第6天起，疼痛程度稍有減輕，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間減少，逐漸減少止痛藥物使用劑量及種類。術(shù)后第15天疼痛范圍僅左側(cè)鼻翼旁食指指甲大小存在輕微觸發(fā)痛，患者帶口服藥奧卡西平出院。出院后兩周隨訪患者已痊愈。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 病情觀察 每日密切觀察生命體征變化，重點(diǎn)是第五生命體征-疼痛，應(yīng)用數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛的程度，并記錄于體溫單上。

2.1.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白質(zhì)，高維生素的溫暖軟食或流食。避免堅(jiān)硬，涼熱辣等刺激性強(qiáng)的食物。

2.1.3 藥物護(hù)理 術(shù)后2 d內(nèi)患者疼痛明顯減輕，口服藥品劑量和種類較術(shù)前均減少。2 d后急性神經(jīng)炎的發(fā)生使疼痛程度加重，患者對(duì)治療效果產(chǎn)生懷疑，服藥依從性下降。術(shù)前口服有效的卡馬西平，術(shù)后也感覺(jué)無(wú)效，所以該患者護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者服藥依從性的監(jiān)督及藥物知識(shí)的健康宣教，即告知患者及其家屬止痛藥的用法用量；嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意加減；護(hù)士監(jiān)督患者按時(shí)定量服藥，送藥到手，服藥到口；告知患者長(zhǎng)期服藥的重要性，不可隨意停藥，此時(shí)停藥會(huì)事倍功半；注意藥物的副反應(yīng)如：惡心、嘔吐、便秘，頭暈，嗜睡等。

2.2 建立護(hù)理自殺預(yù)案

（1）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察：多與患者進(jìn)行溝通交流，既有助于患者情緒的調(diào)節(jié)，也益于了解患者的心理狀態(tài)、情緒變化、身體健康等方面的信息。我們可以根據(jù)患者實(shí)時(shí)心理狀態(tài)，改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃[6]。指導(dǎo)患者通過(guò)多種方式如記日記，和親戚朋友聊天等緩解心理壓力。

（2）規(guī)范交接班制度：嚴(yán)格按照交接班程序交接，詳細(xì)交代病情，每班嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡視病房。

（3）做好家屬工作：交代家屬留陪人，專人陪護(hù)，絕不允許患者獨(dú)處[7]。

（4）加強(qiáng)病房環(huán)境管理：床頭桌、衣櫥內(nèi)不要出現(xiàn)刀、剪、繩等危險(xiǎn)品；窗戶安裝安全網(wǎng)；電梯間、走廊盡頭安裝攝像頭，實(shí)時(shí)監(jiān)控；病房實(shí)行24 h門(mén)禁管理。

2.3 針對(duì)自殺先兆進(jìn)行的健康教育

“知信行”模式是一種行為干預(yù)理論，將行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)過(guò)程。 其中，“知”是對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動(dòng)。只有當(dāng)人們獲得了相關(guān)知識(shí)，并對(duì)知識(shí)進(jìn)行積極的思考，才能逐步形成信念。知識(shí)只有上升為信念，才有可能采取積極的態(tài)度去改變行為[8]，針對(duì)該患者出現(xiàn)自殺先兆的原因進(jìn)行分析，基于知信行模式制訂個(gè)體化的健康教育方案。

2.3.1 知（知識(shí)宣教） 患者認(rèn)為支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)未處理是出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重的關(guān)鍵，認(rèn)知的錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療依從性和期望值的下降。長(zhǎng)期疾病疼痛的折磨，對(duì)手術(shù)期望的落空，使患者出現(xiàn)自殺的先兆。如何改變患者的認(rèn)知是轉(zhuǎn)變行為方式的基礎(chǔ)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，決定應(yīng)用知信行模式進(jìn)行宣教。術(shù)后第3天通過(guò)讓患者及家屬觀看術(shù)中操作時(shí)留取的照片，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解剖部位講解；讓患者回憶術(shù)中操作時(shí)疼痛的覆蓋范圍，術(shù)后當(dāng)晚及第2天疼痛是否減輕等情景，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到我們的定位是準(zhǔn)確的，且已經(jīng)對(duì)三叉神經(jīng)第II支進(jìn)行了射頻消融。第3天疼痛加劇的問(wèn)題是我們要解釋的第二個(gè)疑慮，通過(guò)向其介紹同一天進(jìn)行相同術(shù)式患者相互認(rèn)識(shí)并交流恢復(fù)情況，向患者證明術(shù)后急性神經(jīng)炎的發(fā)生較罕見(jiàn)，個(gè)體存在差異。隨后運(yùn)用專業(yè)知識(shí)講解疼痛發(fā)生的機(jī)制，藥物的作用等。通過(guò)健康教育使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后疼痛的加劇是急性神經(jīng)炎不是原來(lái)的三叉神經(jīng)痛引起的，而急性神經(jīng)炎是可以治愈的，炎癥的治療需要一個(gè)過(guò)程，治愈后疼痛自然會(huì)痊愈等情況，緩解患者的緊張情緒。

2.3.2 信（深化信念） 認(rèn)知的轉(zhuǎn)變才能形成正確的信念和積極的態(tài)度。通過(guò)針對(duì)患者錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行健康教育，使患者及家屬對(duì)手術(shù)的信任和期望值增加，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度轉(zhuǎn)變；每天進(jìn)行疼痛評(píng)估，通過(guò)親身體會(huì)疼痛強(qiáng)度的降低，范圍的縮小，不斷強(qiáng)化患者急性神經(jīng)炎是可以治愈的信念；邀請(qǐng)相同疾病恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；醫(yī)護(hù)人員與患者建立互相信任的關(guān)系，多與患者溝通交流，在交流過(guò)程中耐心聆聽(tīng)，結(jié)合患者情況進(jìn)行鼓勵(lì)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，深化患者治療成功的信念。

2.3.3 行（行為改變） 患者術(shù)后第5天開(kāi)始與病友交談，顏面露出久違的笑容。雖然疼痛仍然存在，但患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度轉(zhuǎn)變，住院及出院兩周痊愈之前未再出現(xiàn)自殺的先兆。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

接受射頻溫控?zé)崮g(shù)的患者可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如面部腫脹、感覺(jué)麻木，角膜炎、咀嚼困難和腦脊液外漏等，這些并發(fā)癥可能是手術(shù)穿刺和射頻期間的熱量損傷周圍神經(jīng)元引起的[9]。

2.4.1 面部腫脹 術(shù)后囑患者取平臥位，頭偏向健側(cè)或健側(cè)臥位，面部穿刺點(diǎn)給予冰塊冷敷，遵醫(yī)囑給予脫水，消炎藥物，減輕水腫癥狀，同時(shí)保持穿刺點(diǎn)敷料的清潔干燥。

2.4.2 咀嚼無(wú)力 熱凝時(shí)若損傷第III支的運(yùn)動(dòng)纖維，術(shù)后患者可出現(xiàn)術(shù)側(cè)咀嚼無(wú)力，咬合及張口困難。鼓勵(lì)患者多做咀嚼及鼓腮吹氣運(yùn)動(dòng)。飲食宜清淡，避免刺激性強(qiáng)、過(guò)熱的食物， 防止?fàn)C傷。餐后及時(shí)清理食物殘?jiān)?，以防感染?/p>

2.4.3 面部感覺(jué)麻木 面部麻木是射頻手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前和患者交代清楚，使其有心理準(zhǔn)備。囑患者按時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，指導(dǎo)患者注意保護(hù)患側(cè)皮膚，忌面部冷敷或熱敷，防止凍傷或燙傷。寒冷天氣注意保暖。進(jìn)溫?zé)彳浭常媒?cè)咀嚼，刷牙動(dòng)作宜輕柔。

2.4.4 角膜炎 由于三叉神經(jīng)的眼支、上頜支、下頜支的神經(jīng)細(xì)胞在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)沒(méi)有明顯的分界，因此，在半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療過(guò)程中，有時(shí)會(huì)難免傷及第I支的觸覺(jué)神經(jīng)而引起角膜炎，表現(xiàn)為角膜反射的減退或消失［10］，易發(fā)生角膜感染、潰瘍、甚至脫落而造成失明。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患側(cè)眼部的觀察，若出現(xiàn)眼部干澀、水腫或角膜反射遲鈍等情況，囑患者禁止揉患眼；可配戴眼鏡或眼罩，防止異物進(jìn)入；用眼藥水滴眼消炎、濕潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)角膜； 禁止眼部熱敷，禁用糖皮質(zhì)激素類藥物[11]；必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診。

2.4.5 腦脊液外漏 術(shù)后去枕平臥3 h，防止顱內(nèi)壓增高，避免咳嗽、打噴嚏、捏鼻子、屏氣、用力排便等使顱內(nèi)壓升高的動(dòng)作。禁止鼻飼、鼻腔吸痰、鼻腔沖洗等易引起逆行感染的操作。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)給予足量易透過(guò)血腦屏障的抗生素，防止顱內(nèi)感染。病室每日開(kāi)窗通風(fēng)，限制人員探視。

2.5 做好出院準(zhǔn)備和延續(xù)性護(hù)理

充分的出院準(zhǔn)備有利于保證患者從醫(yī)院順利過(guò)渡至家庭［12］。

（1）出院前5 d ：遵醫(yī)囑調(diào)整患者口服藥的劑量，逐步減少藥物用量及種類，預(yù)防長(zhǎng)期用藥引起的副作用。

（2）出院前3 d：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者及家屬在飲食、藥物、疾病認(rèn)知等方面的掌握或理解程度。

（3）出院當(dāng)天，由專職隨訪醫(yī)護(hù)人員床邊查房時(shí)， 確認(rèn)患者的聯(lián)系方式，告知隨訪頻率；邀請(qǐng)患者或家屬加入微信交流群。 隨訪既可以了解治療效果，又起到監(jiān)督作用。

3 小結(jié)

半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛具有手術(shù)損傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、療效確切，安全、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在臨床普遍應(yīng)用。但三叉神經(jīng)痛病程較長(zhǎng)，疼痛程度強(qiáng)，患者對(duì)手術(shù)期望值高，本例患者出現(xiàn)極其罕見(jiàn)的術(shù)后急性神經(jīng)炎，使患者對(duì)治療產(chǎn)生懷疑及自殺先兆?；谥判心Ｊ降慕】到逃罨嘶颊咧委煶晒Φ男拍?，消除了自殺先兆，提高了治療積極性。全面考慮到可能會(huì)出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，為臨床護(hù)理提供了理論依據(jù)。三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)后護(hù)理需要專業(yè)知識(shí)，細(xì)心觀察，長(zhǎng)期延續(xù)性回訪，從而達(dá)到提高治療效果的目的。