殷曉鶯 付丹丹 歐恬 萬國英 喻萍

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類感染發(fā)展急劇，預(yù)后嚴重[1]。該病病程發(fā)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克，常致殘致死，死亡率達20%～40%[2]。2019年2—12月，我科收治2例高齡陰囊氣性壞疽病人，經(jīng)過積極的治療，耐心、細致的護理，嚴密的消毒隔離措施，病人均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 案例介紹

病例1，病人男性，76歲，因不慎摔倒致左肩及左上臂疼痛，陰囊持續(xù)性脹痛3 d，于2019年2月11日來我院求治。入院時病人精神差，痛苦面容，護理查體T 36.5℃，P103次/min，R 20次/min，BP 149/63 mmHg,體重45 kg,左上肢活動受限，陰囊腫大、皮膚無破潰，陰囊表面皮膚呈黑色，附著炎性滲出，皮溫較高，觸痛明顯，可觸及捻發(fā)感和明顯波動感，可聞及臭雞蛋氣味。雙側(cè)睪丸、附睪、精索觸診不滿意。會陰部及恥骨上區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)皮膚顏色潮紅，分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌，診斷為：陰囊氣性壞疽。于2019年2月11日在靜脈麻醉下行陰囊切開引流＋右側(cè)睪丸、附睪、精索壞死組織清除術(shù)，負壓封閉引流（VSD）持續(xù)負壓吸引。術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、加強切口換藥、留置導(dǎo)尿、持續(xù)吸氧、霧化等治療，監(jiān)測生命體征，嚴格消毒隔離及悉心的生活護理。2月25日病人創(chuàng)面生長新鮮肉芽組織， 3月7日在全麻下行陰囊清創(chuàng)引流＋陰囊成形術(shù)，創(chuàng)口放置引流管2根接無菌負壓引流球，留置導(dǎo)尿引流，繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持治療。3月15日拔除2根無菌負壓引流球，3月16日拔除留置導(dǎo)尿管，排尿通暢，囑病人回當(dāng)?shù)乩^續(xù)換藥，加強營養(yǎng)。一周后復(fù)診，切口愈合良好。

病例2，病人男性，86歲，因慢阻肺在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出現(xiàn)右側(cè)陰囊紅腫疼痛，伴發(fā)熱、尿頻尿急尿痛2 d，于2019年12月18日由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)我科治療。入院時精神可，護理查體T38.5℃，P105次/min，R21次/min，BP100/62 mmHg,體重59 kg,右側(cè)陰囊紅腫，皮溫高，雙側(cè)睪丸、附睪明顯增大，觸壓痛明顯，睪丸及附睪界線不清，精索明顯增粗，未捫及串珠狀改變。CT檢查示：右側(cè)腹股溝皮下及陰囊積氣，診斷：右側(cè)陰囊、右側(cè)腹股溝區(qū)氣性壞疽。遵醫(yī)囑給予吸氧、抗感染、補液、營養(yǎng)支持、霧化等治療，臥氣墊床，留置導(dǎo)尿。于12月24日給予右側(cè)陰囊及右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚切開清創(chuàng)引流，引流出約300 ml臭雞蛋味膿性液體，留置右側(cè)陰囊及右側(cè)腹股溝區(qū)皮下引流管，接負壓吸引球引流。于2020年1月4日拔除右側(cè)腹股溝皮下引流管，1月7日拔除右側(cè)陰囊皮下引流管，切口見鮮紅色肉芽組織，予以縫合，切口愈合良好。于1月18日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 感染知識培訓(xùn)

成立治療小組，由泌尿外科醫(yī)護人員、手術(shù)室、院感處專職感控員、營養(yǎng)科、消毒供應(yīng)中心、被服中心、保潔等人員組成，學(xué)習(xí)氣性壞疽的感控知識，病房環(huán)境管理、病人用物處理、陪護人員管理等，保證所有環(huán)節(jié)嚴格管理，防止交叉感染。氣性壞疽屬接觸性傳播，醫(yī)護人員手部有傷口的不得參與治療小組。

2.2 消毒隔離管理

2.2.1 病人管理

2例病人均急診入院，高度懷疑氣性壞疽，立即報告院感科，安置單間隔離病房，設(shè)有明顯的隔離標(biāo)記，院感科給予消毒隔離措施臨床指導(dǎo)，固定家屬陪伴，病人及家屬均不得離開本病室。治療用物專人專用，關(guān)閉空調(diào)，以防空氣中病菌傳播。每日用紫外線進行空氣消毒2次，按時開窗通風(fēng)每天3次，每次1 h。每日2次用1000 mg/L有效氯消毒劑擦拭床護欄、床頭柜、靠背椅、地面[3-4]。進入該病房必須穿一次性隔離衣、戴雙層口罩、帽子、手套和鞋套。各項操作有計劃地集中進行，在接觸病人前、后必須按院感要求做好手衛(wèi)生。盡量減少人員出入該病房，醫(yī)務(wù)人員相對固定。盡量使用一次性醫(yī)療用品，嚴格處理污染物品，用雙層黃色醫(yī)療垃圾專用袋扎口，并貼有“氣性壞疽”感染標(biāo)簽，焚燒處理。引流物倒入與裝有1000 mg/L含氯清毒液的容器內(nèi)混合，放置2 h后倒入廁所沖掉[5]。病人使用后的床單、被套、枕套、衣服用2000 mg/L有效氯消毒液浸泡2 h[3]，再送洗衣房單獨清洗。

2.2.2 終末處理 將床墊豎起，床頭桌抽屜、柜門打開，用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭病房物體表面及地面，采用3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，或過氧乙酸按照1 g/m3加熱熏蒸[6]，關(guān)閉門窗，24 h之后開窗通風(fēng)，做物表培養(yǎng)及空氣培養(yǎng)合格后方可使用。

2.3 病情觀察及護理

2.3.1 全身情況觀察 氣性壞疽是由厭氧菌感染引起，可產(chǎn)生多種外毒素和酶，造成中毒癥狀，感染部位皮膚發(fā)紅發(fā)紫、皮下積氣、劇烈疼痛等，臨床特點是隨著病情發(fā)展，全身情況可在12～24 h內(nèi)全面迅速惡化[1]。因此需要密切觀察生命體征、給予心電監(jiān)護，注意病人的神志、精神狀況，每2 h監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧分壓情況，觀察皮膚顏色變化、皮膚觸痛、觸診情況，記錄24 h尿量，隔日監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能變化情況。

2.3.2 抗感染治療 氣性壞疽一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療，清創(chuàng)并大劑量青霉素類藥物抗感染[1]。病例1遵醫(yī)囑使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑靜脈輸入每12 h用1次。病例2 發(fā)熱，使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合依替米星靜脈輸入每12 h用1次，體溫逐漸降至正常，第6天再次發(fā)熱T 38.6℃，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑靜脈用藥每8 h用1次使用7 d，體溫逐漸降至正常。

2.3.3 傷口引流護理 VSD通過負壓吸引將滲出液從創(chuàng)面吸出,使創(chuàng)面的液體維持在穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，改善局部微循環(huán)，刺激新血管的生成，促進肉芽生長，同時抑制細菌的生長繁殖，防止感染擴散、毒素吸收，加速感染創(chuàng)面愈合[7-11]。病例1入院當(dāng)日急診清創(chuàng)，給予VSD（負壓封閉引流）治療，持續(xù)負壓控制在在0.01～0.02 kPa[8]，根據(jù)引流量、病人耐受情況適當(dāng)調(diào)整負壓，保持VSD引流通暢，每2 h檢查負壓壓力及引流情況，做好交班，發(fā)現(xiàn)堵塞通知醫(yī)師處理，每日傾倒引流瓶并記錄引流量、顏色、氣味，7 d后引流約8 ml，無氣味，拔除VSD。病例2通過抗感染治療7 d效果不明顯，給予清創(chuàng)，留置右側(cè)腹股溝皮下、右側(cè)陰囊皮下引流管負壓球負壓引流，妥善固定好引流管及負壓吸引球，保持負壓吸引狀態(tài)，每2 h擠壓引流管1次，防止引流管堵塞，每日觀察引流液的顏色、氣味并計量，7 d后引流液無惡臭味，14 d后引流液10 ml，拔除引流。2例病人通過充分的清創(chuàng)引流、有效的抗感染后，皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，皮溫正常，疼痛緩解。

2.3.4 氧療護理 有研究報道[6,12]，局部氧療可以提高局部的氧含量，抑制厭氧菌的生長繁殖及外毒素的產(chǎn)生，以促進創(chuàng)面愈合。本報道的2位病人在傷口換藥時，先行傷口沖洗，再給予6 L/min的高流量氧氣吹入，每次30 min，直至引流液無臭味、切口出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長。給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察血氧飽和度，維持在95%以上，必要時改用面罩給氧。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.4.1 預(yù)防血栓 本報道病人年齡大，臥床時間長，使用住院病人 Caprini 評估量表[13]，VTE風(fēng)險評估病例1評5分，病例2評6分，屬高危風(fēng)險[14]。2病人均無使用醫(yī)用壓力襪的禁忌癥，責(zé)任護士指導(dǎo)病人使用尺寸合適的壓力I級膝下型壓力襪，每日9∶00～17∶00穿著，著襪期間每2 h檢查壓力襪的平整度、下肢腫脹疼痛、末梢血運皮溫及足背動脈搏動等情況，一旦出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即脫去；脫襪后檢查是否有壓傷，做好下肢皮膚清潔，指導(dǎo)下肢踝泵運動，多飲水，保證有效循環(huán)血量。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射每日1次，用藥7 d，用藥期間密切觀察，無牙齦出血、無皮下出血現(xiàn)象，大便潛血陰性。

2.4.2 預(yù)防肺部感染 肺部感染是臥床病人常見的并發(fā)癥[15]，病例2病人有慢阻肺病史，2位病人均因病情需要臥床休息，監(jiān)測SpO2，給予半臥位，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)做深呼吸，有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身扣背，鼓勵多飲水，給予α糜蛋白酶霧化吸入每日2次，加強營養(yǎng)，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，定時通風(fēng)。

2.5 基礎(chǔ)護理

由于氣性壞疽感染傷口的惡臭氣味，保持室內(nèi)空氣清新，每日紫外線照射2次、開窗通風(fēng)3次。病人高齡，臥床休息，活動受限，給予氣墊床，護士協(xié)助每2 h翻身1次，防止壓力性損傷的發(fā)生。保持床位整潔干燥，傷口上下方均用護理墊，給予支被架，防止傷口滲液污染床墊及被芯。2位病人均留置導(dǎo)尿，每日2次尿道口護理，每周更換尿袋2次，嚴格無菌操作。加強會陰部護理，大便后及時清潔肛周及會陰部皮膚。做好口腔護理，每日早晚協(xié)助刷牙，每次進食后溫水漱口。病例2持續(xù)發(fā)熱，給予藥物及物理降溫，及時更換衣服，注意保暖。

2.6 飲食與營養(yǎng)

氣性壞疽的病人需要高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食給予支持療法[4]。 2例病人總蛋白、白蛋白均低于正常，遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白25 g 5～7 d、脂肪乳100 ml+氨基酸200 ml 18～25 d不等。營養(yǎng)科根據(jù)病人病情制定營養(yǎng)配餐，病例1每天給予1550千卡的能量，病例2給予1750千卡的能量，一日3餐主餐加2餐水果、鮮奶點心，根據(jù)進食情況每天加一勺（約9 g）乳清蛋白粉，鼓勵病人多飲水，保持大便通暢。

2.7 心理護理

病人傷口位于私密部位，且疼痛劇烈，散發(fā)惡臭味等，擔(dān)心被嫌棄，且住院時間長，住院費用高，病人出現(xiàn)恐懼、悲觀的心理。護理人員重視病人的心理需求，建立良好護患關(guān)系，加強心理疏導(dǎo)，固定1位家屬陪伴，鼓勵其他家屬與病人通過手機視頻關(guān)愛病人，給予精神支持，幫助病人正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員在治療操作時，動作盡量輕柔，減少疼痛。2例病人經(jīng)過心理護理干預(yù)后情緒穩(wěn)定，積極主動配合治療和護理。

3 小結(jié)

氣性壞疽發(fā)展迅速、預(yù)后差、致殘致死率高，早診斷和有效治療是疾病治愈的關(guān)鍵[3]。本文2例病人痊愈出院是醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療的結(jié)果。通過這2例病人的成功護理，我們體會到積極組織學(xué)習(xí)氣性壞疽的相關(guān)知識，加強院感指導(dǎo)，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強抗感染及營養(yǎng)支持治療，保持引流通暢，嚴密觀察病情變化，積極主動健康宣教和有效的心理干預(yù)，建立良好的護患關(guān)系，對提高該疾病的治愈率，降低死亡率具有重要意義。