伍志慧 陽惠徐曉麗

先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖、壞死性結(jié)腸炎等是新生兒常見外科疾病[1-2]，針對(duì)該類疾病目前主要采用手術(shù)治療，包括腸切除吻合術(shù)、腸單腔造口術(shù)、腸雙腔造口術(shù)以及腹腔內(nèi)置引流術(shù)等[3]。但單腔或雙腔造口/造瘺術(shù)會(huì)導(dǎo)致腸道生理連續(xù)性中斷，容易引起造口的狹窄、回縮、患兒營養(yǎng)不良以及造口周圍皮膚并發(fā)癥，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。Santulli腸吻合造瘺術(shù)可有效避免上述術(shù)式的不足，保留了患兒生理性腸道的連續(xù)性，避免了體液丟失誘發(fā)的水電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患兒術(shù)后生活質(zhì)量[5]。2019年7月—2021年3月，我科護(hù)理了27例新生兒santulli腸吻合造瘺術(shù)患兒現(xiàn)報(bào)告如下。

1 案例介紹

選擇2019年7月—2021年3月醫(yī)院行Santulli腸吻合造瘺術(shù)的患兒27例。其中男17例，女10例。年齡15 d～4.5個(gè)月，體重2000～4300 g；患兒白蛋白水平85～120 g/L，血紅蛋白97～140 g/L；其中先天性巨結(jié)腸患兒10例，腸閉鎖5例，腸梗阻7例，壞死性小腸結(jié)腸炎5例。經(jīng)過圍手術(shù)期護(hù)理，27例患兒均順利出院，其中1例患兒因發(fā)生吻合口瘺行第二次手術(shù)，其余26例患兒均未發(fā)生切口感染及嚴(yán)重術(shù)后造口并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前行常規(guī)心臟、腹部彩超、血生化常規(guī)、凝血、交叉配血、胃腸減壓、備皮，術(shù)前補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)失衡，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。早產(chǎn)和低出生體重兒放入暖箱，溫度為32～34℃，密切監(jiān)測患兒的生命體征變化（體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等）。

2.2 心理評(píng)估指導(dǎo)

先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖、壞死性結(jié)腸炎等是新生兒常見疾病，多采用手術(shù)治療，疾病的治療給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)；初為照顧者的父母因尚未轉(zhuǎn)變角色，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼的心理。本病例中患兒年齡小，體重較輕，多數(shù)患兒存在營養(yǎng)障礙，照顧者更易產(chǎn)生對(duì)患兒手術(shù)和術(shù)后生活質(zhì)量的擔(dān)憂。護(hù)士術(shù)前多與患者溝通交流，向照顧者介紹疾病情況、治療流程及預(yù)后情況，了解患者家庭的基本情況、術(shù)前的心理狀態(tài)，給予照顧者安慰和鼓勵(lì)，以消除其焦慮、恐懼的心理，并介紹手術(shù)的方式和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，讓家屬做好心理準(zhǔn)備。

2.3 飲食護(hù)理

2.3.1 營養(yǎng)評(píng)估 營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)，有助于患者早期活動(dòng)并盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間，改善臨床結(jié)局[5]。本組患兒有不同程度的營養(yǎng)不良，存在輕度或中度貧血狀況，手術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注患者的營養(yǎng)情況[6]。兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAM）具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預(yù)測值，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦為住院兒科患者營養(yǎng)篩查工具，可用該量表對(duì)患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查[7]，通過腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)途徑保證患兒的營養(yǎng)攝入，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.3.2 營養(yǎng)支持 術(shù)后5 d內(nèi)依據(jù)患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況及胃腸道功能恢復(fù)水平，遵醫(yī)囑進(jìn)行胃管的試行夾閉，停胃腸減壓后無嘔吐、腹痛、腹脹等并發(fā)癥，腸鳴音恢復(fù)，即可開始喂養(yǎng)患兒水解蛋白奶粉，若患兒喂養(yǎng)耐受，則逐漸增加生理需要量至正常劑量。術(shù)后請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，向患兒配置腸外營養(yǎng)。

2.4 造口及排便護(hù)理

Santulli腸吻合造瘺術(shù)雖然保持了患兒生理性腸道的連續(xù)性，但因手術(shù)創(chuàng)傷患兒腸道功能仍被改變、肛門括約肌和腹盆腔植物神經(jīng)功能受到不同程度的損傷，回腸儲(chǔ)袋雖可暫時(shí)儲(chǔ)存大便，但剛開始儲(chǔ)袋儲(chǔ)存糞便及吸收水分和消化液的作用還沒有形成，排便次數(shù)較多，甚至每日達(dá)10～20余次[8]。腸液混雜著消化液，呈堿性，頻繁的水樣腹瀉會(huì)對(duì)造口周圍皮膚產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、破潰和感染。造口具體護(hù)理方法如下：①術(shù)前造口位置的選擇。與主刀醫(yī)師、患兒家屬和造口治療師一同選擇合適的造口位置。②術(shù)前皮膚護(hù)理。先用溫生理鹽水（37℃）清洗造口周圍皮膚[9]，等溫生理鹽水沖洗可以有效減輕患兒的疼痛感，后用無菌棉球輕輕蘸干。③術(shù)中配合。使用干凈剪刀依據(jù)造口形狀與大小修剪造口底盤，底盤中心孔較造口邊緣大1～2 mm，過窄容易導(dǎo)致造口血運(yùn)障礙，引起造口缺血壞死。④傷口分泌物較多時(shí)，使用水膠體敷料粘貼傷口和造口周圍皮膚，提高防漏膏的粘合性，防止糞水外漏，防止傷口感染，加速傷口和造口周圍皮膚的愈合[10]。⑤造口周圍皮膚均勻使用造口粉，3M保護(hù)膜（不含酒精）同方向擦拭[11]。⑥在造口開口處放置一個(gè)棉球，防止腸液溢出導(dǎo)致防漏膏粘貼不牢固，使用濕棉簽攤平防漏膏，呈環(huán)形，將皮膚凹陷處使用防漏膏填平。⑦撕掉造口袋底膜，自上而下粘貼造口袋，由內(nèi)向外按壓底盤使之與皮膚緊貼。⑧封口夾封閉造口袋，夾閉前向袋中注入少量空氣，避免造口袋摩擦皮膚引起皮膚損傷。⑨術(shù)后早期按需更換（滲漏即更換）造口袋，情況改善后1 d更換1次或3～5 d更換1次。⑩指導(dǎo)患兒家屬封堵瘺口：溫生理鹽水沖洗造/瘺口周圍皮膚，鑷子夾取凡士林紗布條封堵瘺口，醫(yī)用膠布加壓，促進(jìn)大便經(jīng)腸管遠(yuǎn)端排出，加速遠(yuǎn)端腸管的恢復(fù)。

2.5 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

術(shù)后早期觀察造口情況，包括造口顏色、形狀、距離皮膚表面高度等，正常造口顏色呈鮮紅色，高于皮膚表面1～2 cm。術(shù)后并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，易出現(xiàn)儲(chǔ)袋出血、尿潴留、外痔水腫、吻合口瘺、造口缺血壞死等并發(fā)癥[9]，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察有無腹痛、壓痛、反跳痛等腹部體征；有無脈速、血壓下降等休克癥狀；腹部切口敷料有無滲血，敷料浸濕后及時(shí)更換，肛門有無血性液體流出；腹腔引流液的量及性狀等，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

3 出院指導(dǎo)

首先反復(fù)指導(dǎo)和演練使家長學(xué)會(huì)如何正確更換造口袋和封堵造瘺口，并告知家長如何進(jìn)行大便和造口的觀察，講解常見造口并發(fā)癥的識(shí)別特征和居家處理方法。推薦正規(guī)有效的造口產(chǎn)品及其附件的購買渠道，防止假冒偽劣產(chǎn)品對(duì)患兒造成的損傷。建立造口交流群，使家屬可以及時(shí)與造口治療師溝通，定期舉辦線下造口交流會(huì)，提升照顧者知識(shí)、技能與信心。