朱刃 柏松 陳得美 徐衛(wèi)平 趙興

椎體后凸成型術(shù)（percutaneous kyphosis plasty，PKP）是治療因骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性腫瘤等導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的常用治療方法。骨水泥滲漏是PKP最常見的手術(shù)并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，其發(fā)生率在5%到80%不等，其中將近1%會引起嚴重的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，大約0.4%會引起截癱[1]。骨水泥可通過多種途徑發(fā)生滲漏，其中，通過椎基靜脈孔（basivertebral foramen，BF）滲漏是最常見的[2]。有研究發(fā)現(xiàn)BF 與椎體內(nèi)裂隙相通可能是PKP 骨水泥滲漏的危險因素[3]，但并沒有進一步從BF 的解剖學(xué)角度進行分析。本次研究將以BF這個特殊解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，通過CT薄層掃描三維重建獲取健康成人BF的解剖數(shù)據(jù)；同時獲取PKP 患者術(shù)后CT 掃描數(shù)據(jù)，觀察骨水泥滲漏與BF的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月至2021 年3 月義烏稠州醫(yī)院因骨質(zhì)疏松性胸腰椎（T12～L2 節(jié)段）骨折行PKP 手術(shù)治療的163 例患者180 個椎體，其中男性42 例、女性121 例；年齡59～86 歲，平均年齡為（71.3±7.32）歲，體重指數(shù)為20.01～29.46 kg/m2，平均（23.51±3.03）kg/m2。所有患者術(shù)前均有嚴重的腰背痛，經(jīng)保守治療2 周無效。并剔除有嚴重的多發(fā)傷、血液系統(tǒng)疾病或者腫瘤、脊柱感染等患者。選擇2018 年7 月至2018 年8 月期間本院招募健康成年志愿者50 名進行CT 掃描，其中男性25 例、女性25 例；年齡25～50 歲，平均（38.52±6.68）歲；體重指數(shù)20.23～28.56 kg/m2，平均（23.99±2.38）kg/m2。并排除既往有炎癥、腫瘤、結(jié)核、發(fā)育畸形、嚴重脊柱退變、長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疾病的志愿者。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。所有均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均在手術(shù)部位局麻下完成標(biāo)準PKP 手術(shù)。患者取俯臥位，采用雙側(cè)椎弓根入路，依次置入導(dǎo)針、套管及工作通道，術(shù)中透視確保通道的前端位于椎體的前中1/3 位置。通過工作管道插入并緩慢張開球囊，適當(dāng)撐開，當(dāng)壓力達到220 psi 或者球囊接觸到椎體的骨皮質(zhì)時，停止擴張球囊，球囊減壓縮小并取出。隨后注入拉絲期骨水泥，待骨水泥凝固后拔出裝置?；颊咂脚P24 h 后下地活動，并予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

椎內(nèi)裂隙征表現(xiàn)為充滿液體或者充滿氣體的區(qū)域，根據(jù)術(shù)前平片、CT 和MRI 檢查，將所有病椎分為兩組，無裂隙征組和裂隙征組。骨水泥可通過多種途徑發(fā)生滲漏，按滲透路徑可分為：通過骨皮質(zhì)缺損進入椎旁軟組織（A 型）、通過椎基靜脈孔（B型）、通過進針管道（C 型）、通過骨皮質(zhì)缺損進入椎間盤區(qū)域（D 型）以及通過椎旁靜脈（E 型）[3]。根據(jù)術(shù)后CT 的復(fù)查，將所有病椎也分為B 型滲漏組、其他滲漏組和無滲漏組。

1.3 測量指標(biāo)與方法 測量健康人群及骨質(zhì)疏松性骨折患者在CT 橫斷位圖像上的相關(guān)指標(biāo)，包括：BF 寬度（basivertebral foramen width，BFW）、BF 深度（basivertebral foramen depth，BFD）和椎體深度（vertebrae depth，VD）、椎體寬度（vertebrae width，VW），并測量該平面上BF 距離椎體兩端的距離（VW1 和VW2）（見圖1 a）。在CT 矢狀位重建圖像上測量的指標(biāo)包括：BF 高度（basivertebral foramen hight，BFH）和椎體高度（vertebrae hight，VH）以及BF 距離椎體上下終板的距離（VH1 和VH2）（見圖1 b）。分別測量T12～L2 三個節(jié)段的BFW、BFD、BFH、VW1、VW2、VH1、VH2 上述數(shù)據(jù)均利用PACS 自帶的測量工具進行測量，測量精度為0.01 mm，并由3位高年資醫(yī)生獨立測量取平均值。另外考慮到不同椎體大小可能對BF的物理參數(shù)產(chǎn)生影響，還計算BF 相對于椎體的物理參數(shù)相對值，包括BFW 相對值（basivertebral foramen width relative value，BFWr）、BFD 相對值（basivertebral foramen depth relative value，BFDr）、BFH 相對值（basivertebral foramen hight relative value，BFHr）。

圖1 CT測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示。計量資料比較采用單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康人群不同椎體中BF 的物理參數(shù)比較見表1

表1 不同椎體中BF的物理參數(shù)比較

由表1可見，BFW、BFH 在不同椎體節(jié)段中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=3.90、4.27，P均＜0.05），其中L2 的BFW 和BFH 大于T12（t分別=2.77、2.79，P均＜0.05）。BFD 在不同椎體節(jié)段中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.26，P＞0.05）。BFWr、BFDr、BFHr 在不同椎體節(jié)段中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=1.34、0.52、0.37，P均＞0.05）。

2.2 健康人群不同椎體中VW1、VW2 的差異比較見表2

表2 不同椎體中VW1、VW2、VH1和VH2的差異

由表2 可見，VW1 和VW2 在不同椎體間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.33、1.08、1.56，P均＞0.05）。在T12～L2 中，VH1 大于VH2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.21、2.92、3.70，P均＜0.05）。

2.3 163 例患者180 個骨折椎體，術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)有48 個椎體有椎體內(nèi)裂隙征，椎體內(nèi)裂隙征與骨水泥漏的相關(guān)性見表3。

表3 椎體內(nèi)裂隙征與骨水泥滲漏的相關(guān)性比較

由表3 可見，有裂隙征組B 型滲漏率高于無裂隙征，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.50，P＜0.05），而其他類型滲漏發(fā)生率比較無明顯差異（χ2=0.02，P＞0.05）。

2.4 163 例患者180 個椎體中有8 例發(fā)生B 型骨水泥漏，155 例未發(fā)生骨水泥漏。B 型滲漏組和無滲漏組中BF相對大小比較見表4。

表4 B型滲漏組和無滲漏組中BF相對大小比較

由表4 可見，B 型滲漏組和無滲漏組患者中的BFWr、BFDr、BFHr 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.45、1.19、0.32，P均＞0.05）。

3 討論

PKP 手術(shù)目前在臨床上廣泛應(yīng)用，其術(shù)后骨水泥滲漏也越來越引起大家的重視。目前認為骨水泥的注射時期和注入量、椎體皮質(zhì)骨折、椎內(nèi)裂隙征、骨質(zhì)疏松等可能與骨水泥滲漏相關(guān)[3]。其中椎內(nèi)裂隙征與BF相通是引起骨水泥滲漏的重要原因。目前，有部分研究統(tǒng)計分析了BF 的解剖學(xué)參數(shù)，但并沒有分析其在PKP 手術(shù)中的臨床意義?；诖?，本次研究在統(tǒng)計PKP 患者術(shù)后CT 掃描數(shù)據(jù)和健康成人BF 的解剖數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，分析了水泥滲漏與BF的關(guān)系，為PKP的臨床應(yīng)用提供了相應(yīng)的建議。

BF 位于椎體后壁中段附近，幾乎一半的爆裂性骨折都會累及BF[4]。目前對于BF 本身的研究還相對較少。本次研究對健康成人T12～L2 椎體進行CT 掃描，并測量收集反應(yīng)BF 大小及相對位置的物理參數(shù)。結(jié)果顯示，BFW 和BFH 在T12～L2 上差異明顯，提示BF 的大小在不同椎體上是有差異的，并且從T12～L2 逐漸增大。但是BFWr、BFDr 和BFHr在T12～L2 上無明顯差異，提示BF 相對于相應(yīng)椎體的大小在不同椎體間無明顯差異。另外VW1 和VW2 在T12～L2 之間均無明顯差異，提示在橫斷位上BF 位于椎體的中間，所以行PKP 手術(shù)穿刺時兩側(cè)發(fā)生BF 滲漏的風(fēng)險基本相等。而在T12～L2，VH1 明顯大于VH2，提示BF 更加靠近上終板，并且BFDr 平均值在0.25 左右，這提示如果術(shù)中骨水泥已經(jīng)到達椎體后上緣，距離椎體后壁1/4 區(qū)域時，骨水泥可能已經(jīng)與BF相通，此時應(yīng)該停止注射。由于骨水泥滲漏例數(shù)較少，基于王翀妍等[5]的滲漏分型方法，本次研究將滲漏類型分成2 型：B 型滲漏和其他類型滲漏。本次研究也證實了椎體內(nèi)裂隙征與B型骨水泥滲漏相關(guān)，而與其他類型滲漏無相關(guān)性。同時，進一步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 型滲漏組和無滲漏組間，BF 在BFWr、BFDr、BFHr 三個相對維度上并沒有明顯差異。這提示B 型骨水泥滲漏可能與BF 相對于椎體的大小無相關(guān)性。本次研究中發(fā)生了8 例B 型骨水泥滲漏，其中5 例滲漏是由于椎體內(nèi)裂隙征與BF 相通，骨水泥通過椎體內(nèi)裂隙征向BF 發(fā)生滲漏。另外3 例沒有椎體內(nèi)裂隙征，但是也發(fā)生了B 型滲漏，可能原因椎體骨折和骨質(zhì)疏松嚴重，骨水泥注入過多，通過骨折線流入BF導(dǎo)致B型滲漏。

綜上所述，BF 在橫斷位上位于椎體的中間，矢狀位上更加靠近上終板，并且BF的相對大小在不同椎體間無明顯差異。椎體內(nèi)裂隙征可能會增加PKP手術(shù)B 型骨水泥滲漏風(fēng)險，而BF 的相對大小可能跟B 型骨水泥滲漏發(fā)生率無明顯相關(guān)性。本次研究也有不足之處。健康青年的椎體樣本量不夠大，發(fā)生骨水泥滲漏的病椎較少，后期可進一步收集病例，統(tǒng)計滲漏椎體數(shù)，以得出更可靠的結(jié)論。