李知慧 張抱一 張知遠(yuǎn) 王強(qiáng) 朱春俠

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官的慢性傳染性疾病，其中肺結(jié)核是臨床最常見(jiàn)、最多發(fā)的一種結(jié)核病[1]。γ-干擾素體外釋放試驗(yàn)（interferon-gamma release assays，IGRA）是一種新型以T 細(xì)胞免疫為基礎(chǔ)的用于結(jié)核桿菌體外免疫檢測(cè)方法。目前，已有諸多研究證明IGRA 在診斷結(jié)核感染中具有較高的診斷價(jià)值[2,3]。故本次研究比較IGRA、痰結(jié)核菌脫氧核糖核酸檢測(cè)（tubercle bacillus-deoxyribonucleic acid，TBDNA）以及肺部高分辨率CT（highresolution CT，HRCT）檢查在結(jié)核感染中的診斷效能，以期為臨床醫(yī)療工作提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月至2019 年8 月溫州市中心醫(yī)院就診的疑似結(jié)核感染患者240 例，其中男性130 例、女性110 例；年齡28～65 歲，平均年齡為（43.81±5.71）歲；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中結(jié)核感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者依從性良好；臨床資料完整；對(duì)本次研究所使用的診斷方法具有良好耐受性。并剔除：①伴有惡性腫瘤者；②患有精神病或有精神病史者；③臨床資料不全者；④近期服用過(guò)影響抗感染藥物或采取過(guò)感染治療者；⑤伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者。所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 IGRA 檢測(cè)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 于清晨采集空腹患者靜脈全血4 ml，使用肝素鋰抗凝，將所得液體分別向測(cè)試培養(yǎng)管、陰性對(duì)照管以及陽(yáng)性對(duì)照管中加入1 ml，于37 ℃恒溫條件下培育22～24 h。使用離心機(jī)以3 000 r/min 離心15 min 后，取其上清液待用，檢測(cè)γ-干擾素（interferon γ，IFN-γ）的含量。取分別加入樣品稀釋液20 μl，加入包被有鼠抗人IFN-γ單克隆抗體的微孔板中，待測(cè)樣品和標(biāo)準(zhǔn)品各50 μl，空白孔作為對(duì)照不加任何液體。于37 ℃恒溫條件下培育1 h 后，加入50 μl 酶標(biāo)抗體再次培育1 h。洗滌后取顯色液各50 μl 加入每個(gè)孔中，37 ℃恒溫下顯色15 min，于波長(zhǎng)450 nm 處檢測(cè)吸光度。操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采用標(biāo)準(zhǔn)品的抗原含量及其對(duì)應(yīng)吸光度作為標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算相應(yīng)IFN-γ 濃度，IGRA 以測(cè)定值與陰性對(duì)照值的差值表示。

1.3 痰TB-DNA 檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)免疫熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（fluorescent quantitative polymerase chain reaction，F(xiàn)Q-PCR）進(jìn)行痰TB-DNA 檢測(cè)，儀器及配套結(jié)核分枝桿菌核酸檢驗(yàn)試劑盒均購(gòu)自廣州達(dá)安臨床檢驗(yàn)中心有限公司。操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 HRCT 檢查 患者采用仰臥體位，儀器采用GE Light Speed 16 排螺旋CT（由美國(guó)CE 公司生產(chǎn)）。所有結(jié)核感染患者均進(jìn)行常規(guī)CT 平掃，由肺尖掃描至肺底，掃描條件為200 KV、240 mAs，準(zhǔn)直器寬度為16 mm×1.25 mm、螺距1.375∶1。所有CT圖像均由我院放射科副主任醫(yī)師以及2 位高年資主治醫(yī)師進(jìn)行分別閱片，由3 位醫(yī)師經(jīng)討論后決定CT圖像顯示結(jié)果為陽(yáng)性或陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行整理分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以臨床最終診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，疑似結(jié)核感染患240 例根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)判定為結(jié)核感染有136 例，非結(jié)核感染有104 例，三種診斷方法的檢出陽(yáng)性率比較結(jié)果和診斷效能評(píng)估見(jiàn)表1、2。

表1 三種診斷方法檢測(cè)結(jié)果比較/例

表2 三種診斷方法的診斷效能評(píng)估/%

由表1、2 可見(jiàn)，IGRA 試驗(yàn)對(duì)結(jié)核感染的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值四種指標(biāo)均高于痰TB-DNA 核酸擴(kuò)增和HRCT 檢查兩種診斷方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=3.50、3.68、5.45、5.66、3.89、4.27、4.13、4.97，P均＜0.05）。

3 討論

目前，結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)核桿菌培養(yǎng)，但由于培養(yǎng)周期一般需要4～8 周，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，且對(duì)標(biāo)本的要求較高，不利于疾病的快速診斷且極容易耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，無(wú)法滿足目前肺結(jié)核病感染的診斷需求[5]。傳統(tǒng)檢測(cè)方法中，痰涂片陽(yáng)性率低，對(duì)標(biāo)本含菌量要求高；胸部CT 由于其他類似的肺部疾病如肺炎、肺部腫瘤等通常無(wú)法確診；血清學(xué)檢測(cè)靈敏度低下，患者個(gè)體間差異大；組織病理學(xué)檢查是有創(chuàng)性操作，患者一般依從性較差，費(fèi)用較高，且對(duì)標(biāo)本要求較高。有研究表明，與其他呼吸類系統(tǒng)疾病相比，肺結(jié)核感染并沒(méi)有較為典型的臨床表現(xiàn)和體征[6]。因此，上述傳統(tǒng)檢測(cè)方法僅可作為確診結(jié)核感染的輔助檢查手段。

建立在細(xì)胞免疫應(yīng)答上的IGRA 檢測(cè)法是近年來(lái)用于結(jié)核病檢測(cè)的一個(gè)重大突破。IGRA 檢測(cè)方法主要通過(guò)結(jié)核分枝桿菌的兩種特異性抗原刺激全血來(lái)使T 淋巴細(xì)胞大量產(chǎn)生IFN-γ，再使用酶聯(lián)免疫吸附法法對(duì)IFN-γ進(jìn)行定量檢測(cè)來(lái)判定患者發(fā)生感染的程度。結(jié)果具有較高的靈敏度且不受卡介苗的影響。IGRA 檢測(cè)存在的問(wèn)題是缺少對(duì)隱性結(jié)核感染將來(lái)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的預(yù)測(cè)價(jià)值，且關(guān)于兒童、免疫缺陷者的研究樣本較少。在本次研究關(guān)于IGRA 檢測(cè)的研究結(jié)果中顯示，IGRA 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.32%高于其他兩種方法（P均＜0.05），高于Akira 等[7]報(bào)道的87.7%，靈敏度和特異度分別為91.61%和95.19%，明顯高于Won 等[8]和梁曉玲等[9]研究中傳統(tǒng)檢測(cè)方法的陽(yáng)性率（P均＜0.05），提示IGRA作為新檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)越性。

痰TB-DNA 核酸擴(kuò)增檢測(cè)將核酸擴(kuò)增、光譜以及雜交等技術(shù)有效地結(jié)合起來(lái)，在相對(duì)封閉的環(huán)境下完成相關(guān)檢測(cè)操作，有效地避免了因擴(kuò)增產(chǎn)物污染所導(dǎo)致的假陽(yáng)性情況，且痰TB-DNA 核酸擴(kuò)增與臨床實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)分析技術(shù)相結(jié)合，具有特異度高、準(zhǔn)確率高、快速和簡(jiǎn)便等特點(diǎn)[10]。但痰TB-DNA 核酸擴(kuò)增檢測(cè)法操作步驟較多，檢測(cè)結(jié)果極大程度上依賴質(zhì)控品、試劑和儀器的情況，因而仍然存在少數(shù)假陽(yáng)性和假陰性的概率。

HRCT 檢查的運(yùn)用隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展日益成熟，常規(guī)CT 僅能檢測(cè)到肺部一級(jí)支氣管管腔，而HRCT 對(duì)厚壁空洞，尤其是直徑＜1 cm 的多發(fā)空洞的檢出具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且可以顯示內(nèi)徑＞1.5 mm的支氣管和氣囊陰影，對(duì)結(jié)核感染的診斷準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)胸部CT。HRCT 有著與常規(guī)胸部CT 相同的缺陷，即其他類似肺部疾?。ǚ窝?、肺部腫瘤等）導(dǎo)致的確診困難，且對(duì)放射科醫(yī)師的水平要求較高。

綜上所述，三種診斷方法各有優(yōu)劣，IGRA 整體上診斷效能稍好；臨床診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)選擇相應(yīng)的方法進(jìn)行診斷，加上其他傳統(tǒng)檢測(cè)方法輔助診斷，最終確診。