王文鶴,陳紹斐,李建偉

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

白癜風是好發(fā)于青壯年的色素脫失性疾病,該病以暴露或摩擦部位(如面部、手部)皮膚出現(xiàn)形態(tài)不同、大小不均的白色斑片為主要表現(xiàn),患者雖無明顯自覺癥狀,但其發(fā)生嚴重影響美觀,對患者正常社交活動、心理健康可造成不良影響[1]。當前西醫(yī)治療白癜風以激素類藥物局部外用、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑為主,嚴重者可系統(tǒng)應用激素或聯(lián)合光療等手段治療,但仍存在治療周期長、效果不明顯、不良反應多、易復發(fā)等特點,提高白癜風治療效果及安全性仍是臨床研究重點[2]。白癜風在中醫(yī)學中屬于“白點”“白駁”“白處”等范疇,中醫(yī)學認為該病發(fā)病涉及肝腎不足、肝氣郁結(jié)、氣血失和等病機,治療應辨證施治,而目前已用于臨床白癜風治療的中醫(yī)手段也有多樣,包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、針灸、刺絡拔罐等,被認為有獨特優(yōu)勢[3]。本研究以肝腎不足型白癜風患者為對象,將毫火針聯(lián)合自擬補腎活血湯用于患者治療,旨在探究其對患者中醫(yī)證候積分、皮損面積等影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過方便抽樣選擇2016年3月至2020年6月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的 80例白癜風患者為研究對象。按住院順序奇偶數(shù)法隨機分為觀察組和對照組,每組40例。兩組性別、年齡、病程、皮損面積、初發(fā)部位、病期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2010年版《黃褐斑和白癜風的診療標準》[4]。①可見發(fā)于頭面頸部、軀干部、四肢部皮損;②皮損呈形狀各異、大小不一脫色性白斑,周圍皮膚伴色素增加或顏色正常,可伴有發(fā)病部位毛發(fā)變白;③Wood燈下皮損表面見亮白色熒光;④排除特發(fā)性色素減退斑、貧血痣等皮膚病診斷。

1.2.2 中醫(yī)證候標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中肝腎不足型白癜風的診斷標準。①局限或泛發(fā)皮損皮膚顏色發(fā)白;②病程較長,素體虛弱或有家族史;③可伴頭暈耳鳴、五心煩躁、口燥咽干、腰膝酸軟、易疲倦乏力;④舌紅少苔,脈細數(shù)或弦數(shù)。符合①＋其他任意 2項即可診斷。

1.2.3 進展期判斷標準

①白癜風疾病活動度評分(VIDA)＞1分;②皮膚損傷1年內(nèi)局部見白斑;③Wood燈下皮損面積皮損超過目測面積,呈灰白色,境界不清。符合上述任意1項考慮病情進展。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)肝腎不足型白癜風診斷標準;②年齡 18～65歲;白斑面積＜20%;③入組前3個月內(nèi)未接受激素類藥物、免疫抑制劑等相關(guān)治療;④白斑無色素島,未見自愈傾向;⑤精神認知正常;⑥自愿接受治療。

1.4 排除標準

①合并慢性蕁麻疹、濕疹、銀屑病等其他皮膚病;②皮損處有感染征象;③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重要臟器功能不全、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、糖尿病等嚴重內(nèi)科疾病;④精神認知異常;⑤妊娠或哺乳期女性;⑤對中藥過敏、有暈針史。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

治療期間囑患者保持心情舒暢,均衡飲食,避免刺激性食物,保持規(guī)律作息,并予以 0.1%他克莫司軟膏(安斯泰來制藥有限公司,國藥準字 Z20140148,規(guī)格10 g:10 mg)外用,在靶皮損處涂一薄層后輕輕擦勻,每日早晚各1次,連續(xù)用藥12周。

2.2 對照組

予以自擬補腎活血湯口服,組方為制何首烏20 g,女貞子、菟絲子各15 g,雞血藤、白芍、丹參各12 g,補骨脂、當歸、防風、白芷各10 g,甘草6 g。伴心煩口渴者加麥冬、梔子,睡眠不佳者加柏子仁、酸棗仁,諸藥統(tǒng)一由煎藥室煎煮,一劑藥煎成兩袋,每袋150 mL,分別于早晚飯后半小時各服(溫服)1次,連續(xù)服藥 12周。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合毫火針針刺治療。采用一次性無菌毫火針(蘇州市華佗醫(yī)療用品廠有限公司,規(guī)格為 0.35 mm×25 mm),取阿是穴為針刺部位,即靶皮損處;患側(cè)根據(jù)靶皮損位置,取合適體位,如頭面部、胸腹部取仰臥位,后頸部、背部取俯臥位,四肢或手足以坐位為宜;常規(guī)以碘伏消毒靶皮損處,施針者一手持乙醇燈,一手持 1～3根毫火針,先將針尖針體置于乙醇燈外焰,燒至針體下1/3呈熾白,然后按照自皮損外緣環(huán)向中心順序,快速點刺皮損處,刺過表皮,以皮膚稍微潮紅為度,燒 1次點刺一次,均勻散刺白斑,同一處針尖距在0.2～0.3 cm,針刺范圍占皮損總面積80%,針刺完成后,常規(guī)消毒皮膚,局部保持干燥,避免感染,每周1次,連續(xù)治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照肝腎不足型白癜風中醫(yī)證候制定評分表[6],包括腰膝酸軟(輕,腰膝酸軟、偶爾疼痛;中,隱隱酸軟;重,腰痛如折,持續(xù)存在),五心煩熱(輕,手足心熱;中,手足欲露衣被外;重,手足欲捏冷物則舒緩),口干咽躁(輕,輕微口干;中,?？诟裳试?飲水可緩解;重,口極干,欲飲而不解),失眠(輕,睡眠不足 4～5 h/d;中,睡眠不足2～3 h/d;重,徹底難眠),頭暈耳鳴(輕,偶見頭暈耳鳴;中,經(jīng)常發(fā)生;重,持續(xù)頭暈,經(jīng)常耳鳴且無法緩解),心煩易怒(輕,偶見急躁或情緒低落;中,易出現(xiàn)急躁或情緒低落;重,經(jīng)常煩躁易怒或情緒抑郁),上述癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。

3.1.2 皮損面積

分別于治療前、治療4周后、治療8周后、治療后各評估 1次,應用帶有小方格(每個方格面積0.01 cm2)透明紙疊于皮損,于紙上描繪皮損及色素島輪廓,皮損面積＝皮損輪廓方格總數(shù)－色素島方格數(shù)。

3.1.3 血清學指標

分別于治療前、治療后,采集患者空腹外周靜脈血 5 mL,送檢驗科檢測血清白細胞介素-1β(IL-1β)、趨化因子9(CXCL9)、細胞間黏附分子1(ICAM-1)水平,均采用酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒出自上海索橋生物科技公司。

3.1.4 皮膚病理活檢

于治療后行皮膚病理活檢,觀察皮損區(qū)黑色素細胞變化,結(jié)果分為黑色素細胞完全缺失或黑色素細胞增生活躍。

3.2 療效標準

3.2.1 中醫(yī)證候療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定。中醫(yī)證候積分減少幅度＝[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:中醫(yī)證候積分減少幅度≥95%。

顯效:中醫(yī)證候積分減少幅度為70%～94%。

好轉(zhuǎn):中醫(yī)證候積分減少幅度為30%～69%。

無效:中醫(yī)證候積分減少幅度＜30%。

總有效率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.2.2 西醫(yī)療效標準

參照《白癜風臨床分型及療效標準(2003年修訂稿)》[8]。

臨床痊愈:白斑徹底消退,無新生白斑。

顯效:部分位置白斑消退,整體膚色恢復面積≥50%。

好轉(zhuǎn):白斑面積縮小,恢復面積約占總面積 10%～49%。

無效:白斑無色素再生,恢復不足 10%或面積擴大。

總有效率＝[(臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用配對樣本t檢驗(組內(nèi)比較)、獨立樣本t檢驗(組間比較),多組間比較行單因素方差分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以例(百分比)描述,比較采用卡方檢驗或 Fisher精確概率法;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 9.24±2.15 2.06±0.521)對照組 40 8.95±2.54 3.91±1.381)t - 0.551 7.505 P - 0.583 ＜0.001

3.4.2 兩組不同時間點皮損面積比較

治療4周后、治療8周后、治療后,兩組皮損面積均明顯低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間點皮損面積比較 (±s,cm2)

表3 兩組不同時間點皮損面積比較 (±s,cm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后4周比較2)P＜0.05;與同組治療后8周比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后 治療后觀察組 40 18.12±5.85 13.61±2.941) 9.64±2.821)2) 4.09±1.771)2)3)對照組 40 17.80±5.12 15.52±3.431) 12.49±2.911)2) 6.32±2.011)2)3)t - 0.726 2.674 4.48 5.266 P - 0.470 0.009 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后血清指標比較

治療前,兩組血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-1β(pg/mL) CXCL9(pg/L) ICAM-1(pg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 41.82±8.64 16.61±3.751) 759.88±146.31 302.27±84.321) 801.66±178.72 542.37±137.851)對照組 40 40.56±7.48 25.72±4.631) 748.12±162.64 486.42±143.581) 791.95±187.14 621.83±126.431)t - 0.697 9.670 0.340 6.995 0.237 2.687 P - 0.488 ＜0.001 0.735 ＜0.001 0.813 0.009

3.4.4 兩組治療后皮膚病理活檢結(jié)果比較

治療后,皮膚病理活檢結(jié)果顯示,觀察組皮損區(qū)黑色素細胞增生活躍比例為 72.5%,明顯高于對照組的45.0%(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療后皮膚病理活檢結(jié)果比較 [例(%)]

3.4.5 兩組中醫(yī)證候臨床療效比較

觀察組中醫(yī)癥候總有效率為 87.5%,明顯高于對照組的60.0%(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候臨床療效比較 [例(%)]

3.4.6 兩組西醫(yī)臨床療效比較

治療后,觀察組西醫(yī)臨床總有效率為 85.0%,明顯高于對照組的65.0%(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組西醫(yī)臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

目前西醫(yī)對白癜風發(fā)病機制的認知涉及遺傳、黑素細胞自毀、自身免疫、細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌、微量元素缺乏、氧化應激等不同學說,治療方式主要包括藥物局部外用、藥物系統(tǒng)治療、物理治療及手術(shù)治療,而在實際治療中,為達到更好治療效果,往往結(jié)合患者病情聯(lián)合多種方式應用[9]。本研究西醫(yī)治療以0.1%他克莫司軟膏外用為主,該藥屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,其應用說明書雖未明確包括白癜風治療,但已有不少國內(nèi)外文獻[10-11]證明,他克莫司軟膏可通過抑制T淋巴細胞增殖以及白介素、干擾素等多種細胞因子,改善白癜風患者免疫應答,還能刺激酪氨酸酶活性、促進黑素細胞生長及遷移,來增加色素沉著,從而對減輕皮損程度、延緩病情進展有積極意義。

中醫(yī)學對白癜風的認識及治療有著悠久歷史,早在隋代《諸病源候論》中已出現(xiàn)“白癜”一詞,文曰“白癜者,面及頸項身體皮肉色變白,與肉色不同,亦不癢痛……此亦是風邪搏于皮膚,血氣不和所生也”,對其癥狀及病機已作出描述[12]。關(guān)于白癜風的治療,中醫(yī)典籍記載也頗為豐富,內(nèi)治法如唐代《備急千金要方》中的九江散、宋代《太平圣惠方》中的苦參散等;外治法如宋代《圣濟總錄》稱“治面項身體白駁風,涂淋方:生木樹腔中柳樹為上……”,明代《外科正宗》中的雄黃四黃散,“白癜用姜切開蘸藥擦之”,諸多治法,不勝枚舉。而隨著中醫(yī)學對白癜風研究進展,后世學者逐步認識到白癜風除與風邪外侵有關(guān),還與情志內(nèi)傷、肝腎不足、寒邪閉阻等諸多因素密切相關(guān)[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)皮膚外科專家朱仁康在其主編的《中醫(yī)外科學》中提出白癜風“肝腎不足,皮毛腠理失養(yǎng)而發(fā)斑”的觀念,認為膚色正常需要肝氣條達、腎氣溫煦以及肝腎精血濡養(yǎng),肝腎不足,則氣機不順、氣血生化不足,榮衛(wèi)無暢達之際,皮毛腠理失其濡養(yǎng),白斑乃生[14]。當前肝腎不足證已是白癜風重要中醫(yī)證候分型,針對這一證型治療主張補益肝腎、活血化瘀、養(yǎng)血祛風。

本研究自擬補腎活血湯中,制何首烏可補肝腎、益精血,女貞子可滋肝補腎、明目烏發(fā),菟絲子能補腎益精、養(yǎng)肝明目,雞血藤能行血補血、舒筋活絡,白芍可補益肝之陰血,丹參能活血通經(jīng)、祛瘀止痛,補骨脂可補腎助陽,當歸能補血和血,防風可解表祛風,白芷能散風除濕,甘草益氣和中、調(diào)和諸藥,縱觀全方,以制何首烏、女貞子、菟絲子為君藥補益肝腎,以雞血藤、白芍、丹參、補骨脂、當歸為臣藥,達補腎助陽、行氣活血、柔肝養(yǎng)血之功,以防風、白芷為佐藥,兼以疏風清熱?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示,制何首烏有增強黑素細胞酪氨酸酶活性功效[15],女貞子、菟絲子均有保肝、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化應激等作用,菟絲子水提取物還能提高酪氨酸酶活性[16],雞血藤、白芍、丹參均有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化等功效[17],補骨脂所含補骨脂素及異補骨脂素有促進黑色素生成、局部色素沉著功效[18];縱觀本方現(xiàn)代藥理,諸多藥物功效與現(xiàn)代醫(yī)學對白癜風病機認知及治療原理相通。本研究對照組在西醫(yī)他克莫司軟膏外用基礎(chǔ)上,聯(lián)合自擬補腎活血湯口服,結(jié)果顯示患者治療12周后中醫(yī)證候積分、皮損面積均有一定改善,中醫(yī)證候療效及西醫(yī)臨床療效分別達 60.0%、65.0%,提示該療法對白癜風有較好治療效果。

火針自古以來是中醫(yī)針灸中的一種治療方式,其兼有針刺激與灸的溫熱刺激作用,主要功效有散寒除濕、溫壯陽氣、祛風止癢等作用,在諸多疑難雜癥中均有應用,而毫火針是在傳統(tǒng)火針基礎(chǔ)上演化而來,其具有火針治療特性,同時因其針體短、細、小,既易于操作,減少患者恐懼感,又對皮膚損傷輕,能減輕患者疼痛,同時還可以降低局部感染風險,因此較傳統(tǒng)火針治療更受臨床青睞[19]。在本研究毫火針治療中,以靶皮損為針刺點,可借助溫熱之性促進局部氣血運行,達到調(diào)暢氣機、血運作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為,毫火針不僅具有促進局部血管擴張、增強血液循環(huán)及新陳代謝作用;還可提高組織鋅、鈣等元素,增強多種酶活性,利于損傷修復;而且毫火針增強皮膚應激性同時,也有助于調(diào)節(jié)皮膚免疫機制;此外,溫熱刺激本身有助于激發(fā)酪氨酸酶活性,利于黑色素生成;因此毫火針治療白癜風有其獨特效果[20]。本研究也顯示,聯(lián)合毫火針治療的觀察組,中醫(yī)證候積分及療效、皮損面積減小幅度、西醫(yī)臨床療效均優(yōu)于對照組,提示聯(lián)合毫火針治療可進一步增強白癜風療效,與楊敏等[21]報道類似。

細胞免疫學說在白癜風發(fā)病、進展中占有重要地位[22-23],研究認為,機體免疫平衡紊亂、炎癥因子可通過多種途徑參與黑素細胞損傷,與白癜風發(fā)病密切相關(guān)[24-26]。IL-1β是由單核細胞、內(nèi)皮細胞等釋放的細胞因子,參與T細胞免疫應答;CXCL9是一種趨化因子,可參與自身免疫性疾病發(fā)病;ICAM-1為一種細胞膜外糖蛋白,在機體免疫中有促使靶細胞融合作用,上述因子被認為可參與白癜風發(fā)病及進展[27-29]。本文顯示,觀察組治療后,血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平均明顯低于對照組,提示毫火針可能通過調(diào)節(jié)機體免疫應答來提高白癜風治療效果。此外,本研究顯示,觀察組皮膚病理活檢下皮損區(qū)黑色素細胞增生活躍比例明顯高于對照組,提示毫火針或許還可以通過增強黑色素細胞活性、促進黑色素合成改善白癜風療效。

綜上所述,將毫火針聯(lián)合自擬補腎活血湯用于肝腎不足型白癜風治療,對減輕患者中醫(yī)證候、減少皮損面積、提高中醫(yī)證候療效及西醫(yī)臨床療效均有積極意義,可為臨床白癜風治療提供參考。