劉茜茜,王位

(溫嶺市中醫(yī)院,溫嶺 317500)

特應(yīng)性皮炎,又稱異位性皮炎、遺傳過敏性濕疹,是以反復(fù)發(fā)作的濕疹樣改變?yōu)橹?伴劇烈瘙癢及不同程度睡眠障礙的一種慢性過敏性炎性皮膚病[1]。近年來,隨著社會(huì)快速發(fā)展,環(huán)境因素影響、飲食習(xí)慣改變及學(xué)習(xí)、工作壓力增大,成人特應(yīng)性皮炎發(fā)病率逐年升高[2]。由于成人特應(yīng)性皮炎病程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率偏高,患者長(zhǎng)期、反復(fù)遭受瘙癢、皮疹等不適,嚴(yán)重影響其心理健康、生活質(zhì)量、工作效率[3]。臨床上,外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、抗微生物制劑等局部治療及口服抗組胺、抗炎癥介質(zhì)藥物等系統(tǒng)治療為主[4]。但長(zhǎng)期使用藥物不良反應(yīng)較為明顯,停藥后易復(fù)發(fā),甚至出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[5]。針刺治療神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎等皮膚疾患由來已久,可明顯緩解皮膚瘙癢、燒灼感癥狀,且無明顯副作用[6-7]。但針刺治療成人特應(yīng)性皮炎的臨床研究較少,故本研究采用針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏治療成人特應(yīng)性皮炎,并與單純吡美莫司乳膏治療對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月溫嶺市中醫(yī)院收治的成人特應(yīng)性皮炎患者66例。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組33例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合Williams[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮膚瘙癢;②屈側(cè)皮膚受累史;③有過敏性疾病病史;④近年來全身皮膚干燥史;⑤可見的屈側(cè)濕疹;⑥2歲前發(fā)病。必須具備①,且符合②～⑥中 3條及以上的方可確診為特應(yīng)性皮炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定脾虛濕盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為四肢或其他部位散在丘疹、丘皰疹、水皰,皮損色暗淡;次癥為神疲乏力,食欲不振,口淡不渴,便稀,舌淡胖邊有齒痕,苔白膩,脈濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合特應(yīng)性皮炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾虛濕盛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲;③近1個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)治療;④患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)吡美莫司乳膏過敏者;②妊娠、哺乳期患者;③合并有其他皮膚疾患或嚴(yán)重原發(fā)病者;④1個(gè)月內(nèi)接受過激素、抗組胺藥等藥物治療者;⑤正參加其他臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,未按要求接受針刺、吡美莫司乳膏治療者;②中途擅自使用其他治療手段者;③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④資料不全或中途要求退出本試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予吡美莫司乳膏(MEDA Pharma GmbH & Co. KG,國藥準(zhǔn)字 H20170004)局部涂抹,早晚各 1次,治療 4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,予針刺治療。取陰陵泉(雙)、足三里(雙)、血海(雙)、曲池(雙)?；颊哐雠P位,暴露局部皮膚。常規(guī)消毒后,醫(yī)生取長(zhǎng)40 mm一次性針灸針,以指切法進(jìn)針,陰陵泉、足三里、三陰交、血海、曲池均直刺1寸左右,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。隔日針刺1次,治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 特應(yīng)性皮炎癥狀積分(scoring atopic dermatitis, SCORAD)

治療前后,對(duì)患者的皮損范圍、皮損嚴(yán)重程度、瘙癢及睡眠情況進(jìn)行評(píng)分。皮損范圍(A)評(píng)分,以1%面積為 1分,最大評(píng)分 100分;皮損嚴(yán)重程度(B)評(píng)分,以0～3分評(píng)價(jià)紅斑、丘疹、鱗屑、滲出或結(jié)痂、苔蘚化、干燥6個(gè)臨床特征,最大分值18分;瘙癢及睡眠(C)評(píng)分,以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)分別評(píng)價(jià)過去 3 d的瘙癢、失眠程度,分值均為0～10,0表示無瘙癢/無睡眠障礙,10表示極度瘙癢/極度睡眠障礙。SCORAD＝A/5＋7B/2＋C,最大分值103,分?jǐn)?shù)越高表示特應(yīng)性皮炎癥狀越嚴(yán)重[10]。

3.1.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology quality of life index, DQLI)

治療前后,對(duì)患者的生理、心理、穿衣、社交娛樂等 10個(gè)方面問題進(jìn)行評(píng)分,總分0～30,分?jǐn)?shù)越高,表示患者生活質(zhì)量越差[11]。

3.1.3 血清claudin-1、白介素-17A (interleukin-17A, IL-17A)

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清claudin-1、IL-17A水平。

3.1.4 復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月,比較兩組復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以SCORAD減分率作為判定依據(jù)[9]。

臨床痊愈:皮損全部消退,癥狀消失,SCORAD減分率≥90%。

顯效:大部分皮損消退,瘙癢明顯緩解,SCORAD減分率為60%～89%。

有效:皮損部分消退,癥狀改善,SCORAD減分率為20%～59%。

無效:皮損未消退,癥狀改善不顯,SCORAD減分率＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.9%,高于對(duì)照組的 63.6%(χ2＝9.06,P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后SCORAD積分比較

治療前,兩組皮損范圍評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分、瘙癢及睡眠評(píng)分、SCORAD積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組皮損范圍評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分、瘙癢及睡眠評(píng)分、SCORAD積分均降低(P＜0.05),觀察組皮損范圍評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分、瘙癢及睡眠評(píng)分、SCORAD積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SCORAD積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后SCORAD積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 皮損范圍評(píng)分 皮損嚴(yán)重程度評(píng)分 瘙癢及睡眠評(píng)分 SCORAD積分對(duì)照組 33 治療前 25.51±5.96 11.72±2.68 7.89±1.30 54.04±9.88治療后 20.15±4.361) 9.00±2.221) 4.74±1.101) 40.27±8.071)觀察組 33 治療前 25.69±5.41 12.06±2.23 7.83±1.32 55.18±7.63治療后 12.66±6.671)2) 4.30±2.781)2) 2.75±1.391)2) 20.34±9.951)2)

3.4.3 兩組治療前后DQLI評(píng)分比較

由表4可見,治療前,兩組DQLI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 DQLI評(píng)分均降低(P＜0.05),觀察組DQLI評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。3.4.4 兩組治療前后血清claudin-1、IL-17A水平比較

表4 兩組治療前后DQLI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后DQLI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 DQLI對(duì)照組 33 治療前 16.06±4.01治療后 8.30±2.961)觀察組 33 治療前 15.15±3.58治療后 5.09±2.571)2)

治療前,兩組血清claudin-1、IL-17A水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組血清claudin-1、IL-17A水平無明顯改變(P＞0.05);觀察組血清 claudin-1水平升高(P＜0.05),血清 IL-17A水平降低(P＜0.05),且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清claudin-1、IL-17A水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清claudin-1、IL-17A水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間claudin-1images/BZ_97_772_583_903_631.pngIL-17Aimages/BZ_97_1049_583_1180_631.png對(duì)照組 33 治療前 0.54±0.08 41.53±7.49治療后 0.57±0.11 42.98±6.99觀察組 33 治療前 0.55±0.09 43.73±6.64治療后 0.74±0.121)2) 31.30±7.331)2)

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)率為 52.4%(11/21),觀察組復(fù)發(fā)率為 16.1%(5/31),觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(χ2＝7.72,P＜0.05)。

4 討論

特應(yīng)性皮炎的病因十分復(fù)雜。研究顯示,雙親單方患有特應(yīng)性皮炎,其子女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)翻一番,若雙親均患有特應(yīng)性皮炎,其子女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則增加3倍[12]。且目前為止,已確定了 32個(gè)易感基因,其中中間絲聚合蛋白基因已成為特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)[13]。食入性、吸入性等變應(yīng)原進(jìn)入體內(nèi)受特異性抗原刺激,免疫應(yīng)答細(xì)胞釋放大量介質(zhì)及細(xì)胞因子,引起相關(guān)皮膚反應(yīng)[14]。皮膚屏障功能受損給微生物定植、變應(yīng)原局部致敏提供有利條件,易引發(fā)一系列的免疫異常應(yīng)答反應(yīng),故補(bǔ)充脂質(zhì),促進(jìn)皮膚屏障修復(fù),增加皮膚含水量在治療特應(yīng)性皮炎中顯得尤為重要[15]。過度緊張、焦慮等不良情緒會(huì)誘發(fā)和加重臨床癥狀,疾病反復(fù)發(fā)作、劇烈瘙癢亦會(huì)引起焦慮,造成惡性循環(huán)[16]。

吡美莫司乳膏屬外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,為非激素類抗炎藥。其可抑制Th細(xì)胞增殖,減少Th2型細(xì)胞因子產(chǎn)生,降低機(jī)體免疫反應(yīng),減輕皮膚炎性反應(yīng)[17]。局部輕度燒灼感、刺激感是其常見的不良反應(yīng),可在用藥一段時(shí)間后消失,安全性優(yōu)于糖皮質(zhì)激素[18]。

成人特應(yīng)性皮炎屬中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“浸淫瘡”等范疇[19]。其發(fā)病與脾、心二臟關(guān)系密切,多為本虛標(biāo)實(shí)。其中,脾虛是本病的基本病機(jī),貫穿疾病始終。脾虛不能運(yùn)化水谷精微,則氣血虧虛,不能濡養(yǎng)肌膚,血虛化燥生風(fēng),則見皮膚干燥瘙癢;脾虛水濕運(yùn)化無力,則水濕泛溢肌膚,皮損處可見滲液、水皰等[20]。濕性黏膩,困阻脾胃,二者互為因果,則病情反復(fù),纏綿難愈。章建蘭[21]發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛型患者占39.5%,頻率最高?？梢?脾虛濕盛證是本病的最常見證型之一,臨床應(yīng)以健脾利濕為治療原則。

針刺治療皮膚瘙癢性疾病由來已久,療效顯著[22]。本研究所選穴位中,陰陵泉是脾經(jīng)合穴,五行屬水,有健脾理氣、通經(jīng)活絡(luò)、利濕消腫之效;曲池為大腸經(jīng)合穴,可疏通氣血、疏風(fēng)止癢、清熱利濕;足三里是胃經(jīng)合穴、胃的下合穴,可健脾益胃、益氣養(yǎng)血;血海屬脾經(jīng),主治血癥,取之有“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意,以健脾養(yǎng)血、活血祛風(fēng)。以上諸穴相配,共奏健脾利濕、益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢之功。

研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組;治療后,觀察組皮損范圍評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分、瘙癢及睡眠評(píng)分、SCORAD積分均低于對(duì)照組,觀察組DQLI評(píng)分低于對(duì)照組;隨訪3個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。這提示針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏治療成人特應(yīng)性皮炎可緩解特應(yīng)性皮炎臨床癥狀,改善生活質(zhì)量;針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏治療成人特應(yīng)性皮炎的療效及復(fù)發(fā)情況均優(yōu)于單純吡美莫司乳膏治療。

本研究還檢測(cè)治療前后患者血清 claudin-1、IL-17A水平。claudin-1是claudin家族蛋白的一員,在緊密連接(tight junctions, TJs)的形成中起重要作用,與TJs的強(qiáng)度、大小等相關(guān),而TJs是皮膚屏障功能的決定因素,可見 claudin-1在皮膚屏障中的重要性[23]。claudin-1表達(dá)下降顯著影響了TJs功能,增加細(xì)胞旁路的通透性,并降低其防御力,使外環(huán)境中相關(guān)抗原、病原體穿透力提升,使患者對(duì)其變得易感[24]。IL-17A可刺激成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá),促進(jìn)組織纖維化及組織重塑,導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎持續(xù)加重[25]。潘云雷[26]發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性皮炎患者血清claudin-1含量低于健康受試者,血清IL-17A含量高于健康受試者且與SCORAD積分呈正相關(guān)。本研究中,治療后,觀察組血清claudin-1水平升高,血清IL-17A水平降低,優(yōu)于對(duì)照組。這表明,針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏可升高血清claudin-1水平,降低IL-17A水平;針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏治療成人特應(yīng)性皮炎的作用機(jī)制可能與此有關(guān)。

綜上所述,針刺聯(lián)合吡美莫司乳膏治療特應(yīng)性皮炎療效顯著,可緩解臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率,可能與調(diào)節(jié)血清claudin-1、IL-17A水平有關(guān)。