張麗麗,陳棟,徐道明,鮑超,黃煜,朱力立,劉靜,孫耀金

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,南京 210008;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是以人際交往障礙、溝通交流困難、行為活動(dòng)怪異和興趣愛好片面為特點(diǎn)的兒童發(fā)育早期的精神類疾病[1]。流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì),我國發(fā)病率接近1%[2]。其發(fā)病因素仍不明確,臨床上多采用綜合的干預(yù)措施,包括綜合康復(fù)干預(yù)、教育引導(dǎo)等[3]。近年來中醫(yī)療法越來越受到關(guān)注,其中針灸因獨(dú)特的療效得到一線醫(yī)生和家長的認(rèn)可。本課題組采用吳旭教授“調(diào)腸治神”針法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)ASD,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科門診就診的ASD患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組脫落 2例,最終 28例患者完成全部治療,對(duì)照組脫落 3例,最終27例患者完成全部治療。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)2018NL-100-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)的ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡5～15歲;③經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意,簽署知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①3個(gè)月內(nèi)接受抗精神藥物治療者;②伴發(fā)心、肝、腎等功能障礙者;③有嚴(yán)重腦部疾患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。①康復(fù)計(jì)劃,評(píng)估ASD患者綜合情況并制定針對(duì)性康復(fù)方案,內(nèi)容涵蓋觸覺、前庭覺和本體覺等,每周治療3次,隔日1次,每次治療總時(shí)長為 2 h;②觸覺訓(xùn)練,對(duì)觸覺比較敏感的部位如腹部、足底等,給予按摩、撫觸等治療手技,可以借助絲稠或軟毛刷等治療工具給予患者輕擦刺激,每次治療40 min;③前庭覺訓(xùn)練,根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果,選擇踏板車、晃板等設(shè)備,進(jìn)行前庭器官強(qiáng)化刺激。對(duì)依從性較好的患者可以結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR),使患者主動(dòng)感受和調(diào)節(jié)姿勢(shì)變化,每次治療40 min;④本體感覺訓(xùn)練,先從基礎(chǔ)性的肌肉收縮-放松、關(guān)節(jié)屈曲-伸展動(dòng)作開始,讓患者逐漸體會(huì)動(dòng)作過程并學(xué)會(huì)自我控制,最終可自主調(diào)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)。結(jié)合手工、手指靈活性游戲等作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練,增加本體感覺,每次治療40 min。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予“調(diào)腸治神”針法,取足三里、曲池、天樞、上巨虛、百會(huì)、印堂、氣海、關(guān)元。針刺操作前以碘伏常規(guī)皮膚消毒,采用0.30 mm×25 mm毫針,針刺手法宜輕柔和緩,留針30 min。百會(huì)、印堂進(jìn)針時(shí),針與頭皮呈 20°～30°夾角,用單手進(jìn)針法快速刺入帽狀腱膜下,進(jìn)針后不提插,小幅度捻轉(zhuǎn)針身左右旋轉(zhuǎn)2 s;足三里、曲池、天樞、上巨虛、氣海、關(guān)元垂直進(jìn)針,進(jìn)針后小幅度捻轉(zhuǎn)。每周治療 3次,隔日1次。

兩組均治療3個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前和治療3個(gè)月后、6個(gè)月后采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale,CARS)[5]評(píng)估自閉障礙程度,采用孤獨(dú)癥行為量表(autism behavior checklist, ABC)[6]評(píng)估行為狀態(tài),采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估表(autism treatment evaluation checklist, ATEC)[7]評(píng)估治療效果。均由本課題組工作 10年以上且經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師實(shí)施。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

參考CARS評(píng)分和ABC評(píng)分綜合評(píng)價(jià)。

顯效:CARS評(píng)分和ABC評(píng)分均較治療前減少超過10分以上。

有效:CARS評(píng)分和ABC評(píng)分均較治療前減少在5～10分范圍。

無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);多組多時(shí)間點(diǎn)資料比較采用重復(fù)測(cè)量球形檢驗(yàn),如拒絕球形假設(shè),采用Greenhouse-Geisser方法進(jìn)行自由度校正。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評(píng)分比較

兩組治療前CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和ATEC評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)CARS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝362.16,P＜0.05);ABC評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝614.968,P＜0.05);ATEC評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝741.709,P＜0.05)。3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和 ATEC評(píng)分兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組別與時(shí)間存在交互作用(CARS評(píng)分F＝5.464,P＝0.013;ABC評(píng)分F＝5.496,P＝0.014;ATEC評(píng)分F＝23.91,P＜0.05)。兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CARS評(píng)分F＝4.90,P＝0.031;ABC評(píng)分F＝4.34,P＝0.042;ATEC評(píng)分F＝7.33,P＝0.009)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療3個(gè)月后比較2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CARS評(píng)分 ABC評(píng)分 ATEC評(píng)分治療前 44.18±5.13 82.29±6.14 107.71±10.38治療組 28治療3個(gè)月后 35.14±3.191)3) 71.54±5.331)3) 81.71±8.301)3)治療6個(gè)月后 30.96±3.251)2)3) 64.04±5.241)2)3) 68.48±6.941)2)3)治療前 44.81±4.47 83.52±6.81 106.22±10.35對(duì)照組 27治療3個(gè)月后 38.85±4.591) 75.11±5.511) 91.67±8.441)治療6個(gè)月后 33.19±4.061)2) 68.30±5.381)2) 76.81±6.181)2)

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 85.7%,對(duì)照組為 70.4%,治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

Leo Kanner于1946年首次提出并命名孤獨(dú)癥譜系障礙[9],近年來世界各國ASD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),我國的形勢(shì)也不容樂觀[10-11]。國內(nèi)外學(xué)者的最新研究表明 ASD的發(fā)生發(fā)展與胃腸道功能密切相關(guān),腸道菌群在腦和胃腸道之間的橋梁作用日益得到重視[12-14]。

“調(diào)腸治神”針法是由國家級(jí)名老中醫(yī)吳旭教授首先提出并被后學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床[15],經(jīng)過三代學(xué)術(shù)傳承及臨床實(shí)踐,形成了小兒腦病治法獨(dú)特、療效顯著的針刺方法。他認(rèn)為,ASD屬先天稟賦不足,病位在心在腦,病機(jī)為心神失養(yǎng),元神欠明,也與中焦升降無序、后天生化乏源關(guān)系密切,故主張“氣機(jī)順暢、氣血通暢,通腑調(diào)氣,以安神補(bǔ)髓”,循多氣多血的陽明經(jīng)取穴。《靈樞·本輸》:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明也。”足陽明胃經(jīng)“循發(fā)際,至額顱”,手陽明大腸經(jīng)“其支者上頰,結(jié)于頄……絡(luò)頭”。手足陽明經(jīng)皆循頭絡(luò)腦,在疾病主治上相輔相成,對(duì)神志病、胃腸病均有較好的治療作用?！端貑枴ち?jié)藏象論》:“五味入口,藏于胃腸,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生?！敝赋觥澳c”的氣血充足是“神”產(chǎn)生的基礎(chǔ),治療從陽明出發(fā),調(diào)先天以補(bǔ)后天,最終達(dá)到治神的功效。

感統(tǒng)訓(xùn)練是 ASD患者常用的康復(fù)治療技術(shù)之一,借助各種康復(fù)手段,刺激視、聽、觸、嗅、前庭、本體等感覺通路,在感覺信息輸入的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行整合。該訓(xùn)練適應(yīng)了患者的神經(jīng)發(fā)育進(jìn)程,通過各類感覺輸入刺激,誘導(dǎo)機(jī)體做出自發(fā)性的反饋,可以增加全身功能性活動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。外周的感覺刺激連續(xù)不斷地向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞神經(jīng)沖動(dòng),有效地強(qiáng)化大腦的中樞統(tǒng)合功能,最終誘發(fā)、調(diào)節(jié)和修正患者的功能性活動(dòng)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和ATEC評(píng)分時(shí)間變量的影響結(jié)果中,3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)各指標(biāo)影響不同;3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較不同;組別與時(shí)間存在交互作用;兩組CARS評(píng)分、ABC評(píng)分和ATEC評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組總有效率為85.7%,對(duì)照組為70.4%,治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組。上述結(jié)果表明“調(diào)腸治神”針法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)ASD患者的自閉程度及行為狀態(tài)有較明確的改善作用,可以提高ASD的臨床療效。其獲得較好干預(yù)療效的原因是中西醫(yī)康復(fù)手段的綜合運(yùn)用,在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,給予“調(diào)腸治神”針法,曲池、足三里為手足陽明經(jīng)合穴,可調(diào)和氣血,安神定志;天樞為大腸之募穴,上巨虛為大腸下合穴,均為足陽明經(jīng)穴,可通調(diào)腸腑,理氣消滯;百會(huì)為諸陽之會(huì),印堂為任督二脈之樞,為督脈穴,可達(dá)提神醒腦、寧心安神之功;氣海為氣之海洋,關(guān)元為小腸之募穴,合用可調(diào)補(bǔ)氣血,溫養(yǎng)益氣;諸穴合用,可發(fā)揮氣血同補(bǔ)、腸神同治之顯著功效。中西醫(yī)康復(fù)理念的有機(jī)結(jié)合,為ASD的臨床治療提供了新的思路,本研究與其他學(xué)者一道[8,18-20],為針刺干預(yù)ASD的有效性提供了強(qiáng)有力的臨床證據(jù)。

由此可見,“調(diào)腸治神”針法可顯著改善ASD患者的自閉程度及行為狀態(tài),提高臨床療效,其作用機(jī)制是否與腸道菌群有關(guān),還需進(jìn)一步研究。