劉紅星,牛國(guó)輝,崔博,張廣宇,王鑫

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450052)

腦癱即腦性癱瘓,痙攣型腦癱為主要類型,中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)受限等為主要癥狀,是兒童肢體致殘的主要疾病之一。精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能指的是手、視覺(jué)、手眼協(xié)調(diào)等方面的能力,痙攣型腦癱患者由于大腦損傷,導(dǎo)致高位中樞對(duì)脊髓牽張反射出現(xiàn)障礙,引起雙手、手眼動(dòng)作不協(xié)調(diào)[1]。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育、存活、再生,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[2]表明,NGF可改善腦損傷大鼠腦功能。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)可維持神經(jīng)元正常功能,在神經(jīng)系統(tǒng)損傷與修復(fù)中發(fā)揮重要作用。痙攣型腦癱患者主要采用保守治療,如物理療法、推拿、運(yùn)動(dòng)療法等。有研究[3]表明,核心穩(wěn)定訓(xùn)練可提高痙攣型腦癱患者的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣型腦癱屬于“五遲”“五硬”范疇,由于患者精髓不足、筋骨瘓弱而發(fā)病。針刺為腦癱的傳統(tǒng)療法,通過(guò)針刺特定穴位改善腦癱患者癥狀。補(bǔ)腎健腦針?lè)ㄒ匝a(bǔ)腎、醒腦、開(kāi)竅為大法,以督脈為主,研究[4]表明,補(bǔ)腎健腦針?lè)捎行Ц纳剖肿阈靹?dòng)型腦癱患者運(yùn)動(dòng)功能。本研究中痙攣型腦癱患者采用補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患者 106例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和運(yùn)動(dòng)組,每組53例。本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),針刺組采用補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療,運(yùn)動(dòng)組采用運(yùn)動(dòng)療法治療,精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為觀測(cè)的結(jié)局指標(biāo),根據(jù)查閱文獻(xiàn)以及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,運(yùn)動(dòng)組的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均數(shù)為(62.42±13.75)分,預(yù)計(jì)針刺組的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分升高 10分,設(shè)雙側(cè)α＝0.05,把握度為90%。利用PASS15軟件計(jì)算得到針刺組的樣本量N1＝41例,運(yùn)動(dòng)組的樣本量N2＝41例,考慮失訪以及拒訪的情況 10%計(jì)算,最終至少需要的針刺組和運(yùn)動(dòng)組研究對(duì)象各為46例,總計(jì)至少納入92例研究對(duì)象。針刺組中男 31例,女 22例;年齡 1～6歲,平均(4±1)歲;平均體質(zhì)量(15.92±2.30)kg;平均病程(1.28±0.29)年;臨床分型中偏癱14例,雙癱 17例,四肢癱22例;腦癱嚴(yán)重程度中輕度13例,中度25例,重度15例。運(yùn)動(dòng)組中男28例,女25例;年齡1～6歲,平均(4±1)歲;平均體質(zhì)量(15.63±2.51)kg;平均病程(1.36±0.37)年;臨床分型中偏癱16例,雙癱 19例,四肢癱18例;腦癱嚴(yán)重程度中輕度16例,中度21例,重度16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],年齡1～6歲;②合并精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙,肌張力及肌力異常;③無(wú)先天性視聽(tīng)障礙;④能夠耐受針刺治療;⑤患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重癲癇;②伴隨遺傳代謝性疾病;③近 6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)降低肌張力的藥物或矯形手術(shù)。

2 治療方法

2.1 運(yùn)動(dòng)組

采用鮑巴斯(Bobath)抑制痙攣手法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。內(nèi)容包括頭部訓(xùn)練、臥位狀態(tài)下進(jìn)行全身非對(duì)稱姿勢(shì)訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、上肢內(nèi)收/內(nèi)旋屈曲訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)支撐體訓(xùn)練、手握拳訓(xùn)練、坐位前傾訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練30～50 min,每10～20 min可休息2 min。每日2次,每周治療5 d。

2.2 針刺組

采用補(bǔ)腎健腦針?lè)āｎ^部取四神針(百會(huì)穴前后左右旁開(kāi)1.5寸各1針)、智三針(前發(fā)際與頭部正中線交界處1針,左右旁開(kāi)3寸各1針)、腦三針(腦戶穴1針,腦戶穴左右旁開(kāi)1.5寸各1針)、顳三針(耳尖直上入發(fā)際2寸1針,左右旁開(kāi)1寸各1針)。體針主穴取大椎、命門、腎俞、身柱、太溪;配穴根據(jù)不同伴隨癥狀加減,如足三里、三陰交、腰陽(yáng)關(guān)、筋縮、至陽(yáng)。選用華佗牌0.30 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針,體針采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,每個(gè)穴位停留時(shí)間為6 s。四神針針尖向外平刺 0.8～1寸,共計(jì) 4針;智三針向后平刺 0.5～0.8寸,共計(jì)3針;腦三針、顳三針向下平刺約1寸;針尖與頭皮呈20°～30°角進(jìn)針,進(jìn)針后固定不提插,捻轉(zhuǎn)針身,每分鐘200次,捻轉(zhuǎn)2～3 min后留針30 min,加用G-6805電針儀,頻率為連續(xù)波,以患者耐受為度。每次留針30 min。每周治療5次。

兩組患者均接受3個(gè)月治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能

治療前、治療1個(gè)月后及治療后采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(fine motor function measure, FMFM)[6]評(píng)定,內(nèi)容包括 A區(qū)(視覺(jué)追蹤)、B區(qū)(上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力)、C區(qū)(抓握能力)、D區(qū)(操作能力)、E區(qū)(手眼協(xié)調(diào)),分別為5項(xiàng)、9項(xiàng)、10項(xiàng)、13項(xiàng)、24項(xiàng),每項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí),分別計(jì)0～3分。分值越高表明精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能

治療前、治療1個(gè)月后及治療后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(gross motor function measure, GMFM)[7]評(píng)定,共88個(gè)條目,4個(gè)等級(jí),每個(gè)計(jì)0～3分。分值越高表明粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.3 血清NGF、BDNF水平

治療前后抽取患者靜脈血3 mL,經(jīng)3000 r/min、4 ℃離心后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)NGF、BDNF水平,試劑盒購(gòu)自武漢博士德公司,操作步驟參照說(shuō)明書。

3.1.4 腦癱嚴(yán)重程度

參照《神經(jīng)病學(xué)》[8]判定,生活能夠完全自理為輕度,生活能夠部分自理為中度,生活完全不能自理為重度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,比較采用兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較

治療前,兩組 FMFM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個(gè)月后及治療后,兩組FMFM評(píng)分均升高(P＜0.05),針刺組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)月后 治療后 F P針刺組 53 52.60±10.28 62.58±13.65 74.83±12.45 44.097 0.000運(yùn)動(dòng)組 53 50.86±11.32 57.29±12.43 64.24±13.06 15.710 0.000 t - 0.828 2.086 4.273 - -P - 0.409 0.039 0.000 - -

3.3.2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

治療前,兩組 GMFM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個(gè)月后及治療后,兩組GMFM評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),針刺組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)月后 治療后 F P針刺組 53 60.24±14.65 70.32±12.08 77.82±16.47 19.584 0.000運(yùn)動(dòng)組 53 61.73±13.82 64.65±13.25 68.57±15.34 3.112 0.047 t - 0.539 2.302 2.992 - -P - 0.591 0.023 0.003 - -

3.3.3 兩組治療前后血清NGF、BDNF水平比較

治療前,兩組血清NGF、BDNF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清NGF、BDNF水平均升高(P＜0.05),針刺組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) NGF(ng/L) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后針刺組 53 33.57±7.42 42.35±5.641) 4.32±1.06 5.03±1.281)運(yùn)動(dòng)組 53 34.16±6.69 38.03±6.501) 4.26±1.25 4.51±1.021)t - 0.430 3.655 0.267 2.313 P - 0.668 0.000 0.790 0.023

3.3.4 兩組治療后腦癱嚴(yán)重程度比較

兩組治療后腦癱嚴(yán)重程度分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝6.182,P＝0.045＜0.05),針刺組腦癱嚴(yán)重度輕于運(yùn)動(dòng)組。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后腦癱嚴(yán)重程度比較 [例(%)]

4 討論

痙攣型腦癱是導(dǎo)致小兒殘疾的主要疾病之一,相關(guān)數(shù)據(jù)[9]顯示,痙攣型腦癱在各類腦癱中占比高達(dá)70%左右。康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療小兒腦癱的常用方法,主要通過(guò)反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練,幫助患者恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。研究[10]表明,運(yùn)動(dòng)療法可提高腦癱患者新形成的軸突或突觸的效率,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。但對(duì)于低齡(＜7歲)患者采用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)由于患者自主配合能力較差,對(duì)治療效果產(chǎn)生的不良影響較大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣型腦癱歸屬于“五遲”“五硬”范疇,病位在腎、腦,病機(jī)在于“腦絡(luò)受損,腎氣不充”。腎藏精、生髓、充腦,腎精不足則髓少不能充養(yǎng)腦,精氣不足,陰液虧虛而致手足不協(xié)調(diào)、面部自主抽動(dòng)、反應(yīng)遲緩、智力低下等癥狀。針對(duì)痙攣型腦癱患者應(yīng)補(bǔ)腎健腦,充養(yǎng)髓海,恢復(fù)腎腦功能,從而通經(jīng)活絡(luò),四肢能用。

補(bǔ)腎健腦針?lè)ㄒ灾嗅t(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),具有補(bǔ)腎健脾、通絡(luò)補(bǔ)腦功效[11]。體針主穴為大椎、命門、腎俞、身柱、太溪,大椎、身柱、命門為督脈經(jīng)腧穴,督脈可調(diào)十二經(jīng)及全身陽(yáng)氣,健腦益髓,養(yǎng)心安神,為“陽(yáng)脈之?！?。腎俞為腎的背俞穴,為補(bǔ)肝腎要穴,臟腑之氣經(jīng)由背俞穴傳輸于背腰部,并流注于全身,關(guān)乎五臟功能。腎主生長(zhǎng)發(fā)育,腎精不足易致五遲五軟,針刺腎俞具有補(bǔ)腎、填髓、調(diào)整臟腑功能功效。太溪為足少陰腎經(jīng)輸穴,針刺該穴位可調(diào)補(bǔ)腎氣。針刺配穴足三里具有健脾益胃、補(bǔ)氣血功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12]表明,針刺足三里具有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,清除自由基的作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng),針刺該穴有益腎平肝、健脾理血功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]表明,針刺三陰交可促進(jìn)腦部血液循環(huán),增加腦部血流灌注。針刺四神針可改善大腦前動(dòng)脈血液循環(huán),針刺智三針可改善智力障礙,針刺顳三針可改善學(xué)習(xí)能力,針刺腦三針可調(diào)節(jié)共濟(jì)失調(diào)癥狀。諸穴聯(lián)合運(yùn)用可平衡機(jī)體氣血,充養(yǎng)腦竅,確保腦部血液流量充足,從而緩解局部肌肉緊張,減輕痙攣癥狀。

本研究中對(duì)痙攣型腦癱患者實(shí)施補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法,結(jié)果顯示針刺組精細(xì)運(yùn)動(dòng)及粗大運(yùn)動(dòng)均優(yōu)于運(yùn)動(dòng)組。提示補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法可改善患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)與粗大運(yùn)動(dòng)功能。精細(xì)功能是手功能高級(jí)的操作階段,是智力、抽象思維等認(rèn)知功能發(fā)育的條件,提高腦癱患者精細(xì)功能有助于患者智力功能的發(fā)育[14]。研究[15]表明,補(bǔ)腎健腦針?lè)筛纳颇X癱患者腦部皮質(zhì)發(fā)育,提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力,與本研究結(jié)果具有一致性?？赡芘c針刺能夠促進(jìn)神經(jīng)組織代謝,調(diào)節(jié)細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)?？紤]患者年齡較小,可能不耐受針刺療法,因此治療前醫(yī)師應(yīng)與患者家屬溝通,取得配合。

NGF為生長(zhǎng)因子,主要作用于交感神經(jīng)元、感覺(jué)神經(jīng)元,可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育。腦損傷患者血清中NGF水平相比正常者偏低,研究[16]表明,將NGF注射入腦損傷嬰兒腦室可改善局部腦組織灌注,修復(fù)缺血缺氧所致的腦損傷,且有利于后期智力發(fā)育。BDNF為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,能夠促進(jìn)損傷后的神經(jīng)元再生。臨床研究[17]發(fā)現(xiàn),BDNF具有調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸效能,促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù),改善運(yùn)動(dòng)功能的作用。因此,血清 NGF與 BDNF的表達(dá)水平可能會(huì)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生一定影響。本研究結(jié)果顯示,針刺組血清NGF與BDNF的表達(dá)水平均高于運(yùn)動(dòng)組。提示,補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法可有效促進(jìn)血清NGF與BDNF表達(dá)。原因可能在于補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法使得神經(jīng)元突觸與大腦皮層建立新聯(lián)系,從而整合中樞神經(jīng)功能,增加血清NGF與BDNF的表達(dá),進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果也顯示,針刺組治療后腦癱嚴(yán)重程度輕于運(yùn)動(dòng)組。提示補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法可有效改善腦癱癥狀。

綜上所述,補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法可減輕痙攣型腦癱患者病情嚴(yán)重程度,提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)與粗大運(yùn)動(dòng)功能,其機(jī)制可能與促進(jìn)血清NGF、BDNF表達(dá)有關(guān)。但本研究樣本量較少,且僅觀察治療后3個(gè)月的效果,未對(duì)患者腦癱長(zhǎng)期治療效果進(jìn)行隨訪,結(jié)果可能存在一定不足。后期可擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察,探究補(bǔ)腎健腦針?lè)?lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能、智力發(fā)育、學(xué)習(xí)能力等方面的影響。