王宗杰，于若卉，房慶鵬，裴喜玲

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061013)

真菌性外耳道炎是由于真菌感染所致的一種臨床常見的耳部炎癥性疾病，患者早期可出現(xiàn)耳內(nèi)發(fā)癢、悶脹感，若不能得到及時(shí)處理，隨著病情進(jìn)展，可進(jìn)一步造成聽力減退、耳鳴，部分合并細(xì)菌感染者甚至出現(xiàn)外耳道腫脹、疼痛及流膿等癥狀[1-2]。目前，抗真菌類藥物，如達(dá)克寧乳膏等是臨床治療該病的常用藥，效果良好[3]。近年來，中藥外治法已成為臨床治療真菌性外耳道炎的一種可靠手段[4-5]。真菌性外耳道炎屬于中醫(yī)學(xué)“耳瘡”“耳癤”等范疇，多為風(fēng)熱濕邪浸漬所致，中醫(yī)主張清熱利濕、活血行氣、疏風(fēng)止癢為其基本治法。在真菌性外耳道炎的臨床研究中，主要以中藥水煎劑為主，而對于中藥醇提劑的應(yīng)用卻很少提及。因此，本研究探討了中藥醇提制劑聯(lián)合達(dá)克寧乳膏治療真菌性外耳道炎的臨床療效及對血清相關(guān)炎癥因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[6]中真菌性外耳道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲，病程>3個(gè)月，近2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療，病歷資料完整，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤者，近3個(gè)月有抗生素應(yīng)用史者，有精神疾病、免疫缺陷性疾病、嚴(yán)重感染者，依從性差者，相關(guān)藥物過敏者，妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 選擇河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年2月—2019年12月收治的真菌性外耳道炎患者120例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(40例，46耳)、對照1組(40例，44耳)和對照2組(40例，45耳)。觀察組中男22例，女18例；年齡39～60(45.8±5.6)歲；病程3～14(12.31±2.28)個(gè)月。對照1組男23例，女17例；年齡40～63(46.0±5.7)歲；病程3～15(11.87±2.34)個(gè)月。對照2組男24例，女16例；年齡40～63(46.0±5.7)歲；病程3～16(11.21±2.32)個(gè)月。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2020057)。

1.4治療方法 所有患耳用藥前均于耳內(nèi)窺鏡下徹底清理外耳道，清除外耳道內(nèi)及鼓膜表面耵聹、皮屑、分泌物及真菌菌絲、污垢，3%雙氧水清洗，負(fù)壓吸引器吸除后用消毒干棉球?qū)⑼舛啦潦酶蓛簦胁僮骶鶓?yīng)避免損傷外耳道。所有患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4.1對照1組 采用中藥醇提制劑外耳道灌洗法治療，中藥組成及制作：苦參、黃連、黃柏及土槿皮各20 g，白鮮皮、地膚子及蛇床子各15 g。中藥材研磨成粉末，5倍量75%乙醇浸泡72 h后過濾提取藥液，由我院制劑室按醇提生產(chǎn)的工藝制成醇提藥劑，置于4 ℃冰箱環(huán)境下備用，治療時(shí)取醇提制劑5 mL滴灌于患耳內(nèi)，患耳向上，防止藥液流出，浸泡灌洗5 min，患耳向下，讓藥液自行流出，1次/d。

1.4.2對照2組 取達(dá)克寧乳膏(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020001)適量，于耳內(nèi)窺鏡下將其均勻涂擦于外耳道各處，1次/d。

1.4.3觀察組 先采取中藥醇提制劑外耳道灌洗(方法同對照1組)，再采用達(dá)克寧乳膏涂擦于外耳道各處(方法同對照2組)，1次/d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[6]制定評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：耳道發(fā)癢、悶堵感、耳鳴及外耳道腫脹、流膿等癥狀徹底消失，真菌鏡檢結(jié)果陰性；有效：耳道發(fā)癢、悶堵感、耳鳴及外耳道腫脹、流膿等癥狀徹底消失，仍有輕度充血及糜爛，真菌鏡檢結(jié)果陰性；無效：臨床病癥無明顯改善，真菌鏡檢結(jié)果陽性。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2炎癥因子水平 分別于治療前及治療14 d后采集患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，試劑盒均購自武漢明德生物，酶標(biāo)儀選用奧地利 TECAN 公司Spectra型全自動(dòng)酶標(biāo)儀，檢測操作嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。

1.5.3不良反應(yīng) 記錄3組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照1組與對照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；對照1組與對照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組真菌性外耳道炎患者治療14 d后臨床療效比較 耳(%)

2.23組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，3組血清TNF-α、CRP及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后3組血清TNF-α、CRP及IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)；觀察組治療后血清TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對照1組及對照2組(P均<0.05)，對照1組與對照2組治療1，3個(gè)月后血清TNF-α、CRP及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組真菌性外耳道炎患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.33組不良反應(yīng)比較 3組患者臨床不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組真菌性外耳道炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

真菌性外耳道炎是由于曲霉菌、白色念珠菌等真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)所致的一種炎癥性病變，其病發(fā)病與不潔工具挖耳、不良衛(wèi)生習(xí)慣、外耳道皮膚損傷、抗生素濫用及患者自身免疫功能低下等均存在密切關(guān)系[7]。硝酸咪康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等涂布耳道是臨床治療該病的常規(guī)手段[8]。硝酸咪康唑可抑制大部分真菌生長，對芽生菌屬、組織漿胞菌屬、念珠菌屬、隱球菌屬、球孢子菌屬等敏感性高。其作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞色素P-450的活性，從而抑制真菌細(xì)胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細(xì)胞膜并改變其通透性，此外，還可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的合成，抑制氧化酶和過氧化酶的活性，從而引起細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)變性和細(xì)胞壞死[9]。本研究中對照2組應(yīng)用達(dá)克寧乳膏的有效率達(dá)到84.4%，同姜妍等[10]相關(guān)報(bào)道一致。提示達(dá)克寧乳膏治療真菌性外耳道炎具有良好的效果。

中醫(yī)認(rèn)為真菌性外耳道炎為內(nèi)有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)熱濕邪，內(nèi)外風(fēng)熱濕邪夾雜，結(jié)聚于耳竅，再加之耳竅局部破損、炎癥，病原菌乘虛而入導(dǎo)致發(fā)病。中醫(yī)多采用清熱利濕、疏風(fēng)止癢等湯劑內(nèi)服、水煎劑沖洗等治療，但由于口服中藥藥物難以直達(dá)病變部位或者水煎劑沖洗藥液中有效成分濃度不足等原因，其臨床治療效果緩慢或不佳[11]。相較于中藥水煎劑，中藥醇提劑可提高中藥材中生物堿、甙類、揮發(fā)油及有機(jī)酸類等有效物質(zhì)的溶出，提高藥液濃度，從而使得藥效更佳[12]。本研究中藥醇提制劑外耳道灌洗方由苦參、黃連、黃柏、土槿皮、白鮮皮、地膚子及蛇床子等多味中藥組成，具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢、活血行氣、收斂生肌的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，苦參、白鮮皮、蛇床子等提取物具有抗菌及抗炎的藥理活性，將藥液直接作用于病變部位后可持續(xù)發(fā)揮抗菌抑菌作用，加快病變組織修復(fù)[13-15]。將醇提后的藥液直接作用于外耳道病變部位，可加速藥物吸收，促進(jìn)局部血液循環(huán)及皮膚組織新陳代謝，促進(jìn)炎性滲出吸收。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合達(dá)克寧乳膏的抗菌作用，使其臨床療效更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對照1組和對照2組。提示中藥醇提制劑外耳道灌洗聯(lián)合達(dá)克寧乳膏治療真菌性外耳道炎的療效顯著。

真菌性外耳道炎本質(zhì)是一種由真菌感染引起的炎癥性疾病，機(jī)體炎癥因子在其發(fā)生及病情進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用。TNF-ɑ是由T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及活化的巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的一種促炎因子，在真菌感染、自身免疫性疾病中發(fā)揮作用[16]。CRP 是機(jī)體受到微生物感染或炎癥、創(chuàng)傷刺激時(shí)由肝臟細(xì)胞分泌的一種急性相蛋白，其濃度與炎癥程度呈正相關(guān)性，該因子是感染性疾病預(yù)后評估的重要指標(biāo)[17]。IL-6是機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)因子，參與機(jī)體免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后血清TNF-ɑ、CRP及IL-6水平均顯著降低，但觀察組治療14 d后血清TNF-ɑ、CRP及IL-6水平均低于對照1組與對照2組。結(jié)果提示，中藥醇提制劑外耳道灌洗聯(lián)合達(dá)克寧乳膏治療的抗炎效果更為顯著。此外，3組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，各組比較無明顯差異。提示中藥醇提制劑外耳道灌洗聯(lián)合達(dá)克寧乳膏治療的不良反應(yīng)少，安全性高。

綜上所述，中藥醇提制劑外耳道灌洗聯(lián)合達(dá)克寧乳膏治療可顯著改善真菌性外耳道炎患者臨床癥狀，降低機(jī)體炎癥程度，臨床療效滿意，不良反應(yīng)少，用藥安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。