李園園，黎凱強(qiáng)，張玉霞，王 珍，林春麗，李向琴

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032)

氣管插管機(jī)械輔助呼吸是臨床中搶救危重患者的重要步驟之一[1]，由于氣管插管的機(jī)械刺激常導(dǎo)致口腔黏膜出現(xiàn)經(jīng)久不愈的口腔潰瘍，而口腔中存在著大量的正常和致病菌群,致病菌通過口腔潰瘍面進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肺部疾病[2]，因此有效的口腔護(hù)理不僅可以維持口腔內(nèi)的菌群平衡，還可以預(yù)防口腔潰瘍及相關(guān)呼吸機(jī)肺部疾病的發(fā)生。徐建寧等[3]對浙江省48所醫(yī)院1 787名注冊護(hù)士對插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀和認(rèn)知情況進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對氣管插管患者口腔護(hù)理的循證知識知曉率偏低，患者在使用口腔護(hù)理液的認(rèn)知上存在普遍的缺失，大部分患者并不了解口腔護(hù)理液的作用和口內(nèi)負(fù)壓吸引器的使用方法，無法積極配合臨床護(hù)理的實(shí)施，使氣管插管患者的口腔潰瘍患病率較高，住院時(shí)間延長，同時(shí)增加了臨床護(hù)理難度。因此如何及時(shí)有效地維持口內(nèi)的清潔環(huán)境，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，已成為護(hù)理危重患者的焦點(diǎn)問題。研究表明，康復(fù)新液可以促進(jìn)血管再生及肉芽組織的生長，加速壞死組織的脫落，應(yīng)用于氣管插管患者有利于口腔潰瘍的愈合[4]，而口內(nèi)持續(xù)的低負(fù)壓應(yīng)用于氣管插管患者可有效清除口腔內(nèi)的分泌物，保持口腔清潔，減少細(xì)菌的繁殖。本研究探討了康復(fù)新液聯(lián)合口內(nèi)持續(xù)低負(fù)壓吸引預(yù)防氣管插管患者口腔潰瘍的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2019年6月—2020年6月解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例經(jīng)口氣管插管患者為研究對象，年齡18～70歲,ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級,體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2,無明顯的頭頸部運(yùn)動障礙，神志清醒。排除張口度<2.5 cm者，Mallampati達(dá)到Ⅳ級者，患有嚴(yán)重的心血管和精神疾病者，有氣管插管困難史者，經(jīng)口插管前已患有口腔潰瘍或口內(nèi)軟硬組織缺損者。將100例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。其中對照組男31例，女19例；BMI(22.1±2.5)kg/m2；年齡(42.8±8.2)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病14例，氣道阻塞12例，肺血管疾病12例，胸膜疾病12例。觀察組男29例，女21例；BMI(22.3±2.2)kg/m2；年齡(41.7±9.1)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病13例，氣道阻塞14例，肺血管疾病11例，胸膜疾病12例。2組性別、BMI、年齡、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)口內(nèi)間斷負(fù)壓吸引和生理鹽水清洗口腔。①口內(nèi)間斷負(fù)壓吸引方法：以聽診痰鳴音，患者咳嗽和血氧飽和度下降作為吸痰指征，采用口腔內(nèi)用間斷負(fù)壓吸痰管進(jìn)行常規(guī)吸痰，口腔分泌物外溢時(shí)及時(shí)擦拭。吸痰管每日更換1次，并及時(shí)更換因口腔分泌物浸濕的固定氣管插管的膠布，每2 h更換1次牙墊，將氣管套管位置從口腔一邊轉(zhuǎn)移到另一邊，防止壓迫口腔黏膜造成局部潰瘍。②清洗口腔方法：由一名管床護(hù)士用去掉針頭的注射器吸取生理鹽水20 mL，從上方口角反復(fù)緩慢沖洗牙齒、牙齦、舌面、頰部、上顎及氣管導(dǎo)管，同時(shí)另一名護(hù)士使用低負(fù)壓從口角下方插入吸唾管或吸痰管，間斷吸出口腔內(nèi)污物及沖洗液，直到吸出殘留液為止，每8 h沖洗 1次；然后一名護(hù)士清理患者牙齒的頰舌面、鄰面以及舌、腭部和頰部黏膜，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄潰瘍發(fā)生個數(shù)和口腔黏膜相關(guān)損傷情況，查看氣管套管的位置有無松脫，觀察記錄時(shí)間為6 d。

1.2.2觀察組 給予口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引聯(lián)合康復(fù)新液清洗口腔。①口內(nèi)持續(xù)低負(fù)壓吸引方法：將一次無菌吸痰管用無菌玻璃接頭與中心負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行連接，調(diào)整吸引壓力為10.64～13.3 kPa[5-6]，將吸痰管和氣管套管用膠帶固定在一起，防止滑脫，吸痰管位于口內(nèi)距離3～4 cm，以不接觸唇頰黏膜為宜，每2 h更換1次牙墊。②清洗口腔方法：由一名管床護(hù)士用去掉針頭的注射器吸取康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字Z51021834)20 mL，采用同對照組相同的護(hù)理方法清洗口腔，其余護(hù)理方法同對照組，觀察記錄時(shí)間為6 d。

1.3觀察指標(biāo) ①口腔潰瘍發(fā)生情況及潰瘍程度：插管后每日由護(hù)士每隔24 h記錄1次患者發(fā)生口腔潰瘍數(shù)及潰瘍程度，持續(xù)觀察6 d。將口腔潰瘍程度分為無潰瘍：患者口腔黏膜呈正常狀態(tài)，無刺痛感，無充血水腫；輕度潰瘍：患者口腔黏膜可見紅色斑點(diǎn)，有輕微刺痛感；中度潰瘍：患者口腔潰瘍十分明顯，有中度刺痛感；重度潰瘍：患者口腔潰瘍黏膜呈片狀分布，有明顯刺痛感[7]。②臨床療效：參考文獻(xiàn)[8]制定口腔潰瘍治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療3 d后紅腫、疼痛癥狀基本消失，潰瘍面基本愈合；有效：治療5 d后紅腫、疼痛癥狀有所減輕，潰瘍面縮??；無效：治療6 d后癥狀、潰瘍面沒有發(fā)生明顯變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③口腔潰瘍愈合時(shí)間：指發(fā)生口腔潰瘍至愈合的時(shí)間。口腔潰瘍的愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]為無紅腫、潰瘍及疼痛。④護(hù)理工作量：每24 h記錄1次護(hù)士更換套管固定膠布和擦拭/吸引口內(nèi)分泌物的次數(shù)，持續(xù)6 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩個樣本t檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者口腔潰瘍發(fā)生情況及潰瘍程度比較觀察組插管后6 d內(nèi)口腔潰瘍總發(fā)生率明顯低于對照組，且口腔潰瘍嚴(yán)重程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者治療效果比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組經(jīng)口插管口腔潰瘍患者觀察6 d后治療效果比較 例(%)

2.32組護(hù)理工作量比較 觀察組更換套管固定膠布和擦拭/吸引口內(nèi)分泌物次數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.05)，口腔潰瘍愈合時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組經(jīng)口插管口腔潰瘍患者護(hù)理工作量及潰瘍愈合時(shí)間比較

3 討 論

氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)，因氣管插管患者多處于意識不清或行動受限，無法自主維持口腔的衛(wèi)生狀況?？谇婚L期處于半開放的狀態(tài)，唾液分泌減少，氣管套管對局部黏膜的刺激更容易導(dǎo)致口腔潰瘍，同時(shí)，患者常免疫水平低下，口腔黏膜保護(hù)屏障保護(hù)作用減弱，再者患者常因?yàn)闊┰?、焦慮等不良情緒出現(xiàn)搖頭、咬插管等也容易導(dǎo)致口腔黏膜破損而發(fā)生口腔潰瘍?？谇粷兙哂袕?fù)發(fā)性、自限性、周期性，臨床上并沒有針對性的有效藥物。合適的口腔護(hù)理液不僅可以減少患者口腔菌株的定植，還可以預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。

氣管插管患者傳統(tǒng)采用間斷吸痰，每隔3 min吸痰1次，給予生理鹽水清洗口腔，并由管床護(hù)理工作人員使用口腔托盤擦洗患者的口腔牙齒和黏膜，因棉球無法伸入細(xì)小縫隙里，小縫隙里的污物無法清除，因此無法達(dá)到徹底清除口腔內(nèi)污物的目的[10-11]。且生理鹽水主要作用是清理口腔，其消毒作用較弱，其作用維持時(shí)間較短，在口腔護(hù)理的即刻口咽部細(xì)菌菌落數(shù)可明顯減少，但在2 h后口咽部的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)就開始上升，6 h后恢復(fù)到未進(jìn)行口腔護(hù)理之前的狀況[12]?？祻?fù)新液是一種含多種生物活性物質(zhì)的混合液，由蠊科昆蟲美洲大蠊的干燥蟲體提取物中分離精制而成，具有消炎散瘀、修復(fù)創(chuàng)面功效[13]。仲小莉等[14]報(bào)道康復(fù)新液口服治療消化性潰瘍可增強(qiáng)抗感染能力，調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，加速血管新生，促使創(chuàng)面愈合。目前在臨床上康復(fù)新液多用于口腔潰瘍、牙周炎的預(yù)防和治療[15]。而持續(xù)低負(fù)壓吸引可以有效清除口腔分泌物，預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少口腔黏膜損傷[5]。

本研究結(jié)果顯示治療后觀察組口腔潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組，潰瘍嚴(yán)重程度明顯輕于對照組，治療有效率明顯高于對照組，口腔潰瘍愈合時(shí)間縮短，提示康復(fù)新液聯(lián)合口內(nèi)持續(xù)低負(fù)壓吸引可以起到預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。這可能是由于持續(xù)的口腔負(fù)壓使口腔內(nèi)保持清潔，減少口腔感染的可能性，另外康復(fù)新液有加速創(chuàng)面血管再生、調(diào)控炎癥因子和免疫力作用[16]，兩者相互促進(jìn)，從而預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，降低口腔潰瘍發(fā)生的嚴(yán)重程度，縮短潰瘍愈合時(shí)間。有研究認(rèn)為，持續(xù)口內(nèi)負(fù)壓吸引可減少護(hù)士頻繁吸痰的次數(shù)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士更換套管固定膠布和擦拭/吸引口腔分泌物次數(shù)均明顯少于對照組，減少了護(hù)理工作量。但本研究屬于單中心研究，今后還需考慮多中心、大樣本量的研究，以驗(yàn)證其效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。