張蕾，翁盛萍，秦琛，趙閆，單緯佳

牙頜面畸形(Dentomaxillofacial Deformities)是一種因頜骨生長發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)結構以及上、下頜骨之間及其與顱面其他骨骼之間的位置關系失調，表現(xiàn)為顏面外形異常，咬合關系錯亂與口頜系統(tǒng)功能障礙[1]。它不但影響人的咀嚼、吞咽、語言及顳下頜關節(jié)的正常生理功能，還影響面容外貌，嚴重者甚至影響心理健康。而正頜外科(Orthognathic Surgery)要解決的不僅是牙頜面畸形患者的生理功能障礙，還要注重其心理、精神健康的疏導與維護[2]。隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高和正頜外科學科的逐步發(fā)展，越來越多的大型三甲醫(yī)院能夠開展正頜外科的診療工作[3]，國內目前已經形成了以數字化技術為治療理念的一套完整的診療流程[4]，包括術前正畸治療、制定手術計劃、數字化三維手術設計、術前準備、正頜手術、術后正畸治療、康復治療及隨訪觀察[5]。其中，數字化正頜外科流程即數字化三維手術設計是整個診療過程中的關鍵，只有準確完善個性化的數字化三維手術設計，才能使牙頜面畸形患者獲得滿意的治療效果[6]。本研究總結其中的護理配合經驗，以提升整個診療過程的工作效率，報告如下。

1 臨床資料

2015年1月至2020年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科確診為牙頜面畸形，接受數字化正頜外科治療患者7 055例，其中男2 227例(31.57%)，女4 828例(68.43%)；年齡16～57(24.27±4.95)歲。因各種原因(患者個人原因、臨床指標不合格等)未能完成整個流程的1 778例，最終完成整個流程5 277例。平均每年完成879例數字化三維設計，單位工作日的接診平均3.5例/d，基于該護理配合流程，每例患者均可在當日完成檢查項目，總時長<8 h，單項檢查完成時長<2 h。

2 數字化正頜外科術前三維設計的護理配合流程

2.1手術預約的護理配合 ①信息登記。患者經正畸及正頜手術醫(yī)生確認術前正畸結束即可進行手術預約。專科護士詳細記錄患者的個人信息，包括年齡、性別、出生日期、主要訴求、最終診斷、初診日期、正畸治療周期、正頜正畸聯(lián)合會診方案、患者聯(lián)系電話、家屬聯(lián)系電話、主刀醫(yī)生、手術方案設計醫(yī)生。②時間預約。專科護士根據當前科室內手術預約情況，結合患者自身時間安排，與患者協(xié)商確定手術時間。此外，由于正頜正畸聯(lián)合治療時間較長且流程復雜，患者術前需預留2個月時間確定數字化三維手術方案，所以?？谱o士需同時與患者預約三維方案設計的時間。預約時，專科護士要向患者解釋清楚數字化三維方案設計需按預約時間再就診2次。第1次主要是三維設計前的接診工作，第2次主要對設計的方案進行審核，2次就診時間間隔1個月，叮囑患者務必協(xié)調安排好時間，按時就診，以免影響后續(xù)進程。同時，告知患者及時將預約時間反饋給正畸醫(yī)生，因在三維設計前3周，正畸醫(yī)生需對患者的牙弓牙列進行保持，停止任何加力。

2.2手術三維方案設計的護理配合 手術三維方案設計的工作流程，是數字化正頜外科的核心部分，包括方案設計、方案審核、方案確認、制作導板及手術資料整理等，需由方案設計醫(yī)生、主刀醫(yī)生、?？谱o士及患者進行密切配合。其中，?？谱o士需完成資料收集、各時間段預約、模型制作等護理配合工作，只有專科護士銜接好每一步工作，才能順利推進手術方案的制作及手術的實施，達到預期治療效果。患者此次就診時間為正頜手術前2個月，專科護士應向患者詳細解釋本次就診的工作安排及注意事項，以積極取得患者信任，避免不必要的糾紛。向患者解釋清楚后，引導患者有序進行以下安排：①引導患者填寫預約單。當患者對?？谱o士解釋的工作安排沒有異議后，在護士引導下詳細填寫三維手術方案設計預約單上的個人信息，以便方案設計醫(yī)生留檔，填寫內容包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、家庭住址、患者主訴、郵編及電子郵箱。②影像學檢查。設計醫(yī)生為患者開具頭顱正側位X線攝片、口腔全景片、頜面部CT三維成像(備注“顱底-鎖骨上緣橫斷位平掃，層厚1.25 mm，冠狀位三維重建”)及雙側顳下頜關節(jié)MRI四項影像學檢查后護士做好引導工作。同時由護士指導患者在拍攝頜面部CT時將下頜骨及雙側顳下頜關節(jié)維持在可重復性且穩(wěn)定性良好的后退接觸位。如患者對相關檢查存在疑問，專科護士也應向患者說明每項檢查對后期三維設計的重要意義。③制作口腔模型及咬合記錄。雖然目前正頜外科已基本趨于數字化模式，但依然離不開口腔模型的制作與掃描。?？谱o士需根據患者的預初方案進行精準取模并制作所需數量的全口模型。一般設計頜骨整塊移動的患者僅需制取1副模型，若病例涉及到頜骨分塊移動，則需2副或多副，以便三維工程師掃描記錄分塊前后的情況。制作全口模型后，專科護士需引導患者咬合至后退接觸位，并利用蠟片制取咬合記錄。④拍攝患者頜面相與口內相照片。正頜手術前后患者頜面部的變化顯著，?？谱o士需使用專業(yè)相機采用專業(yè)方法對患者頜面部、口腔內兩個部位從三個角度進行全方位照片實時記錄，以向方案設計醫(yī)生提供可靠參考，也方便術后隨訪對比。⑤設計。醫(yī)生開具Rh血型及ABO血型檢查，?？谱o士做好相關宣教。由于正頜外科手術視野狹窄，且口腔頜面部神經血管豐富，術中失血量較多，需此時開具血型檢查，為病房血液預備提供充足的時間，以保證手術順利進行。以上檢查過程中，?？谱o士為患者開辟綠色通道，以確保患者當天盡可能完成所有檢查，同時通知三維方案設計醫(yī)生準備接診，安排協(xié)調方案設計醫(yī)生與患者見面并進行?？婆R床檢查。

2.3手術三維設計方案審核的護理配合 方案設計醫(yī)生根據檢查資料完成三維設計后，患者需根據預約時間再次就診，同方案醫(yī)生一起面診主刀醫(yī)生，以審核確定最終手術方案。此次就診，?？谱o士在預約時間前1周同時提醒患者、方案醫(yī)生與主刀醫(yī)生，以短信的形式發(fā)送至患者預留的手機上面，患者可憑收到的短信到窗口掛號，這樣?？谱o士就能夠合理安排當日審核患者的就診時間。

2.4資料整理的護理配合 方案確定后，由專科護士將患者的所有資料按時間和后續(xù)工作需求整理、歸檔，并保存于專用計算機及資料存放處。相關資料盡快送至顱頜面數字化工作室進行掃描匹配，并告知三維工程師患者手術時間，協(xié)調方案設計醫(yī)生與三維工程師對接，保證患者按期手術。

3 討論

隨著社會經濟持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療水平不斷提高，患者在就診過程中對護理人員的期望和對護理服務質量的需求也在逐步提高。由于數字化正頜外科診療流程的特殊性，患者需多次就診，且每次就診時間間隔較久，一方面需要患者較高的依從性，一方面也需要醫(yī)生-護士-患者三者的密切配合[7]。其中，三維手術方案設計的接診是該流程的第一步，而門診?？谱o士又是優(yōu)先于設計醫(yī)生與患者接觸的第一位角色，其重要性不言而喻。如果?？谱o士能有效溝通，合理安排，先行取得患者的信任，將會進一步提升患者的依從性，為接下來的診療工作提供可靠保障[8]。因此，在工作經驗的基礎上，總結出數字化正頜外科術前三維設計的護理配合流程，不僅能提高多學科團隊效率，也有利于促進護理學科的發(fā)展建設[9-11]。

2015～2020年在醫(yī)護人數不變的情況下三維設計完成人數逐年上升，得益于三維流程的優(yōu)化，醫(yī)護明確分工及專科護士的專業(yè)配合，極大提高了診療效率，使醫(yī)生能將精力完全投入于患者方案的設計。護理配合經過摸索與總結，已能很好地服務臨床醫(yī)生與患者，使醫(yī)患的交流與溝通更加便捷順暢，在此前提之下，三維設計的人數逐年遞增。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，①護理配合之下的單個患者的三維設計工作時長<8 h，緩解了患者的精神壓力，節(jié)約了時間成本；②經?？谱o士指導以及綠色通道的開放，患者單項檢查完成時間<2 h；③平均接診患者3.5例/d，極大提高了工作效率，使醫(yī)療資源可以惠及更多有需要的患者，并且也避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但是，每年也有一部分納入三維設計的病例未能及時完成，經總結今年來的數據，除新冠疫情的影響外，主要原因在于相關輔助科室的協(xié)調不到位(如MRI預約時間過長)；患者及其家屬對于手術的依從性不夠，正畸未按要求完成，中途放棄手術等。針對這些問題，護理配合的相關細節(jié)還有待完善，如提供人性化服務，在第一時間取得患者信任，提升患者依從性；能夠統(tǒng)籌安排醫(yī)生-護士-患者三者緊密配合，提升團隊合作效率，確保工作順利推進；做好相關科室的溝通協(xié)作，以更好地服務醫(yī)患，使配合流程更人性化、更規(guī)范、更有效。

隨著有正頜正畸聯(lián)合治療需求的患者越來越多，其在診療過程中所形成的大量病例信息也將為臨床醫(yī)學和教學研究提供第一手資料。門診?？谱o士除了為患者提供優(yōu)質的診療服務的同時，也要承擔起對患者病例信息進行分類、整理與存檔的任務。這些信息的整理存檔不僅有利于臨床統(tǒng)計研究，也是醫(yī)護績效考核的重要依據?？傊?，在新時代正頜正畸聯(lián)合治療數字化設計的背景下，護理配合的經驗以及其不斷完善的模式必將成為醫(yī)患溝通的重要橋梁。