張倬萁，呂素，潘蘭霞，雷夢(mèng)迪

欺凌作為工作場(chǎng)所主要的壓力之一[1]，是指?jìng)€(gè)體或群體對(duì)受欺凌者進(jìn)行長(zhǎng)期的、反復(fù)的消極行為，導(dǎo)致受欺凌者被冒犯和感到痛苦，并對(duì)受欺凌者在工作場(chǎng)所的工作表現(xiàn)和尊嚴(yán)產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]。工作場(chǎng)所欺凌涉及騷擾、冒犯和社會(huì)排斥[4]，是最嚴(yán)重的暴力形式之一[5]。護(hù)士是暴露于工作場(chǎng)所欺凌的高危群體，不僅威脅到護(hù)士的健康和安全[5-6]，同時(shí)也威脅到患者的安全和護(hù)理質(zhì)量保障[7]。與臨床護(hù)士相比，實(shí)習(xí)護(hù)生遭受欺凌現(xiàn)象更為普遍[8-11]。實(shí)習(xí)護(hù)生社會(huì)閱歷較淺[12]，心理防御機(jī)制尚不成熟[13]，經(jīng)歷工作場(chǎng)所欺凌后無法確立積極的自我概念，容易出現(xiàn)角色沖突[14]，甚至錯(cuò)誤認(rèn)為工作場(chǎng)所欺凌是必經(jīng)階段，最終導(dǎo)致欺凌的惡性循環(huán)。對(duì)欺凌受害者而言，欺凌導(dǎo)致自我控制資源消耗[15]，即使在事件發(fā)生多年后，受害者也還會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16]，影響他們生活的各個(gè)領(lǐng)域[17-18]。近年來，護(hù)生遭受欺凌的問題在國(guó)際上受到越來越多的關(guān)注[19-20]。本研究對(duì)有關(guān)護(hù)生工作場(chǎng)所遭受欺凌的研究進(jìn)行綜述，旨在進(jìn)一步探索科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)策略，為后續(xù)研究及干預(yù)提供參考。

1 護(hù)生遭受工作場(chǎng)所欺凌的發(fā)生率及形式

1.1護(hù)生遭受工作場(chǎng)所欺凌發(fā)生率 研究顯示，衛(wèi)生和社會(huì)工作部門報(bào)告的欺凌水平最高[21]，尤其是在護(hù)理職業(yè)群體中，土耳其的報(bào)道稱其發(fā)生率高達(dá)86%[22]。侯銘等[23]對(duì)315名護(hù)生的調(diào)查顯示，在過去6個(gè)月遭受工作場(chǎng)所欺凌的護(hù)生有107人(33.97%)，遭受嚴(yán)重欺凌者達(dá)到27人(8.57%)。Fang等[24]對(duì)200名護(hù)生的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，121名(60.5%)實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間實(shí)際遭受欺凌。

1.2護(hù)生遭受工作場(chǎng)所欺凌的形式 欺凌具有多種形式，且以便捷、低成本為特征。在臨床工作環(huán)境下，以言語(yǔ)、身體或心理攻擊為主要形式[25-26]。欺凌的實(shí)施者可能是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員(53%～91%)，包括帶教老師[27]、醫(yī)院工作人員[28]、甚至是護(hù)理管理者[5，22]，這可能是由于臨床工作環(huán)境是大多數(shù)臨床教師和護(hù)理人員與實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生互動(dòng)最多的地方。在護(hù)生的工作場(chǎng)所，患者及患者家屬也有可能是欺凌的實(shí)施者[29]。此外，同伴欺凌也是護(hù)生的欺凌來源之一，發(fā)生率為15%～87%[30-31]。

2 護(hù)生遭受工作場(chǎng)所欺凌的影響因素

2.1護(hù)生的一般人口學(xué)特征 工作場(chǎng)所欺凌的性別差異確實(shí)存在。一項(xiàng)研究比較了澳大利亞和英國(guó)護(hù)理學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間的欺凌經(jīng)歷，描述了實(shí)習(xí)護(hù)生均以女生(89.5%)為主，男生占比少(澳大利亞11.6%；英國(guó)7.8%)，平均年齡26.0歲。澳大利亞統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，女實(shí)習(xí)護(hù)生(51.4%)受欺凌情況多于男實(shí)習(xí)護(hù)生(39.6%)，而英國(guó)男實(shí)習(xí)護(hù)生受欺凌比例則上升至45.5%[25]。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)107名護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者、護(hù)士和其他醫(yī)院工作人員欺凌女實(shí)習(xí)護(hù)生的情況明顯多于男實(shí)習(xí)護(hù)生[28]。研究結(jié)果表明，女實(shí)習(xí)護(hù)生在工作場(chǎng)所更有可能被欺凌。此外，年齡及受教育水平也是護(hù)生受欺凌的影響因素。德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，隨著護(hù)生年齡的增長(zhǎng)，遭受的身體暴力減少，言語(yǔ)虐待增加[32]；學(xué)術(shù)教育和欺凌發(fā)生率之間的關(guān)系表明，低年級(jí)學(xué)生經(jīng)歷更高水平的言語(yǔ)欺凌，可能與低年級(jí)學(xué)生對(duì)欺凌知識(shí)缺乏和應(yīng)對(duì)不足有關(guān)[33-34]。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，較低的平均績(jī)點(diǎn)、較低的職業(yè)興趣和較高的年齡則是被欺凌的重要預(yù)測(cè)因素[20]。

2.2醫(yī)院環(huán)境 醫(yī)務(wù)人員是護(hù)生在臨床上的普遍應(yīng)激源[35]。Bhurtun等[36]在一項(xiàng)綜合回顧中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院等級(jí)制度的普遍影響下，臨床護(hù)士和護(hù)理管理者容易成為護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)激源。一項(xiàng)來自巴基斯坦的研究提出，從實(shí)習(xí)護(hù)生感知角度來看，一些醫(yī)務(wù)人員存在同理心喪失的情況，容易忽視對(duì)護(hù)生的情感培養(yǎng)，會(huì)對(duì)剛步入護(hù)理行業(yè)的護(hù)生在積極性和共情能力上進(jìn)行打擊，造成情感欺凌[37]?；颊呒凹覍僖彩亲o(hù)生在臨床上的應(yīng)激源。White等[38]的一項(xiàng)研究中顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生缺乏臨床情境意識(shí)，即缺乏對(duì)發(fā)生事件的感知、理解和預(yù)測(cè)能力，有時(shí)無法對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)；住院患者及其家屬由于受自身和環(huán)境因素改變的影響，其在思想上承受著巨大的壓力[39]，基于對(duì)護(hù)生的不信任和帶教老師缺少運(yùn)用有效溝通作鋪墊，在護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)或操作失誤時(shí)，患者及家屬更容易對(duì)護(hù)生表示不滿，發(fā)生粗暴無理行為。

2.3職業(yè)壓力 護(hù)生的職業(yè)壓力一方面來自于新的臨床環(huán)境[40]。實(shí)習(xí)護(hù)生步入臨床實(shí)踐后與在校所學(xué)存在差距，除了面對(duì)從理論知識(shí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的挑戰(zhàn)[17]，還不可避免地面對(duì)由實(shí)際臨床環(huán)境造成的被忽視、溝通無效、挫敗等壓力[41]，從而在心理上產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等情緒；生理上出現(xiàn)失眠、易怒、食欲下降等癥狀，如果不進(jìn)行自我調(diào)適或干預(yù)，這種矛盾和沖突會(huì)持續(xù)發(fā)酵，導(dǎo)致護(hù)生無法應(yīng)對(duì)臨床環(huán)境變化，進(jìn)一步成為被欺凌的對(duì)象[42]。護(hù)生的職業(yè)壓力另一方面來自于周圍的臨床護(hù)士[26]，這些護(hù)士可能不喜歡自己的工作或?qū)ぷ鳑]有任何興趣，或者他們只是把護(hù)生當(dāng)作免費(fèi)勞動(dòng)力，用于減輕自己的工作量。

3 護(hù)生應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所欺凌的狀況

3.1護(hù)生自身應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀 陳潔等[43]的一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，面對(duì)欺凌行為，低年資護(hù)士往往無力應(yīng)對(duì)欺凌導(dǎo)致的不公平待遇，大部分會(huì)選擇隱忍或回避，少數(shù)會(huì)采取直接面對(duì)的方式。這與Ching等[44]探討臨床實(shí)習(xí)護(hù)生欺凌應(yīng)對(duì)機(jī)制的研究結(jié)果一致。護(hù)生面對(duì)工作場(chǎng)所欺凌的壓力時(shí)，使用有效的應(yīng)對(duì)策略將有助于積極的護(hù)理實(shí)踐。護(hù)生可通過一系列策略，提高應(yīng)對(duì)欺凌的水平?！爱?dāng)你不知道某事怎么做時(shí)，你就提出疑問”，護(hù)生通過與臨床老師進(jìn)行匯報(bào)，向家人和朋友尋求幫助和經(jīng)驗(yàn)等[45]，獲取情感支持，有效應(yīng)對(duì)欺凌的發(fā)生。Lopez等[30]的一項(xiàng)質(zhì)性研究中，護(hù)生通過尋求社會(huì)支持，獲取積極的建議，對(duì)面臨的問題進(jìn)行積極的思想重構(gòu)，從而使其能夠正確應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所欺凌。此外，通過適應(yīng)病房文化來提升應(yīng)對(duì)策略，在護(hù)生應(yīng)對(duì)欺凌方面也有較好的成效，如保持自信樂觀的行為態(tài)度，開發(fā)特定的應(yīng)對(duì)方法等[46]。彭夢(mèng)云等[47]從護(hù)生的正念水平、自我效能入手，認(rèn)為護(hù)理教育者應(yīng)從心理學(xué)出發(fā)，幫助護(hù)生制訂個(gè)性化正念訓(xùn)練方案，提高護(hù)生欺凌應(yīng)對(duì)水平。護(hù)生通過積極尋找社會(huì)幫助和支持，與其他成員合作采取應(yīng)對(duì)策略，有利于其發(fā)揮自身能動(dòng)性，變被動(dòng)為主動(dòng)，從而有效應(yīng)對(duì)欺凌。

3.2護(hù)生在校教育 對(duì)于護(hù)理高等院校而言，除了培養(yǎng)護(hù)生的專業(yè)技能外，培養(yǎng)其社會(huì)能力和情緒應(yīng)對(duì)能力也是同樣重要[21，48]。將欺凌行為教育融入護(hù)理課程中，讓護(hù)生提前學(xué)習(xí)欺凌的特征和后果，為科學(xué)有效地解決護(hù)生工作場(chǎng)所被欺凌的問題提供了理論依據(jù)。Ulrich等[49]在情感認(rèn)知領(lǐng)域的學(xué)習(xí)過程中，將情感模擬融入角色扮演，以護(hù)理實(shí)踐中的欺凌行為為背景，讓護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)之前認(rèn)識(shí)到工作場(chǎng)所欺凌這一現(xiàn)象。扮演欺凌者的護(hù)生主要實(shí)施欺凌行為，如做攻擊性身體姿勢(shì)；積極主動(dòng)的應(yīng)對(duì)行為包括勸解、給出建議、鼓勵(lì)說出雙方感受等。通過角色扮演，護(hù)生在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中體驗(yàn)欺凌帶來的壓力，從而培養(yǎng)在臨床護(hù)理實(shí)踐中積極面對(duì)這些壓力的能力。Gillespie等[50]將欺凌相關(guān)信息和知識(shí)整合到護(hù)理課程中，同時(shí)利用各種媒體平臺(tái)傳播教育材料，開發(fā)基于課堂的角色扮演模擬演練，研究具有保護(hù)護(hù)生的積極應(yīng)對(duì)策略，對(duì)應(yīng)對(duì)欺凌有積極作用。此外，護(hù)理教育者要注重人文素質(zhì)與專業(yè)知識(shí)的結(jié)合，教師基于賦權(quán)理論，可以使用積極的策略讓護(hù)生對(duì)欺凌問題進(jìn)行探討，對(duì)護(hù)生開展欺凌相關(guān)的教育及培訓(xùn)，滿足其人性化發(fā)展需求，進(jìn)一步提升護(hù)生實(shí)習(xí)期間遭遇欺凌的應(yīng)對(duì)水平。同時(shí)，針對(duì)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)，應(yīng)注重加強(qiáng)學(xué)校和醫(yī)院的共同合作，護(hù)理教育者應(yīng)考慮護(hù)生如何實(shí)現(xiàn)臨床教育環(huán)境中的社會(huì)化，通過模擬練習(xí)等方式進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)培訓(xùn)，以提升護(hù)生對(duì)欺凌事件的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)能力。

3.3臨床環(huán)境 臨床教育也是護(hù)生培養(yǎng)的關(guān)鍵部分[12]，需要提高臨床帶教老師的責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì)。臨床護(hù)士作為實(shí)習(xí)護(hù)生的榜樣和模范，通過執(zhí)業(yè)護(hù)士積極的正面角色塑造，有利于促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理能力的發(fā)展。護(hù)生在臨床工作場(chǎng)所遭受的欺凌可能來自患者及其家屬，以及其他醫(yī)務(wù)工作者，要求帶教老師提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、識(shí)別危險(xiǎn)因素，以便在發(fā)生欺凌時(shí)能夠?yàn)樽o(hù)生提供有效的幫助。O′Flynn-Magee等[19]探討了基于證據(jù)的指導(dǎo)方針，確保針對(duì)欺凌問題有清晰和透明的上報(bào)程序。護(hù)士針對(duì)欺凌事件進(jìn)行小組討論，對(duì)事件進(jìn)行回顧反思、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，最終可為改善工作場(chǎng)所欺凌氛圍起到積極的作用[51]。護(hù)生實(shí)習(xí)期間，高等教育機(jī)構(gòu)和實(shí)習(xí)醫(yī)院需要為護(hù)生提供臨床過渡的必須條件，教師除了為護(hù)生進(jìn)行學(xué)習(xí)指導(dǎo)外，還要定期詢問護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)情況、遇到的問題等，給遭受欺凌的護(hù)生提供解決方案，給予臨床支持，或采取反對(duì)欺凌的措施。周卿照等[52]研究顯示，通過與其他跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)商合作，借鑒已有的經(jīng)驗(yàn)、理念，如分析臨床實(shí)踐案例，能夠有效解決由于護(hù)理專業(yè)教育與臨床實(shí)習(xí)脫節(jié)而導(dǎo)致的欺凌問題，為護(hù)生投入臨床工作做好積極準(zhǔn)備。目前，在一些醫(yī)院和大學(xué)制定了護(hù)理教育的過渡方案[53]，涉及與臨床技能、患者安全、循證實(shí)踐和領(lǐng)導(dǎo)力相關(guān)的強(qiáng)化課程和實(shí)踐，以幫助護(hù)生從學(xué)校教育到臨床實(shí)踐的角色地位轉(zhuǎn)變，這些方案有助于預(yù)防護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期間的欺凌。劉瑩等[54]調(diào)查分析指出，護(hù)生參與更多的臨床實(shí)習(xí)見習(xí)能夠提高護(hù)生應(yīng)對(duì)欺凌事件的水平。臨床學(xué)習(xí)不僅使護(hù)生將理論運(yùn)用于實(shí)踐，同時(shí)培養(yǎng)其應(yīng)對(duì)臨床問題的能力，使其免受負(fù)性事件的影響，從而更好地適應(yīng)外界環(huán)境改變。

4 小結(jié)

目前，國(guó)外應(yīng)對(duì)護(hù)生工作場(chǎng)所遭受欺凌的研究證實(shí)了為護(hù)生提供欺凌干預(yù)和社會(huì)支持的必要性，然而，國(guó)內(nèi)研究仍以現(xiàn)狀調(diào)查為主，未來的研究需要更進(jìn)一步探討護(hù)生欺凌的應(yīng)對(duì)措施，尤其需要探討建立適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的學(xué)校教育與臨床管理體系，加強(qiáng)護(hù)生在校期間的欺凌教育，加強(qiáng)學(xué)校與醫(yī)院合作培養(yǎng)體系的建立。臨床實(shí)習(xí)過程中，應(yīng)為護(hù)生建立完善的臨床帶教配置體系、完善的護(hù)生管理保障體系，這對(duì)預(yù)防和應(yīng)對(duì)護(hù)生被欺凌有重大意義。護(hù)理教育者及管理者也需要重視護(hù)生的心理健康，盡力營(yíng)造良好的臨床實(shí)踐環(huán)境，減少工作場(chǎng)所欺凌的發(fā)生。